《《心肌梗死護(hù)理查房》》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《心肌梗死護(hù)理查房》（33頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、心肌梗死個(gè)案護(hù)理查房 內(nèi)一科 LOGO 查查 房房 目目 標(biāo)：標(biāo)： 1 掌握心肌梗死病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能 2 學(xué)習(xí)了解掌握心肌梗死相關(guān)知識(shí) 3 掌握冠脈支架植入術(shù)的護(hù)理 4 掌握心肌梗死護(hù)理，能聯(lián)系實(shí)際分析案例，找出患者存 在及潛在的主要問題，并提供有針對(duì)性強(qiáng)，最有效的護(hù)理措施 LOGO 定義：定義： 心肌梗死是冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的心肌壞死。其臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高，以及心電圖進(jìn)行性改變?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬于急性冠脈綜合征的嚴(yán)重類型。 LOGO 本病的基本病因是

2、冠狀動(dòng)脈樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立。一旦血供急劇減少或中斷20-30分鐘，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，即可發(fā)生心肌梗死。 絕大多數(shù)的AMI是由于內(nèi)皮損傷、高血壓、高血脂及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等因素導(dǎo)致不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，繼而出血，管腔內(nèi)血栓形成使管腔堵塞。少數(shù)為粥樣斑塊內(nèi)或斑塊下出血，或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。 病因與發(fā)病機(jī)制：病因與發(fā)病機(jī)制： LOGO 促使斑塊破裂出血及血栓形成的因素有： 1、氧需增加的因素 2、增加血黏度的因素 3、供氧減少的因素 4、交感神經(jīng)興奮 LOGO 急性

3、心肌梗死 癥狀：癥狀：胸痛：最主要癥狀。胸痛：最主要癥狀。 部位：常見于胸骨后區(qū)、部位：常見于胸骨后區(qū)、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部分病例位于上腹部。 LOGO 急性心肌梗死 放射痛：放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。下頜、頸部、上背部。 性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。縮性。 常伴出汗、恐懼、煩躁不常伴出汗、恐懼、煩躁不安或?yàn)l安或?yàn)l 死感。死感。 LOGO 病例介紹：病例介紹： 20床，胡太廣，男，54歲。 患者于1小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛、胸悶，胸痛位于胸骨后呈壓榨樣

4、、緊縮樣疼痛，伴有瀕死感，無氣喘、心悸，休息后上述癥狀存在，后患者及家屬為進(jìn)一步治療遂來我院就診，急診查心電圖提示：竇性心動(dòng)過緩，、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高，結(jié)合心電圖表現(xiàn)考慮為急性心肌梗死，立即給予患者阿司匹林腸溶片300mg+氯吡格雷300mg 嚼服，低分子肝素鈣5000iu皮下注射，嗎啡5mg鎮(zhèn)靜、止痛，后患者胸痛稍緩解，予患者及家屬溝通簽字后入院行急診介入治療，后急診擬診為“急性心肌梗死”收住院。 LOGO 病例介紹 造影顯示：LM未見狹窄；LAD近遠(yuǎn)段局部可見一狹窄，狹窄約75-80%。血流稍緩慢。LCX近中段病變，狹窄最重處達(dá)90%，RCA遠(yuǎn)端可見約一階段性閉塞，血流

5、緩慢，結(jié)合患者病變位置與右冠狀動(dòng)脈植入支架一枚?；颊哂?4:25術(shù)畢回房，復(fù)查心電圖提示室速，考慮為再灌注性心律失常，故治療上予利多卡因靜脈推注，后室性早搏較前減少，續(xù)以胺碘酮靜脈泵入維持控制室性心動(dòng)過速，預(yù)防室顫的發(fā)生。 LOGO 病例介紹 主訴:“持續(xù)胸痛、胸悶一小時(shí)”。 入科診斷：1.急性心肌梗死，2.心力衰竭，3.心功能1級(jí). 入科后查體：T:36.5 P:65次/分 R：20次/分、BP:95/60mmHg MBI:85分，DVT:2分，疼痛評(píng)分：2分。 LOGO 病例介紹 患者住院期間神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，自訴胸悶、胸痛，無心悸、氣喘，

6、食納差，大便正常，夜間睡眠一般，囑其臥床休息。治療上給予抑制血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀血管等對(duì)癥治療。 LOGO 輔助檢查：輔助檢查： 陽性體征：肌紅蛋白：1705.7ng/ml 肌鈣蛋白：55.17ng/ml LOGO 輔助檢查： 心電圖示：竇性心律，非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，側(cè)壁心肌梗死（v5,v6）,下壁心肌梗死（ll,lll,aVF)，T波深倒置（v2）,中度ST段壓低（v3）. DSA檢查示：右冠遠(yuǎn)段局部血管次全閉塞 前降支遠(yuǎn)段局部重度狹窄，第二對(duì)角支開口 重度狹窄 。 回旋支近中段重度狹窄。 頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗。 心臟彩超示：二、三尖瓣反流，左室舒張功能下降。

7、LOGO 診療計(jì)劃 入院后 給予特級(jí)護(hù)理，病重，心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入，絕對(duì)臥床休息，記24h尿量，給予低分子肝素鈉皮下注射，氯吡格雷、阿司匹林口服，給予改善心肌供血、控制心室率，活血化瘀等對(duì)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化。 LOGO 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人主訴疼痛癥狀減輕或消失 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1）飲食與休息：起病后4-12小時(shí)內(nèi)給予流 質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。 隨后過度到低脂、低膽固醇清淡飲食。 發(fā)病24小時(shí)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視。 （2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2-5L/min,以增強(qiáng)心肌氧的供應(yīng)，減 輕缺血和疼痛。 （3）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪護(hù)，

8、鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 （4）遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。給 予硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化，維持收縮壓在 100mmHg以上。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：08-03：胸痛癥狀減輕。 08-05：疼痛評(píng)分為0分 護(hù)理問題：1.胸痛與心肌壞死有關(guān) LOGO 護(hù)理目標(biāo)：胸悶癥狀減輕護(hù)理目標(biāo)：胸悶癥狀減輕 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1）密切觀察病人胸悶發(fā)作的持續(xù)時(shí)間及誘因。 （2）予患者采取合適的體位如：端坐位、半臥位，遵醫(yī)囑氧氣吸入。 （3） 加強(qiáng)巡視，觀察患者的胸悶情況，做好生活護(hù)理。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：08-05 患者自覺胸悶癥狀有所好轉(zhuǎn)。 護(hù)理問題：2.胸悶：與

9、心輸出量減少、缺血、缺氧 有關(guān) LOGO 護(hù)理目標(biāo)：病人安全感增加護(hù)理目標(biāo)：病人安全感增加 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1）鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解 （2）盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。 （3）介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心 （4）及時(shí)解除病人的痛苦，增加其安全感及舒適感。 08-04評(píng)價(jià)：病人安全感增加 護(hù)理問題 ：3 恐懼：與胸悶不適，胸痛、瀕死感有關(guān) LOGO 護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸平穩(wěn)護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸平穩(wěn) 護(hù)理措施護(hù)理措施： （1）保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每天15-30分鐘，并注 意保暖。 （2）協(xié)助病人采取合適的體位，如：抬高床

10、頭、半臥位 （3）遵醫(yī)囑氧氣吸入 （4）根據(jù)患者病情制定活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)要循序漸進(jìn)避免過度勞累。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：08-05 患者自訴夜間睡眠可平臥，胸悶癥狀好轉(zhuǎn)。 護(hù)理問題：4.氣體交換受損 與疾病有關(guān) LOGO 護(hù)理問題：5.活動(dòng)無耐力 與心肌供氧失調(diào)有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：病人的活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)后不出現(xiàn)心律失常和缺氧表護(hù)理目標(biāo)：病人的活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)后不出現(xiàn)心律失常和缺氧表現(xiàn)?，F(xiàn)。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1）根據(jù)病人的具體情況制定訓(xùn)練計(jì)劃：合理安排每日活動(dòng)計(jì)劃，兩次活動(dòng)期間給予休息時(shí)間，急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室內(nèi)行走，逐漸增加活動(dòng)量，若有并發(fā)癥

11、，則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。 （2）向病人講明活動(dòng)耐力恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的進(jìn)程，既不能操之過急，過早或過度活動(dòng)，也不能因擔(dān)心病情而不敢活動(dòng)。急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復(fù)；病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動(dòng)耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。 （3）多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決生活所需。 LOGO （4）把障礙物從病人經(jīng)常走動(dòng)的區(qū)域移開，以提供病人安全的場(chǎng)所。開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，必須在護(hù)理人員的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以不引起任何不適為度。 （5）保證病人充足的睡眠。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：08-04：指導(dǎo)床邊活動(dòng)。

12、LOGO 護(hù)理問題：6.焦慮：與擔(dān)心術(shù)后治療效果不佳有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后焦慮情緒得到有效緩解，心情舒暢。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1）關(guān)心病人，針對(duì)患者病情及思想活動(dòng)，隨時(shí)做好心理疏導(dǎo)。 （2）向患者詳細(xì)介紹冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的作用，以及就患者病情而言 PCI是目前具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果最佳的方法，以增強(qiáng)患 者自信心。 （3）提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治療護(hù)理的信賴。 （4）進(jìn)行健康指導(dǎo)和教育。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：08-06 患者對(duì)介入術(shù)有更多的了解，焦慮情緒等到緩解，對(duì) 治療充滿信心。 LOGO 護(hù)理問題：7.有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不 習(xí)慣床上排便有關(guān)。

13、 護(hù)理目標(biāo)：患者能在護(hù)理目標(biāo)：患者能在1-2日排便一次，解大便時(shí)不費(fèi)力日排便一次，解大便時(shí)不費(fèi)力 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1）合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入；無糖 尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲。 （2）急性期可加強(qiáng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)?；謴?fù)期可 適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。 （3）病人不習(xí)慣床上排便時(shí)，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由， 并用屏風(fēng)遮擋。 （4）告知病人排便時(shí)不要太用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。 （5）遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：08-07患者能自主排便，排便時(shí)不費(fèi)力?；颊吣茏灾髋疟悖疟銜r(shí)不費(fèi)力。 LOGO 護(hù)理問題：8.有

14、出血傾向：與使用抗凝劑有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無牙齦出血，大小便正常 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1）嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血情況。 （2）隨時(shí)觀察患者的口腔黏膜、牙齦有無出血，血尿、血便等內(nèi)出血情況。 （3）如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)生并立即配合醫(yī)生給予積極的處理。 （4）觀察病人生命體征、出入水量、面色、四肢末梢循環(huán)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：08-07 患者穿刺點(diǎn)無出血，未見牙齦出血、血便、血尿等癥狀。 LOGO 護(hù)理問題：9出血及傷口感染：與穿刺局部壓迫止血 不當(dāng)、患者未制動(dòng)、術(shù)后未妥善處理有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：穿刺點(diǎn)無出血 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1）嚴(yán)密觀察穿刺部位，定時(shí)查

15、看壓迫器是否出現(xiàn)松動(dòng)或移位。 （2）術(shù)后正確使用壓迫器止血，術(shù)肢制動(dòng)6小時(shí)，并根據(jù)患者出血情況定時(shí)松壓迫器，術(shù)后第二天摘除壓迫器。 （3）使用碘伏消毒局部皮膚，保持穿刺點(diǎn)皮膚清潔干燥。 （4）囑患者患肢術(shù)后一周內(nèi)勿提重物。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：08-04 患者術(shù)后穿刺點(diǎn)清潔、干燥，無出血、無傷口感染， 穿刺點(diǎn)已結(jié)痂 LOGO 護(hù)理問題：10.并發(fā)癥：心律失常 護(hù)理措施：1、給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人的心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。 2、囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等。 3、向病人說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶、心前區(qū)不

16、適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。 5、備好各種搶救藥品和儀器如除顫儀，抗心律失常藥物。 護(hù)理評(píng)價(jià)：08-0115:32心電圖顯示心動(dòng)過緩 LOGO 護(hù)理問題 11.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床 有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚黏膜完整無破損 護(hù)理措施： （1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓。常更換體位，一般2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次。 （2）保持皮膚清潔無汗液，衣服和床單清潔干燥，無皺褶，大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚。 （3）指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和功能鍛煉。 （4）告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。 護(hù)理評(píng)價(jià)：08-07患者

17、皮膚完好無破損 LOGO 護(hù)理問題：12.潛在的并發(fā)癥 血栓及冠脈再狹窄 與術(shù) 后未規(guī)范用藥有關(guān) 護(hù)理措施： （1）指導(dǎo)患者長(zhǎng)期規(guī)范服用抗血小板、降血脂、擴(kuò)血管等預(yù)防藥物。 （2）告訴患者術(shù)后定期復(fù)查血糖、血脂、血液粘稠度，并保持其較好心情；支架植入術(shù)后患者應(yīng)于半年內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。 （3）低鹽、低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重減少危險(xiǎn)因素 （4）戒煙酒。 08-07護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無冠脈再狹窄現(xiàn)象 LOGO 護(hù)理問題 13.潛在的并發(fā)癥 深靜脈血栓形成 與長(zhǎng) 期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓 護(hù)理措施： （1）做好宣教工作，給患者及家屬講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果。 （2）臥床

18、患者至少每2小時(shí)翻身一次，鼓勵(lì)并督促其在床上主動(dòng)伸屈下肢，做屈趾、屈背、內(nèi)外翻及足踝的翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。 （3） 患者臥床期間避免在下肢進(jìn)行穿刺，防止血管壁損傷。 （4）注意觀察患者下肢有無腫脹，皮溫升高的現(xiàn)象，早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的征象。 護(hù)理評(píng)價(jià)：08-07住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓 LOGO 支架術(shù)后護(hù)理措施： 1.術(shù)后臥床48-72小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體伸直，絕對(duì)避免彎曲。 2.觀察病人生命體征、出入水量、面色、四肢末梢循環(huán)。 3.術(shù)后6-8小時(shí)，指導(dǎo)患者多飲水，飲水量：2000-3000ml,促進(jìn)造影劑排出。 4.指導(dǎo)患者床上排便排尿，注意病人排尿情況及排便體位，避免排便時(shí)術(shù)肢突然彎曲。 5.

19、撤除壓迫器后，告知病人如發(fā)現(xiàn)穿刺部位出血時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。 6.注意觀察穿刺點(diǎn)皮膚及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 7.保持病室安靜整潔，減少探視。 LOGO 本次查房討論 1、心肌梗死疼痛的部位及性質(zhì) 2、心功能分級(jí) LOGO 心功能分級(jí) 一級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 二級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)勿自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下課出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 三級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 四級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。 感謝您的聆聽感謝您的聆聽 溫馨提示： 本PPT課件下載后，即可編輯修改， 也可直接使用。 （希望本課件對(duì)您有所幫助）