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1,非靜脈曲張性上消化道出血,病例簡(jiǎn)介,陳某，男，12歲。 主述: 反復(fù)上腹部疼痛1年，加重伴嘔血、黑便2天。 現(xiàn)病史: 1年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，伴返酸，多在饑餓時(shí)發(fā)病，曾于院外按“胃炎”予阿莫西林、奧美拉唑及中成藥不規(guī)則治療。 2天前因上腹部脹痛加重，上廁所時(shí)感頭暈，乏力，伴嘔吐淡紅色血性液體3次，量約50ml每次，繼而排黑便2次，質(zhì)爛，量約200ml。,2,病例簡(jiǎn)介,查體：T 36.8℃ P 106次/分 R 22次/分 BP 75/40mmHg 面色蒼白，眼瞼及口唇黏膜蒼白，雙肺未聞及啰音，心率106次/分，心音有力。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約7次/分，四肢肢端涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3秒。 輔助檢查：血常規(guī): HGB：68g/L；大便潛血：（++++）；胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（A期）。 該病例的診斷是什么？面對(duì)這樣的患者你會(huì)如何處理呢？,3,4,1、了解急性上消化道出血的慨述； 2、熟悉急性上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)； 3、掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、活動(dòng)性出血停止的判斷、繼續(xù)失血和再出血的判斷、治療原則及急救措施。,目的要求,消化道示意圖,5,6,上消化道出血指Tritz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血 NVUGIB年發(fā)病率為19.4-57.0/10萬，病死率為8.6%,概述,7,上消化道出血的癥狀和嚴(yán)重程度差別較大，輕者僅表現(xiàn)為間斷、少量的糞潛血，缺鐵性貧血；重者發(fā)生大出血，大出血系指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過循環(huán)容量的20％ 臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、鮮血便和低血容量性休克,上消化道出血示意圖,上消化道出血,屈氏韌帶以 上的消化道,食道,胃,十二指腸,膽道,胰管,出血 嘔血黑便,,胃空腸吻合術(shù) 后的空腸上段,,,,出血,>1000ml短時(shí)間內(nèi),,,急性上消化道出血,,嘔血 便血 暈厥 休克,,,8,9,病因與分類,(1)炎癥和潰瘍?。菏彻苎住⒓毙晕葛つげ∽?、慢性胃炎、十二指腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。 (2)機(jī)械因素：食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥（Mallory-weiss綜合征）、胃扭轉(zhuǎn)等。 (3)血管因素：血管瘤、Dieulafoy病、血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張癥等。,10,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),出血性消化性潰瘍的改良分級(jí),11,,,12,13,(4)全身性疾病 ①急性感染：流行性出血熱、敗血癥、重癥肝炎等 ②血液?。涸偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等 ③尿毒癥 ④結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多動(dòng)脈炎、白塞病等,病因和分類,14,⑤ 血管性疾?。哼^敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 ⑥ 應(yīng)激性潰瘍：在應(yīng)激狀態(tài)下的胃黏膜急性糜爛和淺表潰瘍,病因和分類,15,2 不同年齡組常見病因 (1)新生兒：咽下綜合征、應(yīng)激性潰瘍、新生兒自然出血癥、血小板減少、牛奶不耐受癥 (2)嬰兒：反流性食管炎、應(yīng)激性潰瘍、胃炎、出血性潰瘍、Mallory-Weiss綜合征,病因和分類,16,(3)1歲以上兒童：潰瘍病、炎癥、胃黏膜病變、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合征 (4)青少年：潰瘍病、炎癥等,病因和分類,17,1、嘔血、黑便； 2、失血性周圍循環(huán)衰竭：一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等；嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等；,臨床表現(xiàn),18,3、貧血和血象變化：一般3-4小時(shí)才出現(xiàn)貧血，24-72小時(shí)血液稀釋到最大限度。 4、發(fā)熱； 5、氮質(zhì)血癥。,臨床表現(xiàn),【診斷】 1. 病史及體格檢查,嘔血、便血、黑便,排除全身性疾病,嚴(yán)重感染、血液病、 中毒、過敏性紫癜等,鼻衄、拔牙咽下的血液或 攝入禽畜血、服藥(鐵、鉍、骨碳),長(zhǎng)期規(guī)律性 上腹痛病史,（80% ~90%）,消化性潰瘍,阿司匹林或 其它非甾體類抗炎藥(NSAIDs),急性胃黏膜病變,,,,,,,,其他原因,排除下述情況,19,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),20,2. 出血量的估計(jì)（兒童血容量約為80ml／kg),診斷,上消化道出血嚴(yán)重程度分級(jí),遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),21,休克指數(shù)=心率/收縮壓,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),22,（1） 急診內(nèi)鏡檢查 首選診斷方法，一般主張?jiān)诔鲅?4～48 小時(shí)進(jìn)行 可以及時(shí)明確出血部位及病因，診斷陽性率達(dá)80％～90％ 尤其是急性淺表性病變，診斷準(zhǔn)確率高于其他檢查方法 內(nèi)鏡下止血措施，噴灑止血藥、激光、套扎或硬化劑治療等,3.檢查方法,診斷,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),23,（2） X線鋇餐檢查 出血停止后數(shù)天進(jìn)行，診斷準(zhǔn)確率約50％ 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、無痛，易于接受，對(duì)某些出血病因，如胃黏膜脫垂、食管裂孔疝診斷價(jià)值優(yōu)于內(nèi)鏡檢查 缺點(diǎn)：不能發(fā)現(xiàn)急性微小或淺表病變，如淺表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等，且不能獲取病理標(biāo)本,診斷,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),24,（3） 放射性同位素掃描 放射性 99mTc掃描，活動(dòng)性出血時(shí)紅細(xì)胞被標(biāo)記，顯示陽性結(jié)果，靈敏度高、無創(chuàng)傷性并可重復(fù)檢查 適應(yīng)證 急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷，如美克爾憩室、腸重復(fù)畸形,診斷,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),25,（4）選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影 可對(duì)腹腔動(dòng)脈和腸系膜上、下動(dòng)脈可同時(shí)進(jìn)行造影，明確出血部位 可用于治療，如通過動(dòng)脈插管藥物灌注止血或栓塞止血 適應(yīng)證 內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血 內(nèi)鏡檢查尚不能達(dá)到的病變部位 慢性復(fù)發(fā)性或隱匿性上消化道出血，如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴(kuò)張、血管瘤、動(dòng)靜脈瘺等。 只要出血量達(dá)0.5ml/min，就可發(fā)現(xiàn)出血部位，其診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)70％ ～ 95％,診斷,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),26,活動(dòng)性出血停止的判斷,若患者癥狀好轉(zhuǎn)，心率及血壓穩(wěn)定、尿足量（>0.5ml.kg.H），提示出血停止。,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),27,繼續(xù)失血和再出血的判斷,1、嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，或伴有腸鳴音活躍； 2、經(jīng)快速輸液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)卻又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定后有再下降。,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),28,繼續(xù)失血和再出血的判斷,3、RBC計(jì)數(shù)、HB濃度和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高； 4、在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高； 5、胃管抽出物有較多新鮮血。,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),29,上消化道出血的治療原則 ① 迅速穩(wěn)定患兒的生命體征 ② 確定出血部位及病因，實(shí)施治療措施,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),30,1 迅速穩(wěn)定患兒生命體征 （1） 一般急救措施 ① 絕對(duì)臥床休息：去枕側(cè)臥，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液?jiǎn)苋霘夤芤鹬舷?，保持安靜 ② 控制飲食：消化性潰瘍無嘔血者盡早進(jìn)食，如有劇烈嘔吐血予以禁食，嘔血停止后12～24小時(shí)進(jìn)食流質(zhì),【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),31,③ 吸氧、心電監(jiān)護(hù) ④胃內(nèi)降溫：通過胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔或者直接有冰袋敷劍突下，使胃降溫，從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),32,⑤嚴(yán)密觀察病情： 記錄患兒呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量(反映心排出量和組織灌注情況) 觀察神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、外周靜脈充盈情況，及時(shí)了解嘔血及黑糞次數(shù)、性質(zhì)、量,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),33,必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓(CVP)，正常值為6～12cmH2O 測(cè)定血常規(guī)、血細(xì)胞比容、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能及血電解質(zhì)等,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),34,（2）積極補(bǔ)充血容量 活動(dòng)性大出血時(shí)，應(yīng)迅速建立補(bǔ)液通道，評(píng)估出血量,進(jìn)行輸液輸血 急救時(shí)可予生理鹽水或5％葡萄糖生理鹽水20mg/kg于半小時(shí)內(nèi)快速輸入。單純晶體液很快轉(zhuǎn)移到血管外，宜適量用膠體液，如全血、血漿或中分子右旋糖酐，每次15～20ml/kg,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),35,（2）積極補(bǔ)充血容量 輸血指征可參考以下數(shù)據(jù)：心率>110次/分鐘，收縮壓1~12月<70mmHg; 1~10歲<70mmHg +[2×年齡(歲)]；≥10歲<90mmHg。血紅蛋白<70g/ L,紅細(xì)胞<3×1012/L，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸血輸液速度和量，CVP能反映血容量和右心功能，CVP<5cmH2O可加速補(bǔ)液 尿量＞1ml/（kg·h），說明液體入量已基本滿足,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),36,休克治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒 外周及中央動(dòng)脈壓均正常 四肢溫暖 意識(shí)狀態(tài)良好 血壓正常 尿量＞1ml/(kg·h),【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),37,2.確定出血部位及病因，進(jìn)一步處理 （1）為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件 根據(jù)病史、體征及臨床表現(xiàn)，可初步估計(jì)出血部位及出血的可能病因，為進(jìn)一步確診，須依靠?jī)?nèi)鏡等檢查 檢查前需充分準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量、心電監(jiān)護(hù)、觀察生命體征、插胃管清除積血，如有血凝塊則更換體位或灌注沖洗，以利于病灶暴露，提高診斷準(zhǔn)確率,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),38,（2） 藥物治療 1）降低門脈壓的藥物 ① 血管加壓素及其衍生物： 收縮內(nèi)血管，減少門靜脈、曲張靜脈內(nèi)壓及門體測(cè)支血流，不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，對(duì)消化性潰瘍、糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂征等所致大出血同樣有效。 常用量0.2U /min靜脈滴注，無效時(shí)加至0.4U/min。止血后逐步減量至0.1U/min。由于此藥可升高血壓及出現(xiàn)心悸、胸悶、腹 痛、便意等不良反應(yīng)，常與血管擴(kuò)張藥(硝酸甘油、酚妥拉明)合用。,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),39,② 生長(zhǎng)抑素及其衍生物:,【治療處理措施】,收縮內(nèi)臟血管,抑制胰釋放胰高血糖素分泌,降低門靜脈壓力,抑制胃腸道及胰腺的內(nèi)外分泌,抑制胃泌素及胃酸分泌,保護(hù)胃粘膜細(xì)胞功能,,,,,,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),40,施他寧(Stilamin)是一種人工合成的14肽生長(zhǎng)抑素，半衰期短，僅2～5min。首先以250ug+NS 5ml靜脈慢推(維持3～5 min) ，立即以250ug/h，靜脈滴注。（3.5ug/kg/h）,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),41,奧曲肽(Octreotide)，商品名善得定(Sandostatin)是人工合成的8肽生長(zhǎng)抑素，半衰期為90～120min。0.1ug/次靜脈或皮下注射，3次/d或0.1mg首次靜推，之后0.3 mg靜滴，25ug/h，維持12h。單次皮下注射本品劑量≧0.056ug/kg/h 時(shí)抑制胃酸分泌作用強(qiáng)度相當(dāng)于生長(zhǎng)抑素(14肽)每小時(shí)3.5ug / kg/h。 副作用輕微，偶有嘔心、大便次數(shù)增多，如發(fā)生心悸、頭暈，減慢推注速度或停止推注，癥狀消失。,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),42,2）胃內(nèi)灌注止血藥：①去甲腎上腺素8mg加入100ml冷鹽水中，胃管內(nèi)注入，保留30min后吸出，可重復(fù)數(shù)次；②凝血酶200u加生理鹽水5ml胃管內(nèi)注入，每2小時(shí)1次，連續(xù)4次。③云南白藥、三七糊等：適用于上消化道粘膜麇爛或潰瘍出血。,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),43,3）糾正出凝血機(jī)制障礙： ① 輸注新鮮血或成分輸血，補(bǔ)充血小板及多種凝血因子。 ②凝血酵素/蛇毒血凝酶：促進(jìn)血管破裂處局部凝血?！傲⒅寡?、 “速樂涓” ③ 凍干凝血酶原復(fù)合物：每次200～400 U(10～20 U/kg)靜脈滴注，出血控制后酌情減量。 ④卡絡(luò)磺鈉：降低毛細(xì)血管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),44,⑤抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜藥物：體液及血小板誘導(dǎo)的止血作用（pH>6.0 ），在胃液pH<5.0時(shí)會(huì)迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力，減輕胃黏膜的損害,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),45,H2受體拮抗劑：如西咪替丁25～30mg/kg·d靜滴或口服，2次/天；雷 尼替丁6～7.5mg/kg·d；法莫替丁0.8～1.0mg/kg·d 質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑0.6～0.8mg/kg·d，清晨頓服，病程4周,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),46,3.根據(jù)胃潰瘍合并NVUGIB治療的文獻(xiàn)證據(jù)，建議患者采取改善生活方式與臨床治療相結(jié)合的方式： (1)生活方式：調(diào)整飲食習(xí)慣，規(guī)律飲食，宜食軟食，注意休息，避免緊張、焦慮 (2)抑酸藥物治療：伴活動(dòng)性出血或有高度出血風(fēng)險(xiǎn)(如可見的血管或血塊黏附等)患者應(yīng)靜脈注射PPI（奧美拉唑）治療,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),47,(3)幽門螺桿菌(+)的消化性潰瘍: 1）意向性療法(Intention-to-treat, ITT)：經(jīng)驗(yàn)性用藥14天三聯(lián) （PPI+兩種抗生素）,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),48,2）抗Hp序貫療法： 10天序貫療法：前導(dǎo)期PPI常規(guī)劑量（2次/天）+一種抗生素（阿莫西林，2次/天），共5天；隨后5天PPI常規(guī)劑量（2次/天）+兩種抗生素（甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，2次/天）?？商岣逪p根除率，降低治療費(fèi)用，有益于減少表型（phenotype）和基因型（genotype）耐藥菌株的產(chǎn)生,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),49,4.內(nèi)鏡直視下止血? (1)局部噴灑 ①去甲腎上腺素(8％) 用4~6℃ 冰鹽水配制的去甲腎上腺素，每次30~50ml ②凝血酶：每次500~2 000u ③5%孟氏（Monsell）液(堿式硫酸鐵溶液)：具有強(qiáng)烈收斂作用，可使蛋白質(zhì)凝固，血管閉塞而止血,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),50,④生物蛋白膠。 (2)局部注射治療 常用的藥物有：高滲鈉-腎上腺素溶液、去甲腎上腺素、無水乙醇、l‰ 腎上腺素、5％ 魚肝油酸鈉及1％ 乙氧硬化醇等。藥物可直接注射于出血血管內(nèi)，也可在出血部位周圍3～4處注射。,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),51,(3)機(jī)械壓迫法 ①放置金屬鈦夾（小動(dòng)脈出血） 內(nèi)鏡直視下放置金屬鈦夾，夾子一般在1～3周后自行脫落，隨糞便排出體外?？芍委熚讣笆改c和吻合口潰瘍出血 ②皮圈結(jié)扎法 杜氏（Dieulafoy）病出血尤其適用,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),52,③縫合止血法（胃腸小動(dòng)脈出血）如息肉及黏膜下腫瘤摘除術(shù)后基底部中央小動(dòng)脈出血 (4)高頻電灼血管止血（持續(xù)性出血）由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn)，對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。內(nèi)鏡下直接噴灑凝血酶0.5～1min，可見滲血停止，血凝塊形成,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),53,(5)微波組織凝固止血法； (6)熱探頭止血法（潰瘍大出血） (7)冷凍止血法 液氮或液體二氧化碳 (8)氬離子凝固術(shù)(氬氣刀)治療,【治療處理措施】,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),54,5.手術(shù)處理 潰瘍病出血?當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過48小時(shí)仍不能停止 24小時(shí)內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定；保守治療期間發(fā)生再出血者 內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈活動(dòng)出血等情況，死亡率高達(dá)30%，應(yīng)盡早外科手術(shù),【治療處理措施】,,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),55,2015上消化道出血最新?lián)尵攘鞒虉D,,遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),56,謝謝你的聆聽,出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)（2015.12）,ForrestⅠa級(jí)，噴射樣出血 ForrestⅠb級(jí)，活動(dòng)性滲血 ForrestⅡa級(jí)，血管裸露 ForrestⅡb級(jí)，血凝塊附著 ForrestⅡc級(jí)，黑色基底 Forrest Ⅲ 級(jí)，基底潔凈,遵義市一人民醫(yī)院兒科三病區(qū),57,