《消化道出血護理查房 (2)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《消化道出血護理查房 (2)（72頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、消化道出血護理查房匯報人：*時間：2020.01.151. 病例簡介A2.主要檢查及治療經(jīng)過B3.床旁評估C4.護理措施、評價D目錄Content2.N2-N3 了解乙型肝炎定義、治療及護理措施B1. N1掌握乙肝肝硬化引起上消化道出血護理常規(guī)A查房主題4、熟悉上消化道出血的藥物治療D3、熟悉上消化道出血患者護理評估及護理診斷C2、熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)、分類及處理原則B1. 了解上消化道出血的病因、乙型肝炎的發(fā)生、發(fā)展和如何預(yù)防A查房目的病史簡介 01姓名：* 床號：927性別：男 體重：70kg年齡：65歲 身高：175cm民族：漢族婚姻：已婚出生地：*職業(yè)：退休入院日期：2020-0

2、1-13 10:20住院號：162130501病例資料主訴：黑便10余小時，嘔血1小時現(xiàn)病史：患者10余小時前出現(xiàn)解黑便，共解2次，量共約150g，今晨進食少許流質(zhì)后感上腹部燒灼感，伴頭昏不適，1小時前患者出現(xiàn)嘔血，共嘔吐2次，鮮紅色，量約500ml，混有血凝塊，為進一步治療收住入院?；颊呓诜裾J進食非甾體類抗炎藥、否認進食豬血史。病例資料既往史：患者半年前發(fā)現(xiàn)肝癌，行介入治療1次，術(shù)后有2次消化道出血，予保守治療好轉(zhuǎn)。有“肝炎肝硬化、脾腫大”史，未重視治療有“高血壓病”史，最高血壓180/100mmHg,平素口服“纈沙坦、氨氯地平”控制血壓有“二型糖尿病”史，平時予“諾和銳30”控制血糖。過

3、敏史及家族史：否認有食物藥物過敏史，否認有重大手術(shù)、外傷史，否認輸血史，隨社會人群按程序預(yù)防接種。病例資料五方面：1、飲食：平時食欲可，無特殊嗜好。入院后禁食。2、睡眠：平時睡眠可，每日持續(xù)睡眠7小時。入院后睡眠欠佳，每日間斷睡眠5-6小時。3、排泄：入院前每日大便1-2次，為黃軟便，每日排尿5-6次，顏色澄清。量為1000ml;入院后解暗紅色血便共9次，量為490g，每日排尿5-6次，顏色澄清，量為900ml。病例資料五方面：4、自理與保?。浩綍r生活自理，平常無特殊預(yù)防保健措施，入院后自理能力評分35分，為中度自理能力缺陷，與生活上相關(guān)幫助。1-15 患者自理能力評分60分?；颊邿o經(jīng)濟負擔(dān)，

4、積極配合治療護理，家庭支持不到位，只有一名護工陪護。5、嗜好：無煙酒不良嗜好。病例資料 入院時生命體征： 體溫：36.1 (耳） 脈搏：93次/分 呼吸：18次/分 血壓：124/83mmHg 血糖：22.0mmol/l病例資料 專科檢查： 貧血貌，上腹部壓之不適，四肢濕冷。 Morse跌倒風(fēng)險評分：35分、 壓瘡風(fēng)險評分：19分 VTE評分：5分、 Blatchford評分：11分 NRS-2002評分：1分病例資料主要檢查及治療經(jīng)過02主要治療及檢查經(jīng)過1-131-131-151-15正常值正常值紅細胞1.831.914.0-5.5*1012/l血紅蛋白4751120-160g/l血小板7

5、782100-300*109/l血糖22（隨機）19.7（空腹）3.9-6.1mmol/l(空腹)輔助檢查入院后一般治療：一級護理、病重、禁食、吸氧藥物治療：止血：血凝酶、奧曲肽、k1、去甲腎抑酸護胃：奧美拉唑（奧克）營養(yǎng)支持：維生素b6、維生素c輸o型Rh陽性懸浮少白細胞紅細胞6u主要治療及檢查經(jīng)過床旁評估03護理問題及舉措04P1、潛在并發(fā)癥：血容量不足、感染、出血、肝性腦病目標(biāo)：1-17 患者未發(fā)生低血容量性休克P2、活動無耐力：與肝功能受損有關(guān)目標(biāo)：1-16 患者可在護工的攙扶下下床如廁P3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗、禁食有關(guān)，表現(xiàn)為總蛋白53.2g/L，白蛋白21.9g/L

6、1-16 醫(yī)囑予白蛋白應(yīng)用護理問題及舉措P4、情緒的改變：與病情反復(fù)有關(guān)1-17患者情緒穩(wěn)定。P5、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識1-17 患者知曉疾病相關(guān)知識護理問題及舉措一、病情觀察1、密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測患者的生命體征，觀察有無內(nèi)出血的征象，如血壓下降，脈搏增快且細速、面色蒼白、皮膚濕冷、出虛汗、頭暈、黑朦等，觀察患者有無低血糖征象。 2、觀察患者精神，意識狀態(tài)，有無精神疲倦、煩躁、嗜睡、表情淡漠、意識不清等。 3、觀察周圍靜脈充盈程度，皮膚與甲床顏色、肢體溫度及尿量的變化。護理問題及舉措一、病情觀察 4、觀察并記錄嘔吐物、排泄物的性質(zhì)、量、顏色，有異常及時匯報醫(yī)生并處理。 5、遵醫(yī)

7、囑予止血藥物應(yīng)用，告知其使用微量泵的目的，觀察藥物的作用及副作用。 6、監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、生化等變化。護理問題及舉措二、?？谱o理 1、指導(dǎo)其臥床休息，取平臥位休息。 2、立即建立兩條靜脈通道，立即配血，配合醫(yī)生迅速準(zhǔn)確實施輸血輸液、各種止血治療，補充血容量。 3、如有嘔血，頭偏向一側(cè)，以防窒息或誤吸，必要時予負壓吸引器清除嘔吐物，保持呼吸道通暢。 4、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，告知其吸氧相關(guān)注意事項。護理問題及舉措三、一般護理 1、大出血時，指導(dǎo)其絕對臥床休息，定時更換體位。及時清理排泄物。指導(dǎo)患者床上大小便，便后清潔肛周皮膚，注意保暖。 2、 病情平穩(wěn)后指導(dǎo)病人適當(dāng)床上活動，改變體位宜慢，注意觀

8、察有無頭昏、乏力、再出血等情況，活動應(yīng)循序漸進，以不出現(xiàn)疲勞為度。 3、保證床單元清潔、干燥、平整無碎屑。指導(dǎo)患者穿柔軟寬松的棉質(zhì)衣服，勤換被褥、衣服，協(xié)助患者進行床上擦浴。護理問題及舉措三、一般護理 4、指導(dǎo)患者臥床時拉好床欄。 5、協(xié)助患者翻身、防止壓瘡的發(fā)生。 6、指導(dǎo)患者行踝泵運動，每日2-3次，每次15-20組。 7、治療和護理集中進行，保證患者充足的休息和睡眠。 8、保持舒適潔凈的環(huán)境。 9、提供患者的日常所需。 10、適當(dāng)和患者交談，避免患者應(yīng)家人不在而心情低落。護理問題及舉措四、飲食護理 1、出血期間禁食，口唇干燥可用小噴壺噴水濕潤口腔。 2、如出血停止后可遵醫(yī)囑進食溫涼流質(zhì)，

9、逐漸過渡到營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等。 3、少食多餐，指導(dǎo)患者有規(guī)律進食。 4、提供舒適的進食環(huán)境。 5、必要時遵醫(yī)囑行靜脈營養(yǎng)支持。護理問題及舉措五、用藥護理 1、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。 2、準(zhǔn)確的實施輸血，觀察有無輸血反應(yīng)。 3、使用奧曲肽期間單獨給藥，不間斷以25ug/h泵入維持，并注意觀察注射部位有無疼痛、紅腫、針刺或燒灼感，有無滲出。 4、準(zhǔn)備好急救用品，藥物。護理問題及舉措六、心理護理 1、向患者講解消化道出血的誘因及治療、護理的相關(guān)知識。 2、穩(wěn)定患者的情緒，避免一切不良的刺激，關(guān)心患者，使

10、病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3、經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人的提問，以減少病人的困惑。護理問題及舉措相關(guān)知識：食管胃底靜脈曲張的治療 食管胃底靜脈曲張為門脈高壓癥主要臨床表現(xiàn)之一，并為上消化道出血的常見病因。 肝硬化病例中，12%85%有食管靜脈曲張； 而門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血時，由曲張靜脈破裂而引起者約50%(41%80%)，其余病例由胃黏膜糜爛、炎癥或潰瘍等引起。定義食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張分級（型）（我國） 輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。

11、 中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。 重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。食管胃底靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV 1型（GOV1）沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2-5 cm，處置方法與食管靜脈曲張類似。 2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。 3型（GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸。1.門脈高壓門靜脈阻力增加（肝竇狹窄、順應(yīng)性減少、肝竇及其流出道受阻）、門靜脈血流量增加側(cè)支循環(huán)形

12、成當(dāng)HVPG10mmHg，產(chǎn)生靜脈曲張，當(dāng)HVPG12mmHg，可能發(fā)生出血。病因病因肝前型：肝外門靜脈血栓形成、原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓、先天性畸形、各種原因引起的外在壓迫肝后型：Budd-Chiari綜合癥、右心衰、心包炎肝內(nèi)型竇前型：血吸蟲性肝硬化竇型竇后型肝硬化（肝炎、酒精等）Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)臨床生化指標(biāo) 1分 2分 3分 肝性腦?。墸?無 1234腹水 無 輕度中、重度總膽紅素（umol/L） 51白蛋白（g/L） 3528-3528凝血酶原時間延長（秒） 6分級： A級：56分 B級：79分 C級：10分(包括10分） 食管胃靜脈曲張與肝病嚴(yán)重程食管胃靜脈曲張與肝病

13、嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約度密切相關(guān)，約40的的Child-Pugh B級患者和級患者和85的的C級患級患者發(fā)生靜脈曲張。者發(fā)生靜脈曲張。 肝臟功能儲備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素 離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大、受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，易導(dǎo)致曲張靜脈的破裂出血病因肝常為上消化道大出血（食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血，一般很急，來勢很猛，一次出血量常達500-1000ml，可引起休克。）p

14、 嘔血、黑便p 失血性周圍循環(huán)衰竭（頭昏、肢體冷感、心率加快、血壓降低）p 貧血p 發(fā)熱p 氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)食管胃靜脈曲張出血與再出血的診斷出血48h內(nèi)進行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法 提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6h內(nèi)輸血4個單位以上，生命體征不穩(wěn)定收縮壓70mmHg，心率100次/min或心率增加20次/min診斷及鑒別診斷間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg以上或心率增加20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。 診斷及鑒別診斷

15、鑒別診斷：各種原因引起的上消化道出血（包括食管，胃，十二指腸，胰腺，膽道的出血，胃空腸吻合術(shù)后上段空腸的出血）診斷及鑒別診斷預(yù)防再出血預(yù)防再出血防止進展防止進展預(yù)防出血預(yù)防出血控制出血控制出血防止再出血防止再出血治療GOV出血的一級預(yù)防控制活動性急性出血GOV出血的二級預(yù)防治療一級預(yù)防：（輕度）每12 年行胃鏡檢查1 次；失代償期肝硬化每年檢查1 次若出血風(fēng)險大（Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性 受體阻滯劑預(yù)防出血。 治療一級預(yù)防：（中、重度）推薦非選擇性受體阻滯劑出血風(fēng)險大: 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）有受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮EVL 治療有高危出

16、血風(fēng)險者也可進行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）治療控制活動性急性出血：（綜合治療）重癥監(jiān)護：備血、建立靜脈通道 危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血?？焖傺a液、輸血糾正休克 恢復(fù)血容量使Hb在80 g/L 以上嚴(yán)密監(jiān)測出血征象 記錄嘔血、黑便和便血的頻度次數(shù)和總量 定期復(fù)查血細胞比容、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血尿素氮等 觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等治療控制活動性急性出血：藥物治療血管加壓素及其類似物血管加壓素及其類似物垂體后葉素最強的內(nèi)臟血管收縮劑，但副作用多，只能在最高有效劑量下持續(xù)應(yīng)用最多24小時血管加壓素特利加壓素合成的垂

17、體后葉素類似物，其生物活性時間更長，副作用明顯更少，可有效控制急性靜脈曲張出血，并且可以降低死亡率治療控制活動性急性出血：藥物治療血管加壓素及其類似物垂體后葉素最強的內(nèi)臟血管收縮劑，但副作用多，只能在最高有效劑量下持續(xù)應(yīng)用最多24小時血管加壓素特利加壓素合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時間更長，副作用明顯更少，可有效控制急性靜脈曲張出血，并且可以降低死亡率治療控制活動性急性出血：藥物治療生長抑素及其類似物 14 肽生長抑素 8 肽生長抑素類似物（奧曲肽） 伐普肽（人工合成、未上市）治療控制活動性急性出血：藥物治療其它 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 抗菌藥物 可減少再出血及感染，提高存活率治療

18、控制活動性急性出血：氣囊壓迫止血氣囊壓迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機。進行氣囊壓迫時，應(yīng)根據(jù)病情8-24h放氣1次，拔管時機應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h若仍無出血即可拔管。治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療 經(jīng)過抗休克和藥物治療血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)立即送去做急癥內(nèi)鏡檢查，以明確上消化道出血原因及部位。p若僅有食管靜脈曲張，還在活動性出血，可內(nèi)鏡下注射硬化劑止血p若食管中下段曲張的靜脈無活動性出血，可用皮圈進行套扎。p胃靜脈出血，宜注射組織粘合劑。治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下曲

19、張靜脈套扎治療(EVL)硬化劑治療(EIS)組織黏合劑治療 治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療-EVL適應(yīng)證急性食管靜脈曲張出血無出血史但有出血傾向（一級預(yù)防）有出血史（二級預(yù)防）外科手術(shù)后食管靜脈曲張再發(fā) 治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療-EVL療程：多次套扎直至靜脈曲張消失或基本消失。間隔1014 d 。術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24 h，觀察有無出血、發(fā)熱等。復(fù)查胃鏡：療程結(jié)束后1 個月，然后每隔3 個月復(fù)查第2、3 次；以后間隔612 個月，如有復(fù)發(fā)則追加治療。 治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EVL治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療-EVL控制活動性急性出血

20、：內(nèi)鏡治療-ELS適應(yīng)證:同EVL禁忌證：出血性休克；肝性腦病期；伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水或根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗及醫(yī)院情況而定。 治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療-ELS 療程：多次直至靜脈曲張消失或基本消失，間隔時間為1 周。復(fù)查胃鏡同EVL。 術(shù)后處理：禁食68 h 后可進流食；適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門靜脈壓力藥物；嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等。 治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EVL治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療-ELS食管靜脈曲張活動出血食管靜脈曲張活動出血硬化治療后即刻止血硬化治療后即刻止血控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療

21、-組織黏合劑治療 適應(yīng)證：急性胃靜脈曲張出血；二級預(yù)防 方法：“三明治”夾心法?？偭扛鶕?jù)胃曲張靜脈的大小進行估計，最好一次將曲張靜脈閉塞。 治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療-組織黏合劑治療 術(shù)后處理：同EIS 治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥。 1 周、1 個月、3 個月及6個月時復(fù)查胃鏡?？芍貜?fù)治療直至胃靜脈閉塞 治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療-組織黏合劑治療 治療胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張活動出血活動出血組織膠注射后組織膠注射后即刻止血即刻止血控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療-介入治療介入治療（TIPSTIPS）n對急診止血成功率達9099n中遠期（1 年）療效尚不滿意n影響療效

22、的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞， 主要發(fā)生在術(shù)后6-12 個月。 治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療-介入治療介入治療（TIPSTIPS）適應(yīng)證n食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；n外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血； n終末期肝病等待肝移植 治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡治療-介入治療介入治療（TIPSTIPS）治療控制活動性急性出血：手術(shù)nChild-Pugh A 級：急診分流手術(shù)有可能挽救生命n Child-Pugh B 級：多急診斷流手術(shù)；n Child-Pugh C 級：應(yīng)極為慎重（病死率50）n外科分流手術(shù)：降低再出血非常有效，但增加肝性腦病的發(fā)生率，

23、且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率n肝移植是可考慮的理想選擇。 治療控制活動性急性出血：手術(shù)治療 門體分流術(shù)： 非選擇性門體分流術(shù)（基本棄用） 選擇性門體分流術(shù)控制活動性急性出血：手術(shù)治療斷流手術(shù)：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)控制活動性急性出血：手術(shù)治療（1）賁門周圍血管局部解剖示意圖（2）賁門周圍血管離斷示意圖 1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4.異位高位食管支 5.胃短靜脈 6.胃后靜脈 7左膈下靜脈二級預(yù)防：首次靜脈曲張出血1周后進行聯(lián)用非選擇性受體阻滯劑和EVL:最佳選擇TIPS:內(nèi)鏡及藥物治療失敗或肝移植前過渡外科手術(shù)：反復(fù)出血內(nèi)科治療無效Child-Pugh A 級患者肝臟移植治療二級預(yù)防-治療原發(fā)病治療肝前型：肝外門靜脈血栓形成、原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓、先天性畸形、各種原因引起的外在壓迫肝后型：Budd-Chiari綜合癥、右心衰、心包炎肝內(nèi)型竇前型：血吸蟲性肝硬化竇型竇后型肝硬化（肝炎、酒精等）二級預(yù)防-預(yù)后肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后不良，首次出血的病死率40%84%，幸存者5年生存率很低，因而值得重視。治療謝謝