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1、 支氣管鏡診療常規(guī) 目 錄 診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（ 2008年版） 2 肺泡蛋白沉積癥全肺灌洗診療常規(guī) 6 經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)操作規(guī)范 9 氣管支氣管腔內(nèi)腫瘤經(jīng)支氣管鏡介入治療常規(guī) 11 支氣管肺泡灌洗細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)規(guī)范 13 支氣管肺泡灌洗診療常規(guī) 15 支氣管鏡活檢診療常規(guī) 17 支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)操作規(guī)范 21 支氣管內(nèi)支架治療診療常規(guī) 23 診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（ 2008 年版）

2、 可彎曲支氣管鏡 (包括纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡；以下簡稱支氣管鏡 )檢查是呼吸系 統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段， 并已在臨床廣泛應(yīng)用。 《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指 南 (2008 年版 )》(以下簡稱指南 )在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 2000 年公布的《纖維支氣管鏡 ( 可 彎曲支氣管鏡 )臨床應(yīng)用指南 (草案 ) 》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂及增補(bǔ)。 本指南在增加了支氣管鏡 清洗和消毒及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等內(nèi)容的基礎(chǔ)上， 綜合國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)， 按照循證醫(yī)學(xué)的原則 對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了分級(jí) (表 1)，目的是進(jìn)一步規(guī)范支氣管鏡檢查的操作， 提高疾病的檢出率，

3、 減少相關(guān)不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生。 鑒于支氣管鏡下的治療領(lǐng)域涉及范圍廣， 技術(shù)要求相對(duì) 復(fù)雜，故本指南未涉及相關(guān)內(nèi)容。 一、支氣管鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證 (一)適應(yīng)證 1．不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸入及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。 2．不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是 40 歲以上的患者，持

4、續(xù) l 周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。 3．不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。 4．不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。 5．痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。 2 6． X 線胸片和 ( 或)CT 檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺 部彌漫性病變、肺門和 (或 )縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異 常改變者。 7．肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值

5、。 8．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。 9．肺或支氣管感染性疾病 (包括免疫抑制患者支氣管肺部感染 )的病因?qū)W診斷，如通過氣管 吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗 (BAL) 獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。 10．機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。 11．疑有氣管、支氣管瘺的確診。 (二)禁忌證 支氣管鏡檢查開展至今， 已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)， 其禁忌證范圍亦日趨縮小， 或僅屬于相 對(duì)禁忌。 但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群， 應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否進(jìn)行檢查。 1．活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查

6、時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 2．嚴(yán)重的高血壓及心律失常。 3．新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。 4．嚴(yán)重心、肺功能障礙。 5．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。 6．嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。 7．疑有主動(dòng)脈瘤。 8．多發(fā)性肺大皰。 9．全身情況極度衰竭。 二、支氣管鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng) ( 一)患者的告知及知情同意 1．將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)， 可以提高其對(duì)操作

7、 的耐受性。 [B] 2．所有患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。 [C] 3．檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。 [C] ( 二)術(shù)前準(zhǔn)備 1．檢查前需要詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。 [C] 2．每位患者必須拍攝 X 線正和 (或) 側(cè)位胸片，必要時(shí)行胸部 CT 檢查，以確定病變部位。 [C] 3．支氣管鏡檢查前 4h 開始禁食，檢查前 2h 開始禁飲水。 [B] 4．需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。 [C] 5．阿托品在檢查

8、前無需常規(guī)應(yīng)用。 [B] 6．對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝 血活酶時(shí)間。 [C] ( 三)特殊患者的處理 1．對(duì)疑有慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 的患者應(yīng)測定肺功能。若肺功能重度下降 [FEV1<40 ％ 預(yù)計(jì)值和 (或)Sa02<93 ％ ]，應(yīng)測定動(dòng)脈血?dú)狻?[C] 2． C0PD 及哮喘患者在支氣管鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑。 [B] 3．吸氧和 (或 )靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可能會(huì)升高動(dòng)脈血 C02 濃度， 因此對(duì)于支氣管鏡檢查前動(dòng)脈 血 C02 濃度已升高者，應(yīng)避免靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時(shí)

9、應(yīng)格外小心。 [C] 3 4．心肌梗死后 6 周內(nèi)應(yīng)盡量避免支氣管鏡檢查。 [C] 5．脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。 [C] 6．有出血危險(xiǎn)的患者，即使不行經(jīng)支氣管活檢，僅行普通支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測血小板計(jì)數(shù)和 (或 ) 凝血酶原時(shí)間 (PT) 。 [B] 7．對(duì)于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用 3d，或用小劑量維生素 K 拮抗。 [B] 8．極少數(shù)情況下，當(dāng)患者必須持續(xù)使用抗凝劑時(shí)，應(yīng)使用肝素抗凝，并將其 PT 國際標(biāo)準(zhǔn) 化比 *(inte

10、rnational normalized ratio ， INR) 降至 2.5 以下。 [C] ( 四)支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉 1．如無禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定， 由于其半衰竭期短 ( 約 2.5h) 以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點(diǎn)，使其已成為內(nèi)鏡 操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。具體用法： (1)60 歲以下患者的初始劑量為 2.5mg，在操作開 始前 5-10min 給藥，藥物約在注射后的 2min 起效； (2) 給藥宜采用滴注的方法，靜脈注射咪 唑安定應(yīng)緩慢，約為 lmg/30s ； (3)如果操

11、作時(shí)間長，必要時(shí)可追加 1mg，但總量不宜超過 5 mg ；(4) 年齡超過 60 歲的患者、 衰弱及慢性病患者藥量應(yīng)酌減。 對(duì)這些患者初始劑量應(yīng)減為 1-1.5mg ，也在操作前 5-10min 給藥；根據(jù)需要可追加 0.5-1mg ，但總量不宜超過 3.5mg。[B] 2．行鼻部麻醉時(shí)， 2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。 [B] 3．行咽喉部麻醉時(shí)， 2％ -4％的利多卡因霧化吸入較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。 [C] 4．經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在 8.2 m/kg( 按體重 70kg 的患者計(jì)算，

12、 2％的利多卡因用量不超過 29m1)。對(duì)于老年患者、肝功能 或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。 [B] 三、支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作 ( 一)術(shù)中監(jiān)護(hù) 1．應(yīng)監(jiān)測患者的氧飽和度。 [B] 2．所有受檢者術(shù)中均應(yīng)通過鼻、 口或人工氣道給予吸氧， 并通過吸氧使患者的氧飽和度維 持在 90％以上，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。 [B] * 凝血酶原時(shí)間 (PT) 國際標(biāo)準(zhǔn)化比 (international normalized ratio ，INR) ：由世界衛(wèi)生組織 和國際血栓癥及止血治療委員會(huì)設(shè)定，將 PT 測定的結(jié)果

13、用國際敏感度指數(shù) (international se nsitivity index ，ISI) 加以標(biāo)準(zhǔn)化所得到的比值，為目前國際通用的報(bào)告 PT 測定結(jié)果的指標(biāo)。 INR 的設(shè)定消除了由于 PT 測定中采用的凝血活酶及儀器的不同而造成的差異，使得不同實(shí) 驗(yàn)室測定的結(jié)果具有可比性?？诜鼓齽┤A法林鈉的患者應(yīng)保持的最佳 PT 為 2-3 INR 3．檢查時(shí)心電監(jiān)護(hù)不必常規(guī)應(yīng)用， 但對(duì)于有嚴(yán)重心臟病史的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍 不能糾正低氧血癥的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 [C] 4．在支氣管鏡檢查過程中，至少要有 2 位助手配合，其中 1 位必須是專職護(hù)士

14、。 [C] 5．支氣管鏡室應(yīng)配備有氣管插管及心肺復(fù)蘇的藥品及設(shè)備。 [C] ( 二)診斷性操作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn) 1．對(duì)于鏡下所見新生物活檢時(shí)，應(yīng)至少取 5 塊活檢標(biāo)本送病理檢查。 [B] 2．對(duì)于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時(shí)，應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行活檢、刷檢和沖洗。 [B] 3．對(duì)于內(nèi)鏡下可見的腫瘤，要求聯(lián)合應(yīng)用活檢、刷檢、沖洗后，診斷率至少應(yīng)達(dá)到 80％。 [B] 4．彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢 (transbronchial lung biopsy ， TBLB) 時(shí)，不必將 X 線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行 TBLB 時(shí)，應(yīng)考慮在 X

15、線透視下進(jìn)行。 [B] 5．對(duì)彌漫性肺疾病患者， TBLB 取標(biāo)本時(shí)，應(yīng)盡可能從一側(cè)肺取 4-6 塊標(biāo)本。 [B] 四、重癥監(jiān)護(hù)室的支氣管鏡檢查 4 1．重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)備有能進(jìn)行急診和擇期檢查的可彎曲支氣管鏡設(shè)備。 [C] 2．應(yīng)意識(shí)到重癥監(jiān)護(hù)室患者行支氣管鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生率高于一般患者。 [B] 3．支氣管鏡檢查過程中及檢查后，必須對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的多導(dǎo)生命體征監(jiān)測。 [B] 4．對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)采取積極措施 (如提高吸入氧濃度、支氣管鏡通過三通導(dǎo)管進(jìn)入氣管 導(dǎo)管等 )，保證支氣管鏡檢查過程中經(jīng)氣管導(dǎo)管維持足夠的

16、通氣和氧合。 [B] 5．應(yīng)當(dāng)注意，機(jī)械通氣的患者在使用常規(guī)劑量的鎮(zhèn)靜／麻醉劑時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致更深程度的鎮(zhèn)靜／麻醉效果。 [C] 6．有以下情況的患者操作風(fēng)險(xiǎn)較大， 接受檢查前需謹(jǐn)慎考慮： (1)機(jī)械通氣時(shí) PEEP>14cm H2O(1 cm H20= 0.098 kPa) 、不能耐受分鐘通氣量的減少、 檢查前依賴高濃度氧療； (2)顱內(nèi)壓高； (3)PT 的 INR>1.5 ； (4) 血小板 <20109／ L ； (5) 氣管套管直徑 <7.5mm 。 [C] 五、術(shù)后處理 1．部分患者 (特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者 )在支氣管鏡檢查后， 仍需要持續(xù)吸

17、 氧一段時(shí)間。 [B] 2．一般應(yīng)在 2h 后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。 [C] 3．對(duì)于行 TBLB 的患者，應(yīng)在活檢 1h 后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。 [B] 4．應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行 TBLB 的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。 [C] 5．對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑的患者， 應(yīng)口頭及書面建議其在 24h 內(nèi)不要駕車、 簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。 [C] 6．使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對(duì)于老年人或行 TBLB 的高?；颊?，當(dāng) 日應(yīng)有人在家中陪夜。 [C] 7．部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞

18、釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過性發(fā) 熱，通常不需要進(jìn)行特別處理，但需與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別。 [B] 六、支氣管鏡的清洗和消毒 1．檢查開始前、 所有檢查完成后及 2 位受檢者之間， 都應(yīng)對(duì)支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒。 [B] 2．支氣管鏡的清洗和消毒應(yīng)由受過訓(xùn)練的專業(yè)人員在專用房間內(nèi)進(jìn)行。 [C] 3．如果是使用現(xiàn)配的消毒劑或消毒劑需要反復(fù)使用多日， 必須常規(guī)檢測消毒劑的濃度。 [C] 4．清潔過程的第一步也是最重要的一步，應(yīng)用洗滌劑徹底清洗支氣管鏡。 [B] 5．每次使用后要更換清洗劑， 清潔毛刷要使用一次性產(chǎn)品或在使用后進(jìn)行滅菌或高度消毒水平的清潔處

19、理。 [C] 6．戊二醛對(duì)分枝桿菌起效較慢，過氧乙酸、二氧化氯和過氧化氫則起效較快 (≤5 min) ，且 較戊二醛的刺激性小， 但較容易損傷支氣管鏡和清洗用具， 穩(wěn)定性也較差， 且價(jià)格較貴。 [B] 7．采用 2％戊二醛進(jìn)行手工或自動(dòng)消毒時(shí)，支氣管鏡的浸泡時(shí)間不得少于 20min 。 [B] 8．對(duì)于已知或懷疑非典型分枝桿菌感染的患者及有呼吸系統(tǒng)癥狀的人類免疫缺陷病毒 (HI V) 陽性者，在檢查完成后，支氣管鏡的浸泡時(shí)間應(yīng)延長至60min 。 [B] 9．一些在水中生長的分枝桿菌 (如龜分枝桿菌 )對(duì)戊二醛耐受性極強(qiáng)，必須使用可釋放氯的 消毒劑或

20、過氧乙酸消毒水過濾器。 [B] 10 ．對(duì)乙型肝炎、 HIV 陽性以及懷疑結(jié)核的患者，應(yīng)安排在每次檢查的最后進(jìn)行檢查。 [C] 11 ．為最大限度減少工作人員與消毒劑及消毒劑揮發(fā)氣體的接觸，推薦使用自動(dòng)清洗消毒 機(jī)對(duì)支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒。[B] 12 ．自動(dòng)清洗消毒機(jī)必須設(shè)有消毒槽、浸洗盤和各種液體通道，并常規(guī)對(duì)自動(dòng)洗鏡機(jī)及其 配件進(jìn)行檢測和消毒。 [B] 13 ．最后沖洗支氣管鏡時(shí)， 必須使用滅菌水或無菌水， 也可以用過濾水 (使用 0.2 μm過濾器 過濾 )。 [B] 14 ．若沖洗用水的質(zhì)量難以保證時(shí)，應(yīng)采用70％的乙

21、醇擦洗支氣管鏡的外表面，并沖洗管 5 腔，這樣可以殺滅包括分枝桿菌在內(nèi)的非芽胞菌， 且乙醇揮發(fā)后管腔會(huì)迅速干燥。 在每次檢 查完畢及支氣管鏡存放前，也推薦使用這種方法。 [B] 15．對(duì)于熱穩(wěn)定的部件或配件 (如活檢鉗 )需用機(jī)械清洗裝置 ( 如超聲清洗機(jī) )進(jìn)行清洗， 然后進(jìn)行高壓滅菌或其他滅菌處理。 [C] 16．所有沖洗用水通道 (水槽、過濾器及管道 )的設(shè)計(jì)都應(yīng)方便常規(guī)清洗和消毒。 [B] 17．支氣管鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒登記制度，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、使用內(nèi)鏡及 其他重復(fù)使用的器械編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間

22、以及操作人員姓名等事項(xiàng)。 [C] l8 ．儲(chǔ)存支氣管鏡前須在專門的地點(diǎn)進(jìn)行干燥，最好要有空氣干燥設(shè)備。 [C] 19．支氣管鏡必須懸掛儲(chǔ)存，并且要保持環(huán)境干燥。 [C] 20．建立工作人員培訓(xùn)制度，當(dāng)引進(jìn)新型號(hào)的支氣管鏡或處理設(shè)備時(shí)，一定要準(zhǔn)備相應(yīng)的技術(shù)說明書。 [C] 21．對(duì)處理過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)要分別進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢測，以便一旦發(fā)生感染暴發(fā)可找 到相關(guān)環(huán)節(jié)。當(dāng)懷疑有污染時(shí)，培養(yǎng)范圍必須包括支氣管鏡及其器械、自來水及清洗、消毒處理設(shè)備。 [C] 22．當(dāng)懷疑有感染或假性感染發(fā)生時(shí)，要向感染監(jiān)控機(jī)構(gòu)、支氣管鏡生產(chǎn)商、疾病預(yù)防和 控制中心及衛(wèi)生行政部門

23、通報(bào)情況。 [C] 七、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù) 1．所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接種乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌疫苗， 在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候檢測機(jī)體的免疫狀態(tài)， 并行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)。 [B] 2．在行支氣管鏡檢查過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具 (包括隔離衣或塑料圍裙、口罩、 護(hù)目鏡和手套 )。 [C] 3．對(duì)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染或高度懷疑結(jié)核的患者進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)， 醫(yī)務(wù)人員必 須配戴高級(jí)防微粒子口罩。 [C] 4．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用無粉末乳膠或非乳膠手套，不要用粉末乳膠手套。 [B] 5．針狀活檢鉗等銳利附件的清洗應(yīng)格外小心，以防止醫(yī)務(wù)人員被刺傷。 [C]

24、 6．工作中可能與醛類物質(zhì)接觸的所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)在參加工作前進(jìn)行體檢；參加工作后， 職業(yè)保健部門應(yīng)定期檢查其肺功能，了解其有無不適主訴。 [C] 7．為了盡可能避免醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸， 支氣管鏡最好在裝有自動(dòng)通風(fēng)系統(tǒng)的專用房間 內(nèi)消毒，有條件者在煙塵柜中進(jìn)行更好。 [C] 8．在清洗和消毒器械過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具 [靛質(zhì)手套 (nitrile gloves) 、能保護(hù) 雙眼及呼吸道的口罩及塑料隔離衣 ]，以免受到濺出的污水、霧化液和蒸氣的侵害。 [C] 9．使用一次性附件 (尤其是注射針 )可以減少醫(yī)務(wù)人員在清潔器械過程中被感染的危險(xiǎn)。 [C]

25、 10．為了避免醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸，應(yīng)盡可能使用高壓蒸汽滅菌器械或一次性器械。 [C] 11．從事支氣管鏡操作的專業(yè)人員，應(yīng)該接受有關(guān)患者護(hù)理、感染控制、器械清潔 (包括醛 類物質(zhì)的安全使用及在器械清潔過程中可能危害健康的因素 )等知識(shí)的培訓(xùn)。 [C] 肺泡蛋白沉積癥全肺灌洗診療常規(guī) 肺泡蛋白沉積癥是一種少見病，缺乏有效的藥物治療措施。自從 1964 年 Ramirez 首次 將全肺灌洗術(shù)（ Whole-lung Lavage ， WLL ）用于治療肺泡蛋白沉積癥以來，這一技術(shù)至今仍是全世界標(biāo)準(zhǔn)的有效的治療方法。該技術(shù)是一種物理

26、清除肺泡內(nèi)過量脂蛋白物質(zhì)的方法。 一、全肺灌洗的適應(yīng)癥 （ 1）肺泡蛋白沉積癥診斷明確 6 （ 2）呼吸困難癥狀明顯、嚴(yán)重的咳嗽、胸痛，或伴有日常生活和工作受限 （ 3）休息或者活動(dòng)后低氧（ PaO2<65mmHg ） （ 4）肺泡蛋白沉積癥反復(fù)引起下呼吸道感染 （ 5）肺內(nèi)分流 >10 ％ 二、全肺灌洗的禁忌癥 （ 1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 （ 2）近期心肌梗死 （ 3）肺動(dòng)脈高壓 （ 4）未治療的氣胸 （ 5）心律失常 （ 6）心力衰竭 （ 7）活動(dòng)性肺部感染 這些禁忌

27、癥是相對(duì)的， 主要針對(duì)癥狀明顯但不危及生命的患者， 對(duì)于肺泡蛋白沉積癥伴有嚴(yán)重低氧血癥甚至呼吸衰竭的患者，全肺灌洗可能是救命的，雖然有產(chǎn)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)， 但也應(yīng)該考慮。 三、全肺灌洗所需的人員、設(shè)備和藥物 全肺灌洗是具有潛在危險(xiǎn)性的操作， 除了對(duì)呼吸系統(tǒng)的明顯影響以外， 對(duì)心血管系統(tǒng)也 具有很大的刺激。 因此，此項(xiàng)技術(shù)的開展需要富有經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)師、 訓(xùn)練有素的技術(shù)員，還有技術(shù)嫻熟的麻醉科醫(yī)生共同協(xié)作完成。 所需設(shè)備和藥物主要包括麻醉、 調(diào)整體位、 全肺灌洗以及急救時(shí)所需設(shè)備和藥物， 見表 一。

28、 四、全肺灌洗的術(shù)前準(zhǔn)備 做全面檢查、常規(guī)化驗(yàn)；做肺部影像學(xué)、心電圖等檢查；同時(shí)做肺功能、血?dú)夥治雠c分 流量的測定及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 通過以上檢查評(píng)估灌洗治療的風(fēng)險(xiǎn)、 評(píng)價(jià)灌洗效果及估計(jì)預(yù)后。 如 果 PAP 合并有肺間質(zhì)和肺血管病變，包括炎癥、水腫、纖維化和血栓形成，也就是同時(shí)存 在管腔外和肺泡外病理改變的患者， 全肺灌洗可能不能夠糾正呼吸生理異常。 是否實(shí)施全肺灌洗術(shù)應(yīng)該酌情考慮。 術(shù)前嚴(yán)格控制肺部感染；灌洗前患者禁食水 4~6 小時(shí)，并插導(dǎo)尿管。 五、全肺灌洗的

29、麻醉方法 7 全過程在手術(shù)室進(jìn)行， 以保證病人的安全。 患者通常仰臥在手術(shù)臺(tái)上， 連續(xù)監(jiān)測心電圖、 血壓、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓。以異丙芬 1~2ml 、米唑安定 5mg 靜脈推注誘導(dǎo) 麻醉，然后異丙芬以 3~4ml/ 小時(shí)（根據(jù)麻醉深度要求適當(dāng)調(diào)整）的速度持續(xù)靜脈泵入，間 斷靜脈推注肌松劑保持肌松（如哌庫溴銨 4mg/ 次）。 六、全肺灌洗置管方法及分側(cè)肺通氣的建立 靜脈誘導(dǎo)麻醉后可由支氣管鏡引導(dǎo)或由麻醉科醫(yī)師置入雙腔氣管插管 （能通過患者會(huì)厭 的情況下插管盡

30、量選擇大號(hào)， 這樣不會(huì)因?yàn)闅饽颐芊獠缓枚后w外漏； 而且， 通常選擇左肺 雙腔氣管插管，因?yàn)橛覀?cè)雙腔氣管插管可能會(huì)阻塞右上葉氣管開口） ，分隔開兩肺，并保證 整個(gè)系統(tǒng)嚴(yán)密不漏氣及管腔通暢。 支氣管鏡檢查可以精確調(diào)整插管位置， 特別是支氣管氣囊 的位置和左支氣管內(nèi)插管遠(yuǎn)端的位置。在左側(cè)支氣管內(nèi)插管的遠(yuǎn)端可以看到左上下葉的分 脊，而支氣管氣囊應(yīng)該在隆突下基本看不見。 插管位置調(diào)整好后， 行水封試驗(yàn)來確定支氣管氣囊功能正常， 這在雙肺充分分離中十分 重要。試驗(yàn)中使用一小段可以和雙腔管連接的管路， 一端與雙腔管的一腔連接， 另一端置于

31、 裝有無菌鹽水的容器中。一側(cè)肺采用氣道壓 40~45 cmH2O 機(jī)械通氣，觀察鹽水中的管路有 無氣泡產(chǎn)生。 最初充氣的肺壓迫未充氣的肺， 可能出現(xiàn)一些氣泡。 如果雙肺通過支氣管氣囊 充分分隔， 數(shù)次充氣后則無氣泡產(chǎn)生。 持續(xù)出現(xiàn)氣泡提示沿支氣管氣囊漏氣， 需要調(diào)整雙腔 管位置或給支氣管氣囊充入更多的氣體。之后雙腔管的另一端也要重復(fù)水封試驗(yàn)。 七、全肺灌洗術(shù)中機(jī)械通氣 潮氣量（ VT ） 8~10ml/kg ，呼吸頻率（ RR） 10~12/min ，進(jìn)一步調(diào)節(jié)通氣量使呼氣末二 氧化碳分壓（ PetCO2）維持于

32、35~40mmHg 。證實(shí)兩肺完全分離后，讓兩肺同時(shí)吸入 100% 氧氣 10~15 分鐘以驅(qū)出肺內(nèi)氮?dú)猓?否則殘留的氮?dú)鈿馀輹?huì)減少灌洗液與肺泡的接觸而降低全 肺灌洗的效果。 在機(jī)械通氣呼氣末夾閉灌洗肺側(cè)的導(dǎo)管 5 分鐘，以便氧氣吸收 （夾閉時(shí)間不 可過長，否側(cè)易導(dǎo)致肺不張） 。另一側(cè)肺維持通氣，將潮氣量減少 40%~50% ，使灌洗液注入 后氣道內(nèi)壓增加不超過 10%~20% 。觀察血氧、呼氣末二氧化碳分壓、心率、血壓、心電監(jiān) 護(hù)變化，如在正常范圍內(nèi)即可開始灌洗。 八、全肺灌洗操作步驟

33、 患者通常采取側(cè)臥位，擬灌洗的肺臟處于低位；將灌洗側(cè)的氣管插管與一 Y 型管相接， Y 型管的兩端分別接輸液裝置及吸引裝置，輸液瓶需懸掛于氣管隆突水平上 50~60cm 處， 灌洗液依靠重力灌入。灌洗過程中要持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼氣末 二氧化碳分壓及機(jī)械通氣各項(xiàng)參數(shù)，必要時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。 灌入約 37℃無菌生理鹽水；根據(jù)患者身高及體重的不同初始可灌入 2.9ml/min/kg ，相當(dāng) 于肺吸收氧的速度， 以利于肺內(nèi)剩余的氧氣完全吸收， 避免在小支氣管內(nèi)形成壓縮的氣袋影 響灌洗液與肺泡接觸。灌入 5 分鐘

34、后吸出，觀察患者反應(yīng)，若各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)無明顯變化，即 可開始反復(fù)灌洗。每次灌洗的量應(yīng)該相當(dāng)于該肺的潮氣量，一般為 500~1000ml ，但還需要 依據(jù)肺內(nèi)未引出的潴留量變動(dòng)。引流瓶置于患者的手術(shù)床下，通過 Y 形管連接。灌注時(shí)鉗 閉流出支， 引流時(shí)鉗閉灌入支。 每次灌洗后通過重力收集流出液， 殘留液可以 80~120cmH2O 的負(fù)壓吸出， 詳細(xì)記錄每次出入量。 第一次引流出的量可能只有灌入的一半， 此后每次回收 量的流失不應(yīng)超過 100~150ml ，如果超過極可能為并發(fā)癥的先兆，需要迅速仔細(xì)檢查原因。 每次灌洗液進(jìn)出時(shí)， 應(yīng)仔細(xì)聽診對(duì)側(cè)肺有無

35、濕羅音， 警惕液體溢入對(duì)側(cè)肺。 反復(fù)灌洗直至洗 出液完全清亮， 總量可達(dá) 10~20L 。灌洗 1~2 個(gè)循環(huán)后， 可以配合拍擊胸壁增強(qiáng)灌洗效果 （避 免心臟和大血管區(qū)） ，最初不進(jìn)行胸部叩擊的主要原因是確認(rèn)全肺灌洗設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、 有無漏氣、有無鹽水沿插管氣囊流到氣管近端和通氣的肺內(nèi)。 如果同期做雙肺灌洗， 順序宜先灌洗容量較大的右肺或者病變較輕的一側(cè)。 一側(cè)肺灌洗 結(jié)束后應(yīng)充分吸引殘留液體，其順應(yīng)性已恢復(fù)術(shù)前水平，或者氣道峰壓較灌洗前增高小于 8 5cmH2O 。之后，對(duì)灌洗肺實(shí)施純氧單肺通氣

36、8 分鐘左右，保證各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)在正常范圍內(nèi) 的情況下，開始灌洗對(duì)側(cè)肺。通?；颊吣褪苄粤己?。 九、全肺灌洗術(shù)中和術(shù)后的注意事項(xiàng) 術(shù)中要檢查雙肺分隔情況 (治療成功的關(guān)鍵 )；體位 —— 側(cè)臥位 (灌洗側(cè)在下 )；灌洗量： 每次約 500~1000ml ，總量約 10~20L ；保證出入量的平衡；注意洗出液清亮度的變化；撤管 前殘留液體要清除徹底。 灌洗結(jié)束前， 將患者置頭低腳高位， 灌洗肺依靠

37、重力充分引流， 再用氣管鏡將肺內(nèi)液體盡量吸盡， 然后將灌洗肺進(jìn)行通氣， 恢復(fù)雙側(cè)肺機(jī)械通氣， 繼續(xù)通氣直至灌洗肺的順應(yīng)性恢 復(fù)到術(shù)前水平，患者呼吸平穩(wěn)，一般情況穩(wěn)定， PaO2>60mmHg ，可拔除雙腔氣管插管，繼 續(xù)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧， 如患者呼吸急促， 缺氧明顯需換用單腔氣管插管行機(jī)械通氣， 必要時(shí)加用 呼氣末正壓。灌洗完畢后應(yīng)立即行 X 線檢查，以除外液氣胸及其它并發(fā)癥。麻醉復(fù)蘇后，應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽與深呼吸。 十、全肺灌洗可能的并發(fā)癥 并發(fā)癥主要有肺水腫、低氧血癥、灌注的生理鹽水流入對(duì)側(cè)、低血壓、支氣管痙攣、肺不張、液氣胸、肺部感染等。術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，如有發(fā)生

38、隨時(shí)給予積極治療。 經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)操作規(guī)范 1．術(shù)前審查患者是否為 BLVR 適應(yīng)證： 1) 支氣管 -胸膜瘺 2) 肺大皰 3) 重度 COPD a．病史：重度 COPD b． 6-8 周內(nèi)科治療 9 c．肺功能檢查： FEV1 （一秒量）： 15-45% RV （殘氣量）：大于 150% TLC （肺總量）：大于 100% 2．術(shù)前審查患者是否有 BLVR 禁忌證： 1) DLCO 一氧化碳彌散小于預(yù)計(jì)值的20% 2)

39、 α1 抗胰蛋白酶缺乏癥 3) 活動(dòng)性感染 4) 哮喘 5) 肺動(dòng)脈高壓 6) 不穩(wěn)定性心血管事件 3．術(shù)前核查患者各項(xiàng)檢查結(jié)果，制定手術(shù)計(jì)劃 1) 術(shù)前完善血常規(guī)、凝血象檢查，降低因內(nèi)鏡操作引起的出血風(fēng)險(xiǎn) 2) 術(shù)前完善乙肝、丙肝、梅毒、 HIV 等抗體篩查，避免交叉感染 3) 術(shù)前完善影像學(xué)檢查，正確評(píng)估手術(shù)指征 4) 術(shù)前測量患者血壓、心率、氧飽合度，密切監(jiān)測患者生命體征 4．術(shù)前向患者及家屬告知 BLVR 的手術(shù)必要性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) ，簽屬《經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)知情同意書》 5．術(shù)前器械準(zhǔn)備 1) 電子支

40、氣管鏡（ 1T260） 電子支氣管鏡應(yīng)按照《 2004 版內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)范》進(jìn)行合格的清洗和消毒，整個(gè)操作過程中都應(yīng)注意做好防水和防震工作。 2) 內(nèi)鏡主機(jī)及光源（ EU-C60 / EU-C2000 ） 3) Chartis 評(píng)估系統(tǒng) a．打開主機(jī)上 3 個(gè)紅色接口，主機(jī)正面紅色接口處連接導(dǎo)管系統(tǒng)短端b．開機(jī)，錄入病人一般信息 c．選擇待檢肺葉（ RUL- 右肺上葉） d．導(dǎo)管主通路接三通開關(guān)并接 10ml 注射器，導(dǎo)管側(cè)通路接兩通開關(guān)并接 3ml 注射器 e．注射器與三通開關(guān)配合加壓 10ml 氣體，反復(fù)沖刷中空導(dǎo)管 2 次，以確保存氣囊

41、端導(dǎo)管開口暢通 f ．導(dǎo)管涂抹潤滑劑，經(jīng) 2.8mm 工作孔道可視支氣管鏡進(jìn)入，達(dá)待檢支氣管 g． 側(cè)路 3ml 注射器注入 1-3ml 氣體確保氣囊充盈完全封閉阻斷該肺葉氣體吸入 h． 調(diào)整導(dǎo)管位置至氣流信號(hào)明顯后，觸按主機(jī)顯示屏上的 Start 鍵開始記錄數(shù)據(jù) 使用充氣球囊完全堵塞受檢肺葉的葉支氣管 3 分鐘，檢測相應(yīng)的氣流和壓力變化， 并通過專 門的計(jì)算軟件計(jì)算氣道阻力，評(píng)估是否存在葉間的旁路通氣。 4) 適用型號(hào)的一次性支氣管內(nèi)活瓣和配套的支氣管內(nèi)活瓣裝載系統(tǒng)支氣管內(nèi)活瓣的裝載過程： a． 拔出固定鎖夾 b． 拉開套管并剪斷拉線將活瓣提至

42、漏斗狹窄端 c． 輸送導(dǎo)管末端卡入裝載器，將其與漏斗裝有活瓣的一端對(duì)接 10 d． 用改錐的粗端使上述對(duì)接的兩部分壓緊 e． 用改錐的細(xì)端將活瓣推入輸送導(dǎo)管，完成準(zhǔn)備工作 6．術(shù)前和術(shù)中麻醉 1) 術(shù)前 2%利多卡因鼻黏膜滴入麻醉（ 1ml/ 次，共 5 次） 2) 術(shù)前建立靜脈通路，給予咪噠唑侖 2-3mg 靜脈注入用以鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行心率、血壓、氧飽合度的實(shí)時(shí)監(jiān)測 3) 術(shù)中可給予 50-100ug 芬太尼靜脈注入用以鎮(zhèn)痛 4) 術(shù)中 2%利多卡因 1-2ml 經(jīng)支氣管鏡快速注入，可按需多次注入，

43、檢查全程 2%利多卡因 的注入總量控制在 15-29ml 范圍內(nèi)。 7．經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（支氣管內(nèi)活瓣植入術(shù)）操作過程 1) 電子氣管鏡經(jīng)鼻穿過聲門進(jìn)入氣管到達(dá)靶支氣管 2) 使用 Chartis 系統(tǒng)評(píng)估確定肺葉間有無旁路通氣 3) 經(jīng)內(nèi)鏡工作孔道將活瓣裝載系統(tǒng)引至靶支氣管 4) 用活瓣裝載系統(tǒng)先端部的長徑和短徑測量靶支氣管的直徑，再次確定所選用的活瓣閥型號(hào)是否適用 5) 確定活瓣裝載系統(tǒng)正對(duì)靶支氣管分支的嵴處， 6) 確定活瓣裝載系統(tǒng)前端到達(dá)標(biāo)置線距離為靶支氣管最小深度，活瓣的隆突部位需齊平或稍低于靶支氣管開口水平 7) 確定適當(dāng)

44、深度后，保證支氣管鏡及活瓣裝載系統(tǒng)位置不動(dòng)，直接滑動(dòng)活瓣裝載系統(tǒng)上的按鈕，釋放支氣管活瓣 8) 觀察活瓣閥開合狀況，將電子氣管鏡退出氣道 8．常見并發(fā)癥及對(duì)策 經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù) （支氣管內(nèi)活瓣植入術(shù)） 是一個(gè)相對(duì)安全的微創(chuàng)手術(shù)， 引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性極小。它的常見并發(fā)癥有：阻塞性肺炎、咯血、氣胸、肉芽腫、活瓣移位、放 置位置不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的活瓣取出， 此外還偶然會(huì)出現(xiàn)支氣管鏡檢查的并發(fā)癥： 麻醉過敏； 局部 出血；喉頭水腫；喉、氣管、支氣管痙攣；呼吸困難、咳嗽及感染；氣胸、縱隔氣腫及縱隔炎；心腦血管意外等。一旦出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理。

45、 氣管支氣管腔內(nèi)腫瘤經(jīng)支氣管鏡介入治療常規(guī) 發(fā)生于氣管、 主支氣管的腫瘤按病因可分為良性腫瘤和惡性腫瘤， 常見的良性腫瘤有纖 維瘤、乳頭狀瘤、 平滑肌瘤、 錯(cuò)構(gòu)瘤、 脂肪瘤等； 常見的原發(fā)惡性腫瘤有鱗癌、 腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌、類癌等；常見的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤可來源于支氣管肺、食管、甲狀腺、腎臟、 胸腺等。 一、臨床表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期表現(xiàn)為呼吸道刺激癥狀，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰，部分病人出現(xiàn)咯血。當(dāng)腫瘤阻塞氣道后出現(xiàn)阻塞性肺炎、阻塞性肺不張表現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽、咳 痰、胸悶、 氣喘等， 但腫瘤阻塞大氣道， 如氣管、 主支氣管， 可出現(xiàn)喘鳴、

46、呼吸困難等癥狀。 二、輔助檢查： 胸片：常不能早期發(fā)現(xiàn)病灶，當(dāng)腫瘤阻塞氣道后可出現(xiàn)阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張表現(xiàn)。 11 CT ：可發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管腔內(nèi)占位病變，可伴有阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張表現(xiàn)。有助于評(píng)價(jià)病變大小，累及范圍，與周圍組織、器官關(guān)系，判斷病變血供情況， 觀察病變遠(yuǎn)端氣道情況。由于部分病變體積小，或位于氣管上段，故需行薄層 +增強(qiáng) +三維 重建 CT，掃描范圍應(yīng)包括聲門下區(qū)域。 支氣管鏡：是重要的檢查及術(shù)前評(píng)估檢查，部分 CT 未發(fā)現(xiàn)的病變，最終經(jīng)支氣管鏡確 診?？捎阽R下直接觀察病變

47、外觀、氣道內(nèi)累及范圍、氣道阻塞程度，并可經(jīng)活檢明確病理診斷。 肺功能： 如病情允許， 應(yīng)盡量做肺功能檢查。 當(dāng)治療阻塞氣道時(shí)肺功能表現(xiàn)為阻塞性通 氣功能障礙，可伴有肺總量下降，表現(xiàn)為 FEV1 、FEV1/FVC 、PEF 下降， FVC 、MMV 可正 ?；驕p低。對(duì)于固定的大氣道阻塞，流速容量環(huán)有特征性表現(xiàn)，需特別注意，可與哮喘、慢性阻塞性肺病等小氣道阻塞性疾病鑒別。 血?dú)夥治觯狠p度的氣道阻塞血?dú)夥治隹烧＃枞M(jìn)一步加重時(shí)可出現(xiàn) PaO2 降低、 PC O2 升高，表現(xiàn)為 2 型呼吸衰竭?？捎糜谠u(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度及治療后緩解程度。 三、適應(yīng)癥： 1

48、、 所有原發(fā)于氣管、主支氣管、部分葉段支氣管的良性腫瘤。 2、 原發(fā)或轉(zhuǎn)移性的氣管、主支氣管惡性腫瘤，無法經(jīng)外科手術(shù)治療者。 3、明確有氣管、 支氣管管腔內(nèi)腫瘤生長， 但多次局麻下支氣管鏡活檢無法明確病理類型者。 4、 腫瘤嚴(yán)重阻塞氣道，外科術(shù)前無法行活檢明確病理診斷者。 5、 腫瘤嚴(yán)重阻塞氣道，外科手術(shù)時(shí)無法建立人工氣道者。 四、禁忌癥： 1、 有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變，無法耐受支氣管鏡及麻醉者。 2、 術(shù)前氣管鏡及增強(qiáng) CT 提示病變血供豐富，術(shù)中可能出現(xiàn)不能控制的大出血者。 3、 不能糾正的出血傾向，如嚴(yán)重的凝血功能障礙、尿毒癥、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高

49、壓。 4、 嚴(yán)重的上腔靜脈綜合征。 五、術(shù)前準(zhǔn)備： 1、患者告知：術(shù)前以知情同意書的形式向患者告知支氣管鏡檢查及治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)，取得患者的理解及配合。 2、詳細(xì)詢問病史、 體格檢查， 根據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)方法行氣促分級(jí)。 完善心電圖、 胸片、血常規(guī)、血型、凝血象、肝腎功能、電解質(zhì)、乙肝抗原抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病 抗體等檢查。 3、完善血?dú)夥治?、肺功能、支氣管鏡、 CT 檢查。 4、對(duì)于氣道阻塞后引起阻塞性支氣管炎或阻塞性肺炎的患者，術(shù)前應(yīng)使用抗生素及祛痰藥 物，以控制感染、促進(jìn)排痰；術(shù)后需繼續(xù)使用抗生素，需根據(jù)病情決定使用時(shí)

50、間的長短。有 阻塞性肺炎、 阻塞性肺不張的患者， 抗生素使用時(shí)間宜較長， 根據(jù)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)判斷抗生素使用時(shí)間。 5、術(shù)前 8 小時(shí)禁食水。 6、術(shù)前經(jīng)介入治療小組討論病情，制定治療方案，制定防治術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)案；復(fù)雜 病例需請(qǐng)麻醉科、胸外科會(huì)診，以最大可能的保證患者生命安全。 六、麻醉 ：根據(jù)病變位置、阻塞氣道的情況可選擇局部麻醉或全身麻醉。 1、如病變位于支氣管、體積較小、術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)小、估計(jì)治療時(shí)間較短、患者耐受情況較佳的情況下，可采取局部麻醉下介入治療。 2、如病變位于氣管、體積較大、術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大、估計(jì)治療時(shí)間長、患者耐受情況差，需

51、采取全身麻醉。 3、全身麻醉時(shí)需根據(jù)病變位置選擇人工氣道方式： 病變位于氣管上中段時(shí)需選擇喉罩通氣； 12 病變位于氣管下段（聲門下 7cm）或支氣管時(shí)需選擇氣管插管或硬支氣管鏡通氣。 4、術(shù)中通氣：局麻時(shí)可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧 1-5L/ 分，根據(jù)監(jiān)測的末梢血氧飽和度調(diào)整吸氧流量。 全麻時(shí)需接呼吸機(jī)通氣，通氣模式可選擇 A/C 或 SIMV 模式，根據(jù)監(jiān)測的 SpO2 和呼出氣 P CO2 調(diào)整參數(shù)。硬支氣管鏡應(yīng)選擇噴射通氣。 5、術(shù)中監(jiān)測：心電、末梢血氧飽和度、血壓、呼出氣 PCO2（全麻時(shí)）。 七、治療方法： 目前

52、可選擇的治療手段有高頻電刀、電圈套器、冷凍、氬等離子凝切（ AP C）、活檢鉗鉗夾等達(dá)到消融腫瘤的效果。 如經(jīng)以上手段仍無法改善氣道狹窄， 需采取氣管、 支氣管支架治療。具體方法的選擇需根據(jù)術(shù)前術(shù)中支氣管鏡下表現(xiàn)、術(shù)前 CT 檢查結(jié)果，經(jīng) 介入治療小組討論后決定， 原則是選擇可最快消融腫瘤體積、 出血風(fēng)險(xiǎn)最小、 不良反應(yīng)最少的方法。 八、術(shù)后觀察及隨訪： 術(shù)后監(jiān)測生命體征；注意觀察氣道分泌物變化；術(shù)后 2-3 天復(fù)查支氣 管鏡，觀察治療效果，并清理治療后形成的壞死物，以防壞死物脫離阻塞氣道；術(shù)后復(fù)查胸 片觀察治療可能導(dǎo)致的氣胸、 縱隔氣腫等并發(fā)癥。 對(duì)于置入

53、氣管支氣管支架的患者， 術(shù)后第 1 天禁止拍背、防止劇烈咳嗽，以免引起支架移位。術(shù)后根據(jù)病情使用抗生素、祛痰藥物以 減少氣道分泌物、 促進(jìn)痰液排出。 對(duì)于有少量咯血的患者可不必使用止血藥物， 如患者有持 續(xù)的咯血，可局部或全身使用止血藥物止血，如藥物治療無效，可于支氣管鏡下經(jīng) APC 止 血。 九、術(shù)后病理診斷明確后，需請(qǐng)胸外科會(huì)診，有外科手術(shù)指征者，最好接受手術(shù)治療。對(duì)于 良性腫瘤可經(jīng)介入治療避免外科手術(shù)。 部分良性腫瘤有惡變傾向， 此類腫瘤病理診斷明確后需外科手術(shù)治療，如無法手術(shù)，仍可再次選擇介入治療。對(duì)于惡性腫瘤，治療后根據(jù)病情繼 續(xù)接受化療、放

54、療等針對(duì)腫瘤的治療。 支氣管肺泡灌洗細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)規(guī)范 支氣管肺泡灌洗 （ BAL ）能直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞， 是探討肺局部免疫病理過 程的一種比較安全和有用的檢查方法。 對(duì)某些肺疾病， 特別是彌漫性間質(zhì)性肺疾病 （如特發(fā) 性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉積癥、風(fēng)濕性疾病伴肺纖維化和 L angerhans組織細(xì)胞增生癥等）、肺部腫瘤以及免疫受損患者的肺部感染等， BAL 已成為輔 助臨床診斷和預(yù)后判斷的重要檢測手段。近 20 年間支氣管肺泡灌洗液（ BALF ）檢測無論 從檢測范圍和檢測項(xiàng)目上都

55、有了長足的進(jìn)展。由于 BALF 檢測受諸多因素的影響，如 BAL 操作時(shí)混血，大氣道分泌物混入，吸引負(fù)壓大小，灌洗量，回收量，灌洗液在肺內(nèi)停留時(shí)間 的長短以及肺泡上皮通透性的改變等不同， 所得結(jié)果亦有一定差異。 因此， 建立標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī) 范化的 BAL 操作和 BALF 實(shí)驗(yàn)室檢測程序是獲得準(zhǔn)確結(jié)果的關(guān)鍵和前提?，F(xiàn)將 BAL 操作 及 BALF 實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)做一原則規(guī)范。 支氣管肺泡灌洗操作方法 一、術(shù)前準(zhǔn)備 同纖維支氣管鏡（纖支鏡）術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)在纖支鏡氣道檢查后于活檢刷檢前做 BAL 。 局部麻醉劑為 2%利多卡因。

56、 二、 BAL 操作技術(shù) 13 1. 灌洗部位選擇：對(duì)彌漫性間質(zhì)性肺疾病選擇右肺中葉（ B 4 或 B 5）或左肺舌段，局限性肺 病變則在相應(yīng)支氣管肺段進(jìn)行 BAL 。 2. BAL 操作步驟： （ 1）首先在要灌洗的肺段經(jīng)活檢孔通過一細(xì)硅膠管注入 2%利多卡因 1 -2ml ，做灌洗肺段局部麻醉；（ 2）然后將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開口處，再 經(jīng)活檢孔通過硅膠管快速注入 37℃滅菌生理鹽水。每次 25-50ml ，總量 100-250ml ，一般不 超過 300ml ；（ 3）立即用 5

57、0-100mmHg （1mmHg=0.133kPa ）負(fù)壓吸引回收灌洗液，通?；? 收率為 40%-60% ；（ 4）將回收液體立即用雙層無菌紗布過濾除去粘液，并記錄總量；（ 5） 裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中（減少細(xì)胞粘附），置于含有冰塊的保溫瓶中，立即送往實(shí)驗(yàn)室檢查。 支氣管肺泡灌洗液實(shí)驗(yàn)室檢查 一、 BALF 細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)檢測 1. 將上述回收灌洗液裝入塑料離心管內(nèi)，在4℃下以 1200r/min 離心 10min ，上清（原液或 10 倍濃縮） -70℃儲(chǔ)存，用做可溶性成分的檢測。 2. 經(jīng)離心沉淀的細(xì)胞成分用

58、Hank’s液（不含 Ca++ 、 Ma ++ ）在同樣條件離心沖洗 2 次， 每次 5min。棄去上清后加 Hank’s液 3-5ml 制成細(xì)胞懸液。也可以應(yīng)用灌洗原液以減少細(xì)胞 丟失。 3. 在改良的 Neubauer 計(jì)數(shù)臺(tái)上計(jì)數(shù) BALF 中細(xì)胞總數(shù)，一般以 9 表示。如果細(xì)胞數(shù) 1 10/L 過高時(shí)，再用 Hank’s液稀釋，調(diào)整細(xì)胞數(shù)為 9 510/L ，并同時(shí)將試管浸入碎冰塊中備用。 4. 細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：采用細(xì)胞離心涂片裝置，加入備用細(xì)胞懸液（細(xì)胞濃度為 9 5 10/L ） 100 μl，在

59、4℃下以 1200r/min 離心 10min ，通過離心作用將一定數(shù)量的 BALF 細(xì)胞直接平鋪于 載玻片上。取下載玻片立即用冷風(fēng)吹干，置于無水乙醇中固定 30min 后進(jìn)行染色，一般用 Wright 或 HE 染色。 5. 在 40 倍光學(xué)顯微鏡下計(jì)數(shù) 200 個(gè)細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。二、 BALF 中 T 淋巴細(xì)胞亞群的檢測 1. 采用間接免疫熒光法，將上述獲得的 BALF 細(xì)胞成分，用 10%小牛血清 RPMI 1640 培養(yǎng)液 3-5ml 制成細(xì)胞懸液。 2. 將細(xì)胞懸液倒入平皿中，置于 37℃ 5% CO 2 培

60、養(yǎng)箱中孵育 2h，進(jìn)行貼壁處理，去除肺泡巨噬細(xì)胞。 3. 取出細(xì)胞懸液，再用 Hank’s液沖洗離心 1 次，棄上清留 20-100 μl。經(jīng)貼壁處理后的細(xì)胞懸液中，肺泡巨噬細(xì)胞顯著減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。 4. 將經(jīng)貼壁處理的細(xì)胞懸液分裝 3 個(gè)小錐形離心管內(nèi)， 每管 20-30 μl，用微量加樣器向標(biāo)本中加單克隆抗體 CD3、 CD4 和 CD8 各 20-40 μl，混勻置于 4℃冰箱中作用 1-2h。 14 5. 取出標(biāo)本，先用 Hank’s液沖洗離心 2 次，以 12000r/min 離心 20s，然后加羊抗鼠熒

61、光抗體各 20-40 μl，置于 4℃冰箱作用 30min 。 6. 取出標(biāo)本用 Hank’s液以同樣速度和時(shí)間離心沖洗 2 次，棄上清留 20μl充分混勻細(xì)胞， 取 1 滴于載玻片上加蓋玻片。熒光顯微鏡下數(shù) 200 個(gè)淋巴細(xì)胞并計(jì)算出標(biāo)有熒光細(xì)胞的陽 性率。 幾點(diǎn)說明 1. 用于做支氣管肺泡灌洗的纖支鏡頂端直徑應(yīng)在 5.5-6.0mm 左右，適于緊密楔入段或亞段 支氣管管口，防止大氣道分泌物混入和灌洗液外溢，保證 BALF 回收量。 2. 在灌洗過程中咳嗽反射必須得到充分的抑制，否則易引起支氣管壁粘膜損傷而造成灌洗液的混血，同時(shí)影

62、響回收量。 3. 1 份合格的 BALF 標(biāo)本應(yīng)是： BALF 中沒有大氣道分泌物混入；回收率 >40% ，存活細(xì)胞 占 95%以上；紅細(xì)胞 <10%（除外創(chuàng)傷 /出血因素），上皮細(xì)胞 <3%-5% ；涂片細(xì)胞形態(tài)完整，無變形，分布均勻。 4. 由于 BALF 中可溶性成分檢測受諸多檢測因素影響，如灌注量和回收量，肺泡上皮通透 性等，致使肺泡襯液稀釋度亦有所不同。盡管在做 BALF 可溶性成分檢測時(shí)采用內(nèi)或外標(biāo) 記物進(jìn)行標(biāo)化，但檢測結(jié)果仍存在著差異，其臨床價(jià)值有限，故本草案未做有關(guān) BALF 液 性成分檢測方法的規(guī)范。 5. 本規(guī)范不適于

63、少量液體做支氣管沖洗（BL ）和全肺灌洗技術(shù)的操作。 6. 健康非吸煙者 BALF 細(xì)胞學(xué)檢測正常參考值： （ 1）細(xì)胞總分?jǐn)?shù)：細(xì)胞總數(shù)（ 0.9-0.26 ） 109 /L ，其中肺泡巨噬細(xì)胞 0.93 0.03，淋巴細(xì)胞 0.07 0.01，中性和嗜酸細(xì)胞均 <0.01 。（ 2） T 淋巴細(xì)胞亞群：總 T 細(xì)胞（ CD3 + ）0.7，T 輔助細(xì)胞（ CD4 + ）0.5， T 抑制細(xì)胞（ CD8 + ） 0. 3， CD4 + /CD8 +比值 1.5-1.8。 支氣管肺泡灌洗診療常規(guī) 支氣管肺泡灌洗術(shù)

64、 （bronchoalveolar lavage, BAL ）是指通過支氣管鏡楔入支氣管分支， 灌入無菌生理鹽水， 通過工作孔道吸引回吸收盡可能多的液體， 進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)檢查的方法。 適應(yīng)證： 1. 疾病診斷：包括彌漫性浸潤性肺部疾病、肺部感染、肺部惡性腫瘤、急性呼吸衰竭、職業(yè)性肺部疾病及肺移植等； 2. 疾病的治療效果與預(yù)后評(píng)價(jià)：包括間質(zhì)性肺疾病等； 3. 疾病的治療：全肺灌洗主要應(yīng)用于肺泡蛋白沉著癥；肺段亞肺段灌洗主要用于支氣管、 15 肺化膿性感染，氣道分泌物阻塞等； 4. 疾病的研究

65、：通過收集并測定肺泡表面襯液的相關(guān)指標(biāo)來進(jìn)行研究。 禁忌證： 1. 患者不能合作； 2. 給氧后不能糾正的低氧血癥和高碳酸血癥； 3. 嚴(yán)重心律失常； 4. 近期出現(xiàn)的心肌梗塞及哮喘發(fā)作； 5. 出血素質(zhì)； 6. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 操作方法： 支氣管肺泡灌洗需要使用具有活檢孔的支氣管鏡，術(shù)前準(zhǔn)備同支氣管鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)在支氣管氣道檢查之后而于組織活檢或刷檢前進(jìn)行。 1．麻醉：多采用 2％利多卡因，霧化吸入或鼻腔內(nèi)注入，術(shù)中可追加劑量進(jìn)行氣管內(nèi)麻醉，但總量一般不超過 300mg。 2．術(shù)前鎮(zhèn)靜：可選擇性靜脈給予咪

66、達(dá)唑倫鎮(zhèn)靜，推薦劑量為 0.02-0.1mg/kg ，也可聯(lián)用芬太 尼 50-100ug 靜推，以便病人合作。 3．術(shù)前用藥：可選擇性應(yīng)用一些膽堿能受體抑制劑，如阿托品、溴化異丙托品等。 4. 吸氧：一般通過鼻導(dǎo)管給氧，通過脈搏血氧計(jì)監(jiān)測血氧飽和度，必要時(shí)給予面罩吸氧。 5. 術(shù)中監(jiān)測：需監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度、心率及心律，血壓。 6. 灌洗部位：彌漫性肺疾病通常選擇右肺中葉或左肺舌段，局限性肺部病變?nèi)缒[瘤、肺部感染等，應(yīng)灌洗病變最嚴(yán)重的部位。 7．灌注液體及液體量：一般采用無菌生理鹽水，室溫或加熱至 37℃；總灌注量為 100-250 ml，一般不超過 300ml 。 8．灌注方法 普通灌洗：支氣管鏡遠(yuǎn)端進(jìn)入段或亞段支氣管開口處 , 達(dá)到緊密楔入，從活檢孔通過注射器快速注入無菌生理鹽水 ,每次灌注后經(jīng)塑料注射器手動(dòng)回抽，或用低壓吸引器輕輕吸引 (50-100mmHg) ，吸引應(yīng)為間斷性。 遠(yuǎn)端導(dǎo)管灌洗： 支氣管鏡遠(yuǎn)端進(jìn)入段或亞段支氣管開口處， 通過工作孔道插入塑料導(dǎo)管進(jìn)入灌洗區(qū)域，導(dǎo)管外端連接注射器，通過注射