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兒童哮喘指南,兒童哮喘的定義,發(fā)生于0-15歲 反復發(fā)作的呼吸困難伴陣發(fā)性哨笛聲/喘息（whistling/wheezing） 呼吸困難可以自行緩解，或藥物治療可緩解或治愈，罕有致死病例,兒童哮喘的2個特點,慢性氣道炎癥 由于氣道粘膜損傷，EOS、肥大細胞及淋巴細胞活化，導致氣道慢性炎癥；氣道上皮細胞的損害引起氣道高反應 氣道重塑 影響哮喘的進程，尚不清楚發(fā)生原因、起始時間及 對抗炎藥物治療的反應等,哮喘的診斷,哮喘發(fā)作典型癥狀： 呼吸困難伴陣發(fā)性哨笛聲/喘息 呼吸困難： 呼氣性呼吸困難：主要發(fā)生于哮喘急性發(fā)作時 吸氣性呼吸困難：病情進展后，同時存在 如癥狀反復，可診斷為癥狀性哮喘 結(jié)合哮喘診斷的參考項目，可提高診斷的準確性,哮喘診斷的參考項目,肺功能：肺量圖、流速容量曲線、峰流速、 β2激動劑應用后的反應及可逆性 AHR試驗：組胺、乙酰膽堿閾值；運動負荷試驗 提示氣道炎癥的指標：鼻涕及痰液中EOS、肥大細胞（嗜堿性粒細胞）；FeNO IgE:總血漿IgE、sIgE，速發(fā)型皮膚反應、抗原吸入試驗 家族及個人的變應性疾病史,兒童哮喘的鑒別診斷,哮喘類型,特應性哮喘 多數(shù)兒童為特應性哮喘，許多對塵螨sIgE高滴度 非特應性哮喘,哮喘表型,Martinez分類 早期一過性喘息、非特應性喘息、IgE相關(guān)喘息 Brand分類 多扳機喘息、間歇性（病毒誘發(fā)）喘息,Stein RT, Thorax, 1997;52:946-952 Brand PL, Eur Respir J , 2008;32:1096-1110,日本兒童哮喘患病率,日本兒童哮喘患病率3.2-6.5%，在全球不同國家中排中等 近年發(fā)病逐漸減少，并有以下特點 -少年更常見，尤其是男性，男嬰更著 -地區(qū)間差異≥2倍 -有變應性疾病家族史的兒童有高發(fā)病率 -BMI＞90百分位者，提示從嬰兒-青春期均有高的發(fā)病率,日本兒童哮喘歷年死亡數(shù) （1980-2009）,1、 ＜4歲小兒死亡率高于年長兒 2、窒息是主要死因 3、多數(shù)死亡源于重癥哮喘；部分中-輕度也可死亡 4、哮喘死亡常見原因 突然/意想不到的哮喘發(fā)作；延誤了的合理診療 5、哮喘死亡的其他原因 對哮喘發(fā)作嚴重度的誤判；β2激動劑（PMDI劑型)的濫用,并發(fā)癥及預后,并發(fā)癥 過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎和異位性皮炎是主要并發(fā)癥，發(fā)生率≥30% 預后 -緩解：無治療時無癥狀，不同于治愈 -臨床治愈：緩解時間≥5年 -功能性治愈：臨床治愈+肺功能及AHR恢復至正常水平 -60%的6歲以前喘的孩子6歲時不再喘了 -52-72%的6歲時開始喘的孩子到22歲還會喘,,嬰兒哮喘重度加重的癥狀,哮喘急性加重分度,主要觀察指標與呼吸及呼吸對 氣體交換、神經(jīng)的影響,嬰兒的SpO2變異度較大，不及學齡兒童的穩(wěn)定，在判定嚴重度時應注意,,中度發(fā)作,,吸氧（如SpO2<95％） 吸入β2受體激動劑（沙丁胺醇或丙卡特羅） 嬰幼兒0.1-0.3ml 學齡兒童0.3-0.5ml + 2ml生理鹽水或色甘酸鈉 1A（間隔20-30分鐘，最多3次）,,改善不顯著,激素靜推和/或 氨茶堿靜推. 每1-2小時β2吸入,,反應良好,反應良好,喘鳴和呼吸急促癥狀消失 查體正常 SpO2≥97％，PFE≥80％預測值,,,指導病人家庭治療，允許病人出院,重度發(fā)作,呼吸衰竭,,住院,,意識清晰,,無效或 療效差， 病情加 重,,改善不 顯著， 病情加 重,吸氧狀態(tài)下保持SpO2≥95％，查動脈血氣 首先，每20-30分鐘吸入β2激動劑，共3次。之后 每2小時1次 首先2-5ml異丙腎上腺素加入500ml生理鹽水中持續(xù) 吸入，然后加量，必要時10ml異丙腎上腺素加入 500ml生理鹽水（常給氧） 激素給藥（口服或靜脈） 考慮靜推氨茶堿 如果可能，物理療法 檢測生命體征，SpO2，ABG，和茶堿濃度 檢查肺部并發(fā)癥并提供恰當治療,,,反應良好,反應良好,無效或療效差， 病情加重,喘鳴和呼吸急促癥狀消失 查體正常 SpO2≥97％，PFE≥80％預測值,,ICU呼吸機供氧 呼吸機β2吸入 靜脈給予激素 靜脈給予氨茶堿 糾正酸中毒 如可能，物理療法,,允許病人出院，并隨訪。 指導病人家庭治療，定期隨診以及長期管理,,意識障礙,,門診病人哮喘急性發(fā)作的治療,兒童哮喘急性發(fā)作時，GCS全身給藥方案,即使患兒為中度發(fā)作，凡下列之一者即應盡早靜脈激素 -長期治療中處于Step 3及以上 -過去1年中有因哮喘急發(fā)住院者 -有因哮喘急發(fā)致意識降低而氣插治療者,中度急性發(fā)作不推薦使用氨茶堿者（2-15歲）,1、患兒有驚厥史或有CNS疾病并發(fā)癥 2、對治療期間不能立即監(jiān)測血氨茶堿水平的下列病人應謹慎 - 既往有氨茶堿/茶堿副反應的病人 -定期應用緩釋茶堿，血茶堿水平＞15μ g/mL -難以判定靜脈應用氨茶堿是否安全，或不清楚是否在用 茶堿者,＜2歲患兒氨茶堿使用的注意點,1、在β2激動劑或GCS對重癥發(fā)作或呼吸衰竭無效時，方可由專家處方氨茶堿 2、有驚厥性疾?。ㄈ鏔C、Epi）者，不應使用氨茶堿 3、若有發(fā)熱，謹慎使用 4、劑量設定在血藥濃度10μ g/mL；必要時監(jiān)測血藥濃度；必要時調(diào)整劑量，使上限15μ g/mL。 5、發(fā)熱、病毒感染、食物、伴隨藥物等使氨茶堿清除減少，部分病例血藥濃度升高,兒童哮喘急性發(fā)作的住院指征,1、重癥發(fā)作及呼吸衰竭 2、中度發(fā)作者 -既往有重癥發(fā)作史 -積極治療2h無改善 -中度發(fā)作持續(xù)1整天伴睡眠障礙（＜2歲者須住院） 3、并發(fā)癥者 肺炎、肺不張、縱膈氣腫、皮下氣腫、氣胸…,哮喘重癥發(fā)作時的病房處理,哮喘時呼吸衰竭的病房處理,兒童哮喘分度,已接受抗哮喘藥物患者哮喘嚴重度的判定,兒童支氣管哮喘治療目標,哮喘控制水平,對非專業(yè)醫(yī)師而言，達到哮喘控制目標的重要因素,抗炎藥物的合理應用 清除環(huán)境危險因素 教育和啟發(fā)病人及看護者在日常生活中有充分的哮喘管理,評價哮喘控制水平的工具,（1）哮喘日記 記錄每日呼吸癥狀、睡眠、進食及運動情況；重要的 還要記錄藥物使用和PEF （2）兒童哮喘控制試驗（C-ACT） 適用年齡4-11歲。共7個問題，患兒回答前4個、父母 回答剩余的3個。判定：27分-完全控制、≥20分-良好 控制、＜20分-控制不良?！?2歲，用ACT（成人） （3）日本兒童哮喘控制程序（JPAC）,避免急性發(fā)作因素,改善環(huán)境條件諸要點,藥物長程治療,＜2歲兒童哮喘的長程管理,LTRA：白三烯受體拮抗劑；ICS ： 吸入糖皮質(zhì)激素；DSCG：色甘酸鈉；LABA：長效β2受體激動劑 取得良好控制水平后可停用LABA，LABA口服治療為每日2次 茶堿禁用于6個月以下兒童，也不推薦應用于既往有抽搐史的患兒 對于發(fā)熱患者茶堿需謹慎應用 強烈建議未控制的Step3或Step4管理階段哮喘患者求助于兒童重癥哮喘?？漆t(yī)生Step3Step3 Step3 Step3,2-5歲兒童哮喘的長程管理,LTRA：白三烯受體拮抗劑；ICS ： 吸入糖皮質(zhì)激素；DSCG：色甘酸鈉；LABA：長效β2受體激動劑；SFC：沙美特羅替卡松 取得良好控制水平后可停用LABA；SFC使用后，口服或經(jīng)皮LABA需停用 增加SFC和ICS的劑量是可取的，但激素總量需控制在基礎(chǔ)治療范圍內(nèi)；SFC應用于5歲及以上兒童 建議Step3管理階段未控制哮喘患者求助于兒童重癥哮喘?？漆t(yī)生 增加ICS/SFC至更高劑量，口服激素或長期住院治療，可作為Step4的輔助治療；患兒需在兒童重癥哮喘專科醫(yī)生管理下,6-15歲兒童哮喘的長程管理,LTRA：白三烯受體拮抗劑；ICS ： 吸入糖皮質(zhì)激素；DSCG：色甘酸鈉；LABA：長效β2受體激動劑；SFC：沙美特羅替卡松 取得良好控制水平后可停用LABA；SFC使用后，口服或經(jīng)皮LABA需停用 增加SFC和ICS的劑量是可取的，但激素總量需控制在基礎(chǔ)治療范圍內(nèi) 建議Step3管理階段未控制哮喘患者求助于兒童重癥哮喘?？漆t(yī)生 增加ICS/SFC至更高劑量，口服激素或長期住院治療，可作為Step4的輔助治療；患兒需在兒童重癥哮喘?？漆t(yī)生管理下,兒童哮喘維持治療時ICSs量,兒童哮喘長程管理策略,哮喘良好控制的條件,青春期哮喘問題,,謝 謝！,