《《多發(fā)性骨髓瘤：從基礎(chǔ)水平講起深入淺出》》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《多發(fā)性骨髓瘤：從基礎(chǔ)水平講起深入淺出》（59頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、回顧病例特點(diǎn)回顧病例特點(diǎn) 6969歲女性歲女性 多發(fā)性骨痛多發(fā)性骨痛 生化顯示：進(jìn)行性貧血、腎功能進(jìn)行性惡化生化顯示：進(jìn)行性貧血、腎功能進(jìn)行性惡化、高尿酸血癥、高鈣血癥、反復(fù)感染、高尿酸血癥、高鈣血癥、反復(fù)感染 血沉快血沉快（95-140mm/h95-140mm/h） 尿尿22微球蛋白微球蛋白6602.1ug/l6602.1ug/l（670-1310670-1310） 血清蛋白電泳：血清蛋白電泳：可見(jiàn)可見(jiàn)M M蛋白蛋白 血清固定電泳：血清固定電泳：M M蛋白成分為蛋白成分為IgGIgG型型 骨髓穿刺骨髓穿刺活檢確診為活檢確診為多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 死亡原因：感染性休克死亡原因：感染性休克

2、慢性腎衰竭慢性腎衰竭煤炭總醫(yī)院 內(nèi)干科 王春玲多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma(multiple myeloma，MM)MM) 凋亡凋亡(細(xì)胞程序化死亡細(xì)胞程序化死亡)正常漿細(xì)胞正常漿細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞異?？寺‘惓？寺蛋蛋白白行使正常功能行使正常功能骨髓瘤細(xì)胞的發(fā)生骨髓瘤細(xì)胞的發(fā)生p NCCE2014年MM指南：美國(guó)男性平均患病年齡62歲（75%高于70歲），女性平均61歲（79%高于70歲） p 男性多于女性p 血液系統(tǒng)疾病中僅次于淋巴瘤流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)骨骼破壞骨骼破壞骨痛骨痛病理性骨折病理性骨折串珠樣結(jié)節(jié)串珠樣結(jié)節(jié)貧血貧血孤立性骨髓瘤孤立性骨髓瘤不

3、是所有病人都有上述表現(xiàn)不是所有病人都有上述表現(xiàn) 器官腫大（肝脾淋巴結(jié)）器官腫大（肝脾淋巴結(jié)）神經(jīng)損害（截癱，神經(jīng)損害（截癱，POEMSPOEMS綜合征）綜合征）髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤漿細(xì)胞白血病漿細(xì)胞白血病髓外浸潤(rùn)髓外浸潤(rùn)原因是游離輕鏈、高鈣血癥、高尿酸血癥第二位的死亡原因 評(píng)估腫瘤負(fù)荷及預(yù)后評(píng)估腫瘤負(fù)荷及預(yù)后檢查項(xiàng)目結(jié)果參考值尿kap輕鏈91.90.00-7.1mg/L尿Lam輕鏈3.720.00-3.9mg/L5060901005060室溫室溫中國(guó)中國(guó)MMMM的診斷標(biāo)準(zhǔn)（的診斷標(biāo)準(zhǔn)（20142014診療指南）診療指南）有癥狀有癥狀MMMM診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足全部診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足全部3 3條標(biāo)準(zhǔn)）條標(biāo)

4、準(zhǔn)） 1. 1. BMBM單克隆漿細(xì)胞單克隆漿細(xì)胞比例比例1010% %和或組織活和或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤。檢證明有漿細(xì)胞瘤。 2. 2. 血清和（或）尿出現(xiàn)血清和（或）尿出現(xiàn)單克隆單克隆M M蛋白蛋白。 3. 3. 骨髓瘤相關(guān)的器官功能障礙。骨髓瘤相關(guān)的器官功能障礙。 單克隆單克隆M M蛋白：蛋白：高球蛋白血癥是本病重要特點(diǎn)高球蛋白血癥是本病重要特點(diǎn)之一之一 , , 是是M M蛋白增高所致。蛋白增高所致。 檢測(cè)方法：血清蛋白電泳檢測(cè)方法：血清蛋白電泳 血清免疫電泳（免疫固定電泳）血清免疫電泳（免疫固定電泳）VHVHVLCLVLCLS-SS-SM蛋白有三種類型：免疫球蛋白分子游離的輕鏈某種重

5、鏈的片段多發(fā)性骨髓瘤分型重鏈： 鏈 IgG型 鏈 IgA型 鏈 IgM型 鏈 IgD型 鏈 IgE型輕鏈：1Alb2 Alb 1 2 +-加樣加樣血清蛋白電泳血清蛋白電泳(醋酸纖維素膜醋酸纖維素膜) 正常人正常人:Alb:Alb、11、22、！ M M蛋白蛋白: :在電泳的區(qū)帶之前 (間) 或 、 2 間可見(jiàn)單峰。 Alb 1 2 M 蛋白峰蛋白峰+-加樣加樣 Alb 1 2 多發(fā)性骨髓瘤分型重鏈： 鏈 IgG型 鏈 IgA型 鏈 IgM型 鏈 IgD型 鏈 IgE型輕鏈： 蛋白質(zhì)在蛋白質(zhì)在PH8.8PH8.8電泳電泳BufferBuffer先分離先分離 電泳后的蛋白與相應(yīng)的電泳后的蛋白與相應(yīng)

6、的5 5種抗血清種抗血清（IgGIgG）、）、（IgAIgA）、）、（IgMIgM）和輕鏈）和輕鏈、（包括游離、（包括游離、非游離）形成復(fù)合物，并被固定在相應(yīng)的位置上非游離）形成復(fù)合物，并被固定在相應(yīng)的位置上血清免疫固定電泳（血清免疫固定電泳（IFE） IgG- IgG-型型IgG-IgG-型型 IgA- IgA-型型 IgM- IgM-型型多發(fā)性骨髓瘤分型重鏈： 鏈 IgG型 鏈 IgA型 鏈 IgM型 鏈 IgD型 鏈 IgE型輕鏈：血尿M蛋白檢查 骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)10%-15%以上。 瘤細(xì)胞的特點(diǎn)是瘤細(xì)胞的特點(diǎn)是個(gè)體較大個(gè)體較大，圓形或卵圓形，圓形或卵圓形核仁核仁1212個(gè)個(gè)，核

7、染色質(zhì)較細(xì)致，核周淡染區(qū)消失，胞，核染色質(zhì)較細(xì)致，核周淡染區(qū)消失，胞漿內(nèi)可見(jiàn)嗜苯胺藍(lán)顆粒，魯塞爾小體，空泡和漿內(nèi)可見(jiàn)嗜苯胺藍(lán)顆粒，魯塞爾小體，空泡和蛋白質(zhì)晶體，蛋白質(zhì)晶體，胞漿量較豐富胞漿量較豐富，嗜堿性強(qiáng)。，嗜堿性強(qiáng)。 瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布骨髓象骨髓象 火焰狀細(xì)胞是漿細(xì)胞內(nèi)沉集了一些免疫球蛋白，且火焰狀細(xì)胞是漿細(xì)胞內(nèi)沉集了一些免疫球蛋白，且多見(jiàn)于多見(jiàn)于IgA型多發(fā)性骨髓瘤。型多發(fā)性骨髓瘤。鑒別診斷鑒別診斷1.1.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥： 慢性炎癥、結(jié)核、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬慢性炎癥、結(jié)核、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病化、轉(zhuǎn)移癌等疾病 漿

8、細(xì)胞一般均小于漿細(xì)胞一般均小于1010，且多為成熟漿細(xì)，且多為成熟漿細(xì)胞，無(wú)形態(tài)學(xué)異常。胞，無(wú)形態(tài)學(xué)異常。2.2.巨球蛋白血癥（巨球蛋白血癥（WMWM） 臨床表現(xiàn)相似，但很少有溶骨性病變。臨床表現(xiàn)相似，但很少有溶骨性病變。 血中可見(jiàn)球蛋白總量升高，免疫球蛋白測(cè)血中可見(jiàn)球蛋白總量升高，免疫球蛋白測(cè)定定IgMIgM明顯升高，其他類型免疫球蛋白下降明顯升高，其他類型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制），（正常的免疫球蛋白受抑制）， 血清蛋白電泳可見(jiàn)血清蛋白電泳可見(jiàn)r r區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的M M成分成分 血清免疫固定電泳出現(xiàn)一濃染條帶，尿本血清免疫固定電泳出現(xiàn)一濃染條帶，尿本周氏

9、蛋白電泳可陽(yáng)性，血尿周氏蛋白電泳可陽(yáng)性，血尿B2-MGB2-MG明顯升高明顯升高 骨髓涂片漿細(xì)胞呈淋巴樣骨髓涂片漿細(xì)胞呈淋巴樣。中國(guó)中國(guó)MMMM的診斷標(biāo)準(zhǔn)（的診斷標(biāo)準(zhǔn)（20142014診療指南）診療指南）有癥狀有癥狀MMMM診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足全部診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足全部3 3條標(biāo)準(zhǔn)）條標(biāo)準(zhǔn)） 1. 1. BMBM單克隆漿細(xì)胞單克隆漿細(xì)胞比例比例1010% %和或組織活檢證明有漿細(xì)和或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤。胞瘤。 2. 2. 血清和（或）尿出現(xiàn)血清和（或）尿出現(xiàn)單克隆單克隆M M蛋白蛋白。 3. 3. 骨髓瘤相關(guān)的器官功能障礙。骨髓瘤相關(guān)的器官功能障礙。NCCN2014NCCN2014年年MMMM指南指

10、南初始診斷檢查孤立性漿細(xì)胞瘤冒煙型（無(wú)癥狀性）活動(dòng)型（癥狀性）局部放療隨訪觀察化療干細(xì)胞移植治療治療輔助治療輔助治療 骨病骨病 雙膦酸鹽類藥物雙膦酸鹽類藥物（帕米磷酸二鈉和唑來(lái)膦酸）：（帕米磷酸二鈉和唑來(lái)膦酸）：所有接受所有接受MMMM主要治療的患者主要治療的患者 放療：放療：局部姑息性局部姑息性 手術(shù)、止痛手術(shù)、止痛 高鈣血癥高鈣血癥：補(bǔ)水、呋塞米、雙磷酸鹽、類固醇和或降：補(bǔ)水、呋塞米、雙磷酸鹽、類固醇和或降鈣素鈣素 高粘滯血癥：高粘滯血癥：血漿置換血漿置換 貧血：貧血：EPOEPO 感染：感染：預(yù)防及治療預(yù)防及治療 腎功能不全：腎功能不全：避免腎毒性藥物，監(jiān)測(cè)腎功能避免腎毒性藥物，監(jiān)測(cè)腎功

11、能 凝血凝血/ /血栓形成：血栓形成：預(yù)防抗凝預(yù)防抗凝MMMM診療醫(yī)囑參考診療醫(yī)囑參考長(zhǎng)期醫(yī)囑1.一般常規(guī)醫(yī)囑： 血液內(nèi)科常規(guī)護(hù)理 護(hù)理等級(jí)（據(jù)病情） 飲食（根據(jù)合并疾病情況）2.體質(zhì)差者，可給予營(yíng)養(yǎng)支持：高糖、脂乳或氨基酸3.合并高鈣血癥者：水化，補(bǔ)液2000-3000ml/d，利尿（尿量1500ml/d），雙磷酸鹽（靜脈用藥為短期醫(yī)囑使用）、糖皮質(zhì)激素或降鈣素4.合并感染者：靜脈抗生素短期醫(yī)囑1.常規(guī)檢查：血常規(guī)+手工分類、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血四項(xiàng)、3P+DD、生化全項(xiàng)、輸血前普查乙肝兩對(duì)半，必要時(shí)HBV-DNA、血尿2微球蛋白、IgG/IgA/IgM/k輕鏈、l輕鏈、24小時(shí)尿k輕

12、鏈+l輕鏈、血清蛋白電泳、血尿免疫固定電泳、血清免疫固定電泳（DE專用）、血清游離輕鏈檢測(cè)、骨髓活檢加常規(guī)、骨髓病理、骨髓常規(guī)染色體核型及熒光原味雜交FISHECG、UCG胸片正側(cè)位，必要時(shí)胸部CT骨骼X平片、CT、MRI或PET-CT必要的書(shū)面文字簽字2.可選臨時(shí)醫(yī)囑1）凝血因子活性2）血栓彈力圖3）骨痛明顯者考慮合并骨?。弘p磷酸鹽4）貧血明顯者：貧血測(cè)定和鐵代謝：吸氧、EPO、必要時(shí)輸懸浮紅細(xì)胞5）腎功能不全：水化、利尿、必要時(shí)血液凈化6）合并發(fā)熱或懷疑感染者：病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏、結(jié)核抗體、PPD、CRP、降鈣素原檢測(cè)，抗感染治療7）合并高黏血癥者：血液黏滯度測(cè)定，可考慮血漿置換8）擇期化療

13、：據(jù)病情、ISS分期、疾病類型及經(jīng)濟(jì)情況選擇合適方案，擬行自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物謝謝 謝！謝！巨球蛋白血癥（WM） 有貧血、出血傾向、高粘滯血癥及雷諾現(xiàn)象、神有貧血、出血傾向、高粘滯血癥及雷諾現(xiàn)象、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能損害及蛋白尿及反復(fù)感染等經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能損害及蛋白尿及反復(fù)感染等，但很少有溶骨性病變。，但很少有溶骨性病變。 血中可見(jiàn)球蛋白總量升高，免疫球蛋白測(cè)定血中可見(jiàn)球蛋白總量升高，免疫球蛋白測(cè)定IgM明顯升高，明顯升高， IgM大于大于30g/L，其他類型免疫球蛋，其他類型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制），白下降（正常的免疫球蛋白受抑制）， 血清蛋白電泳可見(jiàn)血清蛋白電泳可見(jiàn) r區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的M成分成分 血清免疫固定電泳出現(xiàn)一濃染條帶，尿本周氏蛋血清免疫固定電泳出現(xiàn)一濃染條帶，尿本周氏蛋白電泳可陽(yáng)性，血尿白電泳可陽(yáng)性，血尿B2-MG明顯升高明顯升高 骨髓涂片漿細(xì)胞呈淋巴樣骨髓涂片漿細(xì)胞呈淋巴樣。IgM-MM與巨球蛋白血癥的鑒別IgM-MMWM溶骨改變+/-高黏滯綜合征+細(xì)胞改變以漿細(xì)胞樣為主淋巴樣漿細(xì)胞肝脾腫大少見(jiàn)多見(jiàn)CD20表達(dá)+/-+溫馨提示：本PPT課件下載后，即可編輯修改，也可直接使用。（希望本課件對(duì)您有所幫助）