《非靜脈曲張上消化道出血PPT課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《非靜脈曲張上消化道出血PPT課件（33頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

非靜脈曲張性上消化道出血的診治,初始病情評估及血流動力學復蘇,推薦對急性上消化道出血(UGIH)患者立即評估血流動力學，若血流動力學不穩(wěn)定立即補充血容量，先用晶體液。(強烈推薦，中等證據(jù)級別) 推薦限制性紅細胞輸注策略，目標血紅蛋白值為70～90/L。對有嚴重伴隨疾病患者(如缺血性心血管疾病)可考慮提高目標血紅蛋白值。(強烈推薦，中等證據(jù)級別),危險分層,推薦使用經(jīng)過驗證的危險分層工具將患者分為高危組和低危組。風險分層可以幫助臨床醫(yī)師決定內鏡檢查和出院的時機。(強烈推薦，中等證據(jù)級別) 推薦使用Glasgow-Blatchford評分(GBS)在內鏡檢查前對患者進行危險分層。門診確定為低危者(GBS評分0～1分)不需要早期內鏡檢查，也無需住院。(強烈推薦，中等證據(jù)級別),內鏡前Blatchford評分 可用于預測患者是否需要行內鏡治療,1.中華內科雜志編委會，中華內科雜志，2009. 48(10): 891-4.,4,上消化道出血Rockall評分,*：收縮壓>100mmHg， 心率100mmHg， 心率>100次/分； ?：收縮壓100次/分,中華內科雜志編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）. 中華內科雜志2005；44(1): 73-76,,上消化道惡性疾病,,無病變，Mallory-Weiss綜合征,內鏡診斷,,心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病,,無,伴發(fā)病,,低血壓?,心動過速?,無休克*,休克,,≥80,60－79,<60,年齡,3,2,1,0,評 分,變量,,,,,,,,,,,,,,,,,上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或噴血,,無或有黑斑,內鏡下出血 征象,肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散,潰瘍等 其他病變,9,“共識意見”的說明,內鏡檢查前的預后評分系統(tǒng)(Rockall score; Blatchford score)，為綜合性評分系統(tǒng)，包含臨床表現(xiàn)和實驗室參數(shù)；以往用于再出血、病死率等的預后評估； 將Blatchford 評分用于UGIB內鏡干預標準； Blatchford評分為0分者可不行內鏡治療,潰瘍出血Forrest分級,,,,,,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,Ia 噴射狀出血,III 基底潔凈,IIc 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活動性滲血,,,內鏡下Forrest 分級有利于判斷預后及指導臨床治療1，2，3,1.中華內科雜志編委會，中華內科雜志，2009. 48(10): 891-4. 2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.,8,內鏡檢查前管理,推薦對服用維生素K拮抗劑(VKAs)的患者停用VKA，并糾正凝血功能障礙；考慮到患者心血管危險，應同時咨詢心血管專家。血流動力學不穩(wěn)定者推薦應用維生素K，靜脈應用凝血酶原復合物(PCC)，若沒有PCC可用新鮮冰凍血漿(FFP)。(強烈推薦，低證據(jù)級別),內鏡檢查前管理,建議如果臨床情況允許，患者在行內鏡檢查前(無論是否行內鏡下止血治療)應使國際標準化比值(INR)<2.5。(弱推薦，中等證據(jù)級別) 推薦對可疑急性NVUGIH患者，在與血液學專家及心血管專家充分交流溝通的情況下暫停應用新的直接口服抗凝劑(DOACs)。(強烈推薦，極低證據(jù)級別),對服用抗血小板藥物患者的推薦處理方法詳見圖1。(強烈推薦，中等證據(jù)級別),,,內鏡檢查前管理,推薦對等待內鏡檢查的急性UGIH患者先靜脈給予大劑量(80 mg)質子泵抑制劑(PPI)，再持續(xù)靜脈輸注(8 mg／h)，但不能因PPI的應用而延遲內鏡檢查。(強烈推薦，高等證據(jù)級別) 不推薦對NVUGIH患者應用氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸通過抑制纖溶酶的纖維蛋白溶解作用減少血凝塊分解。(強烈推薦，低證據(jù)級別),內鏡檢查前管理,不推薦對NVUGIH患者應用生長抑素及其類似物奧曲肽。(強烈推薦，低證據(jù)級別) 推薦對嚴重或持續(xù)活動性UGIH患者靜脈用紅霉素(單次劑量250 mg，內鏡檢查前30～120 min使用)。一些患者內鏡檢查前應用紅霉素可大大提高內鏡檢查時的可視度，減少二次內鏡檢查率，減少輸血量，縮短住院時間。(強烈推薦，高證據(jù)級別),內鏡檢查前管理,不推薦在急性UGIH患者中常規(guī)使用鼻胃管或口胃管進行抽吸／灌洗。(強烈推薦，中等證據(jù)級別) 建議盡力保護患者氣道，避免胃內容物誤吸，在內鏡檢查前對持續(xù)性嘔血、腦病或躁動的患者先行氣管插管。(弱推薦，低證據(jù)級別) 推薦關于急性UGIH患者行內鏡檢查的時間采用以下定義：超早期24 h。(強烈推薦，中等證據(jù)級別),內鏡檢查前管理,推薦在患者血流動力學復蘇后早期(≤24 h)行上消化道內鏡檢查，高?；颊邞?<12 h)考慮。 高?；颊呒幢M管持續(xù)液體復蘇但血流動力學仍不穩(wěn)定(心動過速，低血壓)；嘔吐物為血性或鼻胃管抽吸出血性物質；有禁忌證不能中斷抗凝治療的。(強烈推薦，中等證據(jù)級別) 推薦掌握內鏡下止血技術的醫(yī)生和會使用內鏡下止血器械的護士隨時待命，確保每天24 h、每周7 d都能行內鏡檢查及治療。(強烈推薦，中等證據(jù)級別,消化性潰瘍出血的內鏡下治療,1．推薦對所有消化性潰瘍出血的患者行Forrest分級，以區(qū)分低危者和高危者。(強烈推薦，高證據(jù)級別) 2．推薦對消化性潰瘍噴射狀出血或滲血(Forrest分級Ⅰa或Ⅰb)或無活動性出血的裸露血管(Forrest分級Ⅱa)行內鏡下止血治療，Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa是持續(xù)出血或再出血高危病變。(強烈推薦，高證據(jù)級別),消化性潰瘍出血的內鏡下治療,3．推薦消化性潰瘍有血凝塊(Forrest分級Ⅱb)時可考慮內鏡下清除血凝塊，血凝塊清除后若確定底部有活動性出血(Forrest分級Ⅰa、Ⅰb)或無活動性出血的裸露血管(Forrest分級Ⅱa)應接受內鏡下止血治療。(弱推薦，中等證據(jù)級別),消化性潰瘍出血的內鏡下治療,4．推薦Forrest分級為ⅡC或Ⅲ的患者不需要內鏡下止血治療，因其再出血風險低。一些患者可以出院回家，給予標準劑量的PPI治療，如口服PPI，每日一次。(強烈推薦，中等證據(jù)級別) 5．不推薦常規(guī)使用多普勒超聲或者放大內鏡評估消化性潰瘍出血病灶。(強烈推薦，低證據(jù)級別),消化性潰瘍出血的內鏡下治療,6．推薦活動性潰瘍出血患者(Forrest分級Ⅰa、Ⅰb)聯(lián)合使用腎上腺素注射和另外一種內鏡下止血方法(接觸熱療法如雙極電凝法、熱探頭法，機械法或注射硬化劑法)。不推薦單獨應用腎上腺素注射治療。(強烈推薦，高證據(jù)級別),消化性潰瘍出血的內鏡下治療,7．推薦對于無活動性出血的裸露血管(Forrest分級Ⅱa)單用機械法、灼燒法、注射硬化劑法，或聯(lián)合腎上腺素注射治療，不推薦腎上腺素注射作為內鏡下單一治療。(強烈推薦，高證據(jù)級別) 8．建議對活動性NVUGIH患者若標準的內鏡下止血措施不能控制出血，建議應用局部噴灑止血或OTSC作為內鏡下補救治療。(弱推薦，低證據(jù)級別),其他原因導致的NVUGIH的內鏡下治療,1．推薦對非消化性潰瘍其他酸相關因素(如糜爛性食管炎、胃炎、十二指腸炎)所致的NVUGIH患者給予大劑量PPI治療。通常不需內鏡下止血治療，一些患者可以早出院。(強烈推薦，低證據(jù)級別),其他原因導致的NVUGIH的內鏡下治療,2．推薦對食管黏膜撕裂癥(Mallory-Weiss病變)伴活動性出血患者接受內鏡下止血治療，但目前缺乏證據(jù)推薦哪種內鏡下止血方法。Mallory-Weiss病變無活動性出血患者可單獨給予大劑量PPI治療。(強烈推薦，中等證據(jù)級別),其他原因導致的NVUGIH的內鏡下治療,3．推薦Dieulafoy病患者內鏡下止血治療可使用熱凝固、機械法(鈦夾或套扎術)，或聯(lián)合治療(稀釋的腎上腺素注射聯(lián)合接觸熱凝固或機械法)(強烈推薦，中等證據(jù)級別)。 如果內鏡治療失敗或技術上不可行，應考慮經(jīng)導管血管造影栓塞術(TAE)或手術治療。(強烈推薦，低證據(jù)級別),其他原因導致的NVUGIH的內鏡下治療,4．推薦對于上消化道血管擴張引起的出血行內鏡下止血治療，但目前無足夠證據(jù)推薦哪種內鏡下止血方法。(強烈推薦，低證據(jù)級別) 5．推薦對于上消化道腫瘤出血的患者考慮內鏡下止血，以避免急癥手術，降低輸血需求。但是目前沒有合適的內鏡治療方案顯示出長期療效。(弱推薦，低證據(jù)級別),內鏡檢查或內鏡下止血術后管理,1．推薦對已行內鏡下止血治療和黏附血凝塊未行內鏡下止血治療的患者給予大劑量PPI治療，靜脈注射80mg后連續(xù)靜脈輸注(8 mg／h)至內鏡檢查或治療后72 h。(強烈推薦，高證據(jù)級別),內鏡檢查或內鏡下止血術后管理,2．建議可考慮對已行內鏡下止血治療和黏附血凝塊未行內鏡下止血治療的患者間歇靜脈PPI治療(至少每日兩次)至內鏡檢查或治療后72 h。如果患者病情允許且能夠耐受口服藥物，高劑量的口服PPI也是一個選擇。(弱推薦，中等證據(jù)級別),內鏡檢查或內鏡下止血術后管理,3．推薦對初次內鏡止血成功者，若臨床有證據(jù)表明再次出血可重復內鏡檢查，必要時內鏡下止血治療。第二次內鏡下止血失敗者，應考慮TAE或手術治療。(強烈推薦，高證據(jù)級別) 4．不推薦對NVUGIH患者常規(guī)行第二次內鏡檢查。但是對一些再出血高危患者可考慮第二次內鏡檢查。(強烈推薦，高證據(jù)級別),內鏡檢查或內鏡下止血術后管理,5．推薦由消化性潰瘍引起的NVUGIH患者急性期即檢測幽門螺桿菌，若陽性給予適當?shù)目股刂委?，若陰性建議復查。應確保幽門螺桿菌在此類患者中被根除。(強烈推薦，高證據(jù)級別),內鏡檢查或內鏡下止血術后管理,6．推薦對需要長期抗凝治療的患者，NVUGIH后應重啟抗凝治療。重新開始抗凝治療的時機應該根據(jù)患者基礎情況而定。對于大多數(shù)患者來說，在出血事件后7～15d恢復華法令是安全的，并且可以有效預防血栓栓塞并發(fā)癥。對于血栓形成高風險的患者，可在出血后7 d內恢復抗凝治療。(強烈推薦，中等證據(jù)級別),內鏡檢查或內鏡下止血術后管理,7．推薦對接受低劑量阿司匹林作為心血管疾病一級預防并發(fā)生消化性潰瘍出血的患者暫停阿司匹林，咨詢心血管醫(yī)生，重新評估目前服用阿司匹林的風險及益處，可在潰瘍愈合后恢復小劑量的阿司匹林，如果臨床需要可提前恢復。(強烈推薦，低證據(jù)級別),內鏡檢查或內鏡下止血術后管理,8．推薦對接受低劑量阿司匹林用于心血管疾病二級預防的患者若出現(xiàn)消化性潰瘍出血，再出血低危患者(如Forrest分級為Ⅱ C或Ⅲ)內鏡后立即恢復阿司匹林；高?；颊?如Forrest分級為Ⅰa、Ⅰ b、Ⅱa、Ⅱb)應在充分內鏡下止血治療后3 d恢復阿司匹林。(強烈推薦，中等證據(jù)級別),內鏡檢查或內鏡下止血術后管理,9．推薦對接受雙聯(lián)抗血小板治療發(fā)生消化性潰瘍出血的患者繼續(xù)小劑量阿司匹林治療，并盡早咨詢心血管專家確定恢復第二聯(lián)抗血小板藥物的時機。(強烈推薦，低證據(jù)級別)。 10．推薦對需要雙聯(lián)抗血小板治療且曾發(fā)生過NVUGIH的患者同時PPI聯(lián)合治療。(強烈推薦，中等證據(jù)級別),,謝謝,