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1、心房顫抖 一、背景危害性常伴隨的臨床病癥：心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等。使生活質(zhì)量下降。導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病，長(zhǎng)期房顫伴快速心室反響。增加血栓栓塞的發(fā)生率，假設(shè)產(chǎn)生心房附壁血栓，可引起缺血性腦卒中，是腦卒中的主要原因，從而增加病死率，尤其是老年人。一些針對(duì)房顫的抗心律失常藥產(chǎn)生副作用，對(duì)患者造成危害。成倍增加死亡率。 發(fā) 病 率國(guó)外資料人群發(fā)病率：0.4%發(fā)病率隨年齡增大而增加 40歲：0.1%，80歲：2%“孤立性房顫發(fā)生率：1230%心衰和瓣膜病者發(fā)病率高 發(fā) 病 率國(guó)內(nèi)資料房顫患者約占急診心律失常的42%風(fēng)濕性心臟病仍是主要病因30%，但較10年前有明顯下降“孤立性房顫為其次病因

2、？%除20歲以下年齡組外，在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失常 房 顫 的 分 類(lèi)持 續(xù) 時(shí) 間 ：1. 陣 發(fā) 性 paroxysmal 48h3. 永 久 性 permanent 6個(gè) 月 發(fā) 生 原 因 ： 器 質(zhì) 性 心 臟 病 、 心 臟 以 外 的 疾 病 、 特 發(fā)性 孤 立 性 心 室 率 快 慢 ： 快 速 性 房 顫 心 室 率 110次 /分 二. 病因心血管系統(tǒng)病變 (風(fēng)濕性) 心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病 (心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡 “孤立性房顫 青年患者 病因心房肌壁薄不同部位相差較大，房?jī)?nèi)壓力低，壓力

3、增高時(shí)容易擴(kuò)張心房肌血供差心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化心房肌有效不應(yīng)期 (ERP) 較心室短，且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定 病因心房肌植物神經(jīng)豐富，對(duì)心房肌電生理影響大交感興奮 - 心房自律性增高，觸發(fā)活動(dòng)易出現(xiàn)迷走興奮 - 迷走性房顫、吞咽性房顫、 臥位性房顫心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯，尤其右房下部 三、發(fā)病機(jī)制誘因房顫的誘發(fā)因素： 快速發(fā)放沖動(dòng)的心房病灶 房撲或房速的蛻變 快速?zèng)_動(dòng) 三、發(fā)病機(jī)制發(fā)放沖動(dòng)的心房局部病灶： 肺靜脈內(nèi)90%以上其他部位上腔靜脈，界嵴，冠狀靜脈竇，右心房后游離壁， Marshall韌帶靜脈。 Marshall韌帶 三、發(fā)病機(jī)制發(fā)生房顫的條件： 心房如同藍(lán)子擴(kuò)

4、大，能同時(shí)容納個(gè)以上的折返環(huán)。 折返環(huán)如同蘋(píng)果小，正常的心房能容納個(gè)以上的小折返環(huán)。 三、發(fā)病機(jī)制折返環(huán)的大小折返環(huán)波長(zhǎng)的大小：波長(zhǎng)=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度。長(zhǎng)期房顫心房電重構(gòu)不應(yīng)期縮短。 折返環(huán)蘋(píng)果變小， 心房藍(lán)子能容納多個(gè)微折返環(huán)。 三、發(fā)病機(jī)制多子波學(xué)說(shuō)心房基質(zhì)的不均一性，引起多子曲折返沖動(dòng)，要求：心房?jī)?nèi)同時(shí)存在3個(gè)以上的微折返環(huán)。 三、發(fā)病機(jī)制心房的大小心房越大，易發(fā)生房顫。哺類(lèi)動(dòng)物中：體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。 三、發(fā)病機(jī)制房顫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)： 失去房室順序 不規(guī)那么的心室率：CO下降9% 不適當(dāng)?shù)目焖傩氖衣剩盒膭?dòng)過(guò)速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥： 48小時(shí)即可形成 危險(xiǎn)因素：高血壓

5、，血栓栓塞史，老年75歲，心衰，瓣膜病，左房擴(kuò)大食道超聲有左房血栓 四. 臨床表現(xiàn)心絞痛與心力衰竭栓塞 查體1第一心音強(qiáng)弱不等； 2心律極不規(guī)那么； 3脈搏短泏； 預(yù) 后風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無(wú)房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的5倍非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無(wú)房顫者的27倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加 5059歲：1.5%， 80歲：23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與根底心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān) 心 房 纖 顫 心 電 圖 atrial fibrillation 特 征 ： 1. P波 消 失 ,代 之 以 大 小 不 一 ,形 態(tài) 不 同 ,間 隔 不 等 的 f波 ,頻

6、率 為350 600次 /分2. R-R間 期 絕 對(duì) 不 等 心 房 纖 顫 atrial fibrillation心 房 纖 顫 伴 室 內(nèi) 傳 導(dǎo) 差 異特 征 ： 波 消 失 ,代 之 以 大 小 不 一 、形 態(tài) 不 同 、 間 隔 不 等 的 F波 ， 頻 率 為 350 600次 /分間 期 絕 對(duì) 不 等 ， 心 室 率 快3.局 部 短 R-R QRS有 變 形 ，無(wú) 類(lèi) 代 償 期 預(yù) 激 合 并 房 顫 切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等 伴隨情況房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)無(wú)心臟病的房顫：“孤立性房顫到老年可以合并心

7、臟病。合并心臟病的房顫：除各種器質(zhì)性心臟病外，可合并與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn)神經(jīng)原性房顫： 迷走介入性：男性為女性4倍，4050歲發(fā)病，經(jīng)常是“孤立性房顫，不太可能進(jìn)展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動(dòng)過(guò)緩 交感介入性：50歲左右發(fā)病，多無(wú)器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運(yùn)動(dòng)或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心率發(fā)作，無(wú)性別差異，-阻滯劑有效 臨床評(píng)價(jià)根本評(píng)價(jià)病史和體檢 房顫的病癥 房顫的臨床類(lèi)型首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久 首次有病癥的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間 發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素，終止方式 藥物療效 有無(wú)根底心臟病和可

8、逆因素 臨床評(píng)價(jià)根本評(píng)價(jià)心電圖： 心律證實(shí)房顫 有無(wú)左室肥厚，既往心梗 有無(wú)預(yù)激，束支阻滯 測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用 有無(wú)其他心律失常胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常 臨床評(píng)價(jià)根本評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖： 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查 臨床評(píng)價(jià)附 加 評(píng) 價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 心室率是否滿(mǎn)意控制 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 選擇c類(lèi)藥物時(shí)除外心肌缺血 Holter： 診斷未明確的心律失常 評(píng)價(jià)心室率控制情況食管超聲： 檢測(cè)有無(wú)左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查： 了解寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制 了解起始心律失常 是否可進(jìn)行消融治療 五 治療策略當(dāng)

9、前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)。三個(gè)主要策略： 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預(yù)防血栓栓塞 五-1、恢復(fù)竇性心律是理想的治療終點(diǎn)之一。選擇的對(duì)象： 持續(xù)性非自行終止陣發(fā)性房顫。 經(jīng)選擇的慢性房顫。 五1、恢復(fù)竇性心律藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物：奎尼丁、普魯卡因酰胺、c類(lèi)、胺碘酮、索他洛爾總有效率：60%左右。影響藥物療效的因素： 房顫持續(xù)的時(shí)間， 心房的大小， 心房?jī)?nèi)血栓的形成， 其他。 五-1 、恢復(fù)竇性心律藥物治療其他藥物：洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑，能減慢房顫的心室反響，但極少能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。 五-1 、恢復(fù)竇性心律藥物治療 WPW伴房顫的治療： 血

10、流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)。 五-1 、恢復(fù)竇性心律藥物治療長(zhǎng)期藥物治療的原那么： 開(kāi)始：小或中劑量。 根據(jù)效果和有無(wú)副作用， 滴定法逐漸增大劑量。 嚴(yán)密觀察毒、副作用。 五-1 、恢復(fù)竇性心律藥物治療藥物治療的危害性：致心律失常作用最大的危險(xiǎn)性。發(fā)生的時(shí)期：增加藥物劑量藥物治療的滴定期。高?；颊撸浩髻|(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰。建議：住院接受藥物治療。 五-1 、恢復(fù)竇性心律藥物治療藥物治療的優(yōu)點(diǎn)： 簡(jiǎn)便易行， 一次性費(fèi)用少， 患者易接受。應(yīng)作為當(dāng)前較實(shí)際的一線(xiàn)轉(zhuǎn)復(fù)治療手段。 五-1 、恢復(fù)竇性心律體外電轉(zhuǎn)復(fù)一項(xiàng)平安和有效的傳統(tǒng)治療方法

11、。成功率：65%90%。適用于： 持續(xù)性房顫伴血流動(dòng)力 惡化者一線(xiàn)治療。 藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者。150J體外電復(fù)律 五-1 、恢復(fù)竇性心律體外電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證： 洋地黃中毒， 低鉀血癥， 急性感染或炎癥疾病， 心力衰竭，因需要全身麻醉，應(yīng)除外全麻的禁忌癥。 五-1 、恢復(fù)竇性心律體外電轉(zhuǎn)復(fù)本卷須知： 恰當(dāng)?shù)目鼓委煛?與R波同步放電。并發(fā)癥很少發(fā)生： 全身性血栓栓塞， PVC， 非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常， 竇性心動(dòng)過(guò)緩， 低血壓， 肺水腫， 一過(guò)性ST段抬高。 五-1 、恢復(fù)竇性心律心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù) 1992年，心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)用于臨床。特點(diǎn)： 不需全身麻醉， 低電能20J， 雙相脈沖波， 心內(nèi)兩根外表面

12、積較大的電極。 五-1 、恢復(fù)竇性心律心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)臨床應(yīng)用： 各種房顫，包括 體外電轉(zhuǎn)復(fù)失敗的房顫， EPS和RFCA術(shù)中發(fā)生的房顫。成功率：70%89%。 植入型心房除顫器的術(shù)前試驗(yàn)。16J心內(nèi)電復(fù)律 五-1 、恢復(fù)竇性心律植入型心房除顫器 IAD是近年來(lái)用于臨床的新技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)： 盡早轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律， 防止長(zhǎng)時(shí)間房顫所致的電重構(gòu)， 雙相脈沖和低能量 6J，痛苦小。電極導(dǎo)線(xiàn)：右心房電極導(dǎo)線(xiàn)負(fù)極，冠狀靜脈竇電極導(dǎo)線(xiàn)正極，心室電極導(dǎo)線(xiàn)與R波同步和轉(zhuǎn)復(fù)后的心 室起搏。 五-1 、恢復(fù)竇性心律植入型心房除顫器臨床應(yīng)用結(jié)果：轉(zhuǎn)復(fù)成功率：80%。極少誘發(fā)室性心律失常。很少有其它并發(fā)癥。Holter記錄

13、IAD放電轉(zhuǎn)復(fù)房顫過(guò)程 五-1 、恢復(fù)竇性心律植入型心房除顫器 IAD的應(yīng)用受限： 與室顫不同，房顫不直接導(dǎo)致死亡， 價(jià)格相對(duì)昂貴，不便推廣。僅用于少數(shù)經(jīng)選擇的患者。 五-2、控制心室率藥物治療治療中的一個(gè)重要方面。即刻控制心室率的最有效方法靜脈用藥： 不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者， 受體阻滯劑最有效。 經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應(yīng)靜脈注射普魯卡因酰胺。 五、控制心室率-2藥物治療長(zhǎng)期口服用藥： 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑。 療效好于地高辛。 對(duì)充血性心衰者，首選地高辛。 局部患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用。 五、控制心室率2

14、消融阻斷或改進(jìn)房室交界區(qū)對(duì)象：房顫伴快速心室率，臨床病癥嚴(yán)重。 藥物治療無(wú)效。方法：消融阻斷或改進(jìn)房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。 五、控制心室率-2消融或改進(jìn)房室交界區(qū)國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫，取得較滿(mǎn)意的效果。 開(kāi)始放電心室起搏 五-3、抗凝治療預(yù)防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中，歐美學(xué)者已形成共識(shí)。高危患者如老齡、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA華法林抗凝治療，控制INR：。不能接受抗凝治療者：服用阿斯匹林，但效果較差。 五-3 、抗凝治療復(fù)律患者的抗凝治療： 房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h者： 復(fù)律前3周抗凝治療，復(fù)律后抗凝治療4周?；蛘撸簭?fù)律前靜脈用肝素，經(jīng)食和超聲

15、未發(fā)現(xiàn)心房血栓者進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后抗凝治療4周。 房顫持續(xù)時(shí)間48h者： 轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)性？ 是否需要抗凝治療？ 有關(guān)的資料較少。 五-3 、抗凝治療我國(guó)的現(xiàn)狀和需要做的工作： 房顫患者血栓栓塞和腦卒中的發(fā)生率？ 是否明顯低于歐美國(guó)家？ 是否必須進(jìn)行抗凝治療？ 最適當(dāng)?shù)目鼓齽┝亢虸NR？ 六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)從兩個(gè)方面著手治療： 縮小已擴(kuò)大的心房藍(lán)子 防止電重構(gòu)和折返環(huán)蘋(píng)果變小。非藥物治療方法有： 外科手術(shù) 心房起搏 心內(nèi)膜導(dǎo)管消融 六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)縮小藍(lán)子目的：改變心房基質(zhì)，分割心房為假設(shè)干個(gè)電隔離的局部，不能容納3個(gè)以上的折返環(huán)。方法有：外科迷宮手術(shù)，左心房隔離術(shù)，線(xiàn)性射頻消融心

16、房術(shù)。 六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)防止蘋(píng)果變小消除誘發(fā)因素，使陣發(fā)性房顫不再發(fā)生，防止心房的電重構(gòu)和折返環(huán)變小，阻斷陣發(fā)性房顫開(kāi)展為慢性房顫的過(guò)程。方法有：點(diǎn)狀射頻消融局灶性房顫，動(dòng)態(tài)心房超速抑制起搏DAO方式。 治療對(duì)象：陣發(fā)性房顫患者伴有房間阻滯心電圖表現(xiàn)，心內(nèi)直視手術(shù)后患者， CABG術(shù)后患者。結(jié)果說(shuō)明：心房起搏尤其雙心房起搏，顯著減少房顫的發(fā)生率。六-4、心房起搏預(yù)防房顫 六-5 、點(diǎn)狀消融局灶性房顫 “PV源性房早可誘發(fā)房顫。消融引起房早的局部病灶，就可能消除陣發(fā)性房顫，或到達(dá)根治房顫的目的。國(guó)內(nèi)數(shù)家醫(yī)院也開(kāi)展這方面的工作。馬長(zhǎng)生2000年報(bào)道67例，商麗華2000年報(bào)道26例，其他3家

17、醫(yī)院。消融靶點(diǎn) 六-6、消融肺靜脈與左心房連接處：電隔離肺靜脈 10極Laso導(dǎo)管標(biāo)測(cè)肺靜脈與左心房交界部。點(diǎn)狀消融肺靜脈與左心房電沖動(dòng)連接點(diǎn)。 1ST消融點(diǎn)2nd消融點(diǎn)電隔離LSPV 六-6 、電隔離肺靜脈消融左上肺靜脈 spike消融前消融后，肺靜脈電位Spike消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3Laso2 六-6 、電隔離肺靜脈-消融右上肺靜脈 spike消融前消融后，肺靜脈電位Spike消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3Laso2 21世 紀(jì) 心 臟 病 學(xué) 的 兩 大 挑 戰(zhàn) ：心 力 衰 竭 和 心 房 顫 抖