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1、流行性出血熱中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院感染科韓 峰概述n病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱n自然疫源性疾病n主要傳染源：鼠n基本病理變化：全身廣泛小血管損害n臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。 典型病例呈五期經過病原學流行性出血熱病毒n布尼亞病毒科， 漢坦病毒屬n負性單鏈RNA病毒n形態(tài)：圓形或卵圓形n包括外膜和核心血清學分型n至少可分16型：n漢灘病毒（野鼠型）n漢城病毒（家鼠型）n普馬拿病毒（棕背鲆型）n希望山病毒（田鼠型）n漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒，和貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRSn我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒抵抗力n對外界抵抗力不強n對乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感n不耐熱、不

2、耐酸n對紫外線、酒精和碘酒敏感流行病學n傳染源： 鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠） 人不是主要傳染源傳播途徑1.呼吸道傳播：病毒污染塵埃形成氣溶膠2.消化道傳播：病毒污染食物經消化道粘膜 而感染3.接觸傳播： 直接感染4.母嬰傳播： 孕婦感染后可通過胎盤 感染胎兒5.蟲媒傳播： 目前尚未明確證實易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低: 野鼠型為1%4%，家鼠型為5%16% 感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力流行特征n地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重n季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)n黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰n家鼠：3-5月高峰n林區(qū)姬鼠：夏季高峰n人群分布：男

3、性青壯年農民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，1660歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農民占發(fā)病的80%。與接觸傳染源機會的多少有關細胞和器官損害機制n病毒直接作用n病毒血癥期，中毒癥狀n癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關n組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細胞發(fā)生病變nEHFV可引起培養(yǎng)細胞病變免疫作用n免疫復合物引起損傷（型變態(tài)反應）：免疫復合物是血管和腎臟損害的原因n其他免疫應答：n早期特異性IgE抗體升高，存在型變態(tài)反應n血小板減少和腎小管損害與型變態(tài)反應有關n通過CTL細胞介導損傷機體細胞，型變態(tài)反應（淋巴細胞攻擊腎小管上皮細胞）休克的發(fā)生機制n原發(fā)性休克：n血管通透性增加，血漿外滲，

4、血容量下降n血液濃縮，血粘度升高和DIC 循環(huán)淤滯 有效血容量進一步降低n繼發(fā)性休克：n大出血n繼發(fā)感染n水電解質補充不足出血的發(fā)生機制n血管壁損傷n血小板減少和功能障礙n肝素類物質增加nDIC所致的凝血機制異常急性腎功能衰竭的發(fā)生機制n腎血流不足n腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷n腎間質水腫和出血n腎小球微血栓形成和缺血性壞死n腎素、血管緊張素的激活n腎小管管腔阻塞病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導致 多臟器病變血管變化：小血管內皮細胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴張纖維素樣壞死和崩解管腔內可有微血栓形成臨床表現n潛伏期：446天，2周多見n典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟

5、損害n典型病例病程分5期：發(fā)熱期 低血壓休克期少尿期 多尿期 恢復期n重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經過發(fā)熱期n發(fā)熱：39-40C之間，稽留熱和弛張熱。 體溫越高，熱程越長，病情越重n全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、 中毒性神經精神癥狀n毛細血管損害：充血、出血和滲出水腫 滲出水腫越重，病情越重n腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物， 少尿或無尿男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結膜明顯出血女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（ 所示）尿膜狀物提示腎損害程度嚴重n發(fā)熱三紅酒醉貌，n頭眼腰痛像感冒，n腋腭鞭擊出血點，n惡心

6、嘔吐蛋白尿。謝 謝流行性出血熱中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院感染科韓 峰低血壓休克期（病程4-6日）n持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第46dn持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關。n發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重n一般出現在退熱前12d，或熱退同時血壓下降n促進DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生意識障礙末梢循環(huán)障礙少尿無尿CVP 6mmH2O難治性休克：休克24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上少尿期（病程第5-8天）n繼低血壓休克期出現。n少尿500ml/24小時，無尿2000ml/24h，腎功能未見改善n多尿后期：尿量3000ml/24h，腎功能改善n注意水電解質補充，防止繼發(fā)感染，避免

7、繼發(fā)性休克恢復期n尿量2000ml/24hn精神、食欲基本恢復n1-3個月體力才能完全恢復后遺癥n少數患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退臨床分型n根據發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：n輕型：n中型：n重型：n危重型：n非典型型：特殊臨床表現胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿, 氮質血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎Z:熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進,昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS, 預后極差暈厥型:

8、心律失常紫癜型腔道出血型實驗室檢查血常規(guī)n改變與病期和病情輕重有關n第3病日起，WBC升高，初期中性粒細胞增多，4-5病日后，淋巴細胞增多，可見異淋n第2病日起，PLT減少，可見異型血小板n血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高尿常規(guī)n尿蛋白：第2病日可出現，蛋白量逐漸增多n膜狀物：蛋白和脫落上皮細胞的凝聚物n巨大融合細胞：n管型和紅細胞血液生化檢查nBUN和Cr：n血氣分析：n發(fā)熱期：呼吸性堿中毒n休克期和少尿期：代謝性酸中毒n血鉀、鈉、氯，血鈣：凝血功能n血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低nDIC：n高凝期：凝血時間縮短n消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長n纖溶亢進期：FDP升高免疫學檢查

9、n特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細胞n免疫熒光nELISAn膠體金n特異性抗體檢查：血清PCR技術 其他檢查n肝功能：ALT 、TBILn心電圖：竇性心動過緩、 傳導阻滯、心肌損害表現n眼壓增高，視乳頭水腫nX-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應并發(fā)癥n腔道出血n中樞神經系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫n肺水腫n急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)： 肺間質水腫導致低氧血癥n心源性水腫：n其他：腎破裂，繼發(fā)感染等診斷n流行病學資料：n臨床特征性癥狀和體征：n早期3種主要表現：發(fā)熱、毛細血管損傷、腎損傷n病程的5期經過：n實驗室檢查：n血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現，血小板減少n尿常規(guī)：大量蛋白n血清學檢查nR

10、T-PCR檢測EHF病毒RNA鑒別診斷n發(fā)熱期：n上呼吸道感染n敗血癥n急性胃腸炎和菌痢n休克期：其他感染性休克n少尿期：n急性腎炎n其他原因急性腎功能衰竭鑒別診斷n出血：n消化性潰瘍出血n血小板減少性紫癜n其他原因所致DICnARDS：其他原因引起的ARDSn腹痛：急腹癥預后n與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關n早期診斷，治療措施改進，預后改善治療n治療原則：三早一就n早期發(fā)現、早期休息、早期治療， 就近治療n綜合療法為主n早期抗病毒治療n中晚期對癥治療n防治休克、腎功能衰竭和出血發(fā)熱期n治療原則：n控制感染n減輕外滲n改善中毒癥狀n預防DIC控制感染n發(fā)病4天內抗病毒治療：利巴韋林減輕

11、外滲n早期臥床休息n降低血管通透性：路丁、VCn補充平衡鹽液和葡萄糖鹽水n甘露醇提高血漿滲透壓，n減輕外滲和組織水腫改善中毒癥狀n高熱：物理降溫。防止大汗n中毒癥狀嚴重：地塞米松n嘔吐：止吐藥預防DICn降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參n檢查凝血時間，及時給與小劑量肝素抗凝低血壓休克期n治療原則n補充血容量n糾正酸中毒n改善微循環(huán)補充血容量n早期快速：4小時內血壓穩(wěn)定n適量：晶膠結合，平衡鹽為主。糾正酸中毒n5%碳酸氫鈉溶液 改善微循環(huán)n血管活性藥物：多巴胺n腎上腺皮質激素少尿期n治療原則n穩(wěn)：穩(wěn)定內環(huán)境n促：促進利尿n導：導瀉n透：透析治療穩(wěn)定內環(huán)境n補液量：前一日尿量+嘔吐量+500-

12、700mln補液成分：高滲葡萄糖液。n糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉促進利尿n減輕腎間質水腫：甘露醇n利尿藥物：呋塞米n血管擴張劑：酚妥拉明、654-2導瀉和放血療法n少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀n導瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃n放血：少用?？煞?00-400ml。透析療法n明顯氮質血癥、高血鉀、高血容量綜合征多尿期n治療原則：n移行期和多尿早期同少尿期n多尿后期：n維持水電解質平衡n防治繼發(fā)感染維持水電解質平衡n半流質和含鉀食物n口服補液為主防治繼發(fā)感染n注意口腔衛(wèi)生n室內空氣消毒n感染及時診斷治療n禁用腎毒性藥物恢復期n治療原則：n補充營養(yǎng)n恢復工作n定期復查并發(fā)癥治療n消化道出血：n病因治療：nDIC：補充凝血因子、血小板n尿毒癥：透析治療n凝血酶口服n中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥：n抽搐：鎮(zhèn)靜-安定n腦水腫或顱內高壓：脫水-甘露醇n無尿：透析并發(fā)癥治療n心力衰竭肺水腫：n停止輸液n強心：西地蘭n鎮(zhèn)靜：地西半n擴血管和利尿藥物n導瀉和透析治療nARDS：n大劑量腎上腺皮質激素n呼吸機治療n自發(fā)性腎破裂：手術預防n疫情監(jiān)測n防鼠滅鼠n做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生n疫苗注射謝 謝