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胸肺部體格檢查,,1,,一、視 診,2,（一）呼吸運(yùn)動(dòng),健康人呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定而有節(jié)律－－中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。 高碳酸血癥 低氧血癥 代酸 肺牽張反射 意識(shí)等可使呼吸運(yùn)動(dòng)變化。,3,正常的呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸運(yùn)動(dòng)是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來(lái)完成的。 腹式呼吸： 男性和兒童以膈運(yùn)動(dòng)為主 胸式呼吸： 女性以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主,4,異常的呼吸運(yùn)動(dòng),腹式呼吸減弱： 腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大腫瘤及妊娠晚期。 胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)： 肺和胸膜病變 兩側(cè)胸式呼吸減弱：肺氣腫 一側(cè)胸式呼吸減弱：氣胸 胸液,,5,呼吸困難的類型,吸氣性呼吸困難：三凹征。 呼氣性呼吸困難：支哮、肺氣腫。 混合性呼吸困難：廣泛性肺部病變。,,,6,呼吸困難的體位,7,呼吸困難的常見(jiàn)疾病、特點(diǎn)和伴隨癥狀,8,Litten現(xiàn)象（膈波影）,顯示膈肌移動(dòng)的一種現(xiàn)象 光源置于被檢查者的頭側(cè)或足側(cè)，檢查者位于光源的正對(duì)面或側(cè)面，視線平上腹部，當(dāng)吸氣時(shí)可見(jiàn)一條狹窄的陰影，自腋前線第7肋間向第10肋間移動(dòng)；呼氣時(shí)該陰影自下而上回歸原位 正常膈肌移動(dòng)范圍為6cm，臨床意義與肺下界移動(dòng)度相同。,9,（二）呼吸頻率,正常：12~20次/分 呼吸過(guò)速：R＞24次/分 發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰 正常人運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、緊張、激動(dòng)后 呼吸過(guò)緩：R＜12次/分 麻醉后、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、肺腦、顱高壓等。 呼吸深度的變化,呼吸頻率的改變,10,呼吸深度的變化,呼吸淺快： 呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水、肥胖。肺部疾病如肺炎、胸膜積液、氣胸等。 呼吸深快： 劇烈運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、緊張、癔病等。 呼吸深慢：酮癥、尿毒癥（Kussmaul呼吸）,11,（1）生理：劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張 （2）病理：嚴(yán)重代酸，如DKA、尿毒癥,庫(kù)斯莫爾（Kussmaul）呼吸,12,（三）呼吸節(jié)律（rhythm）,正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。呼>吸，呼/吸 2：1 常見(jiàn)的呼吸節(jié)律改變?nèi)缦?13,（三）呼吸節(jié)律：均勻而整齊,潮式呼吸（Cheyne-Stokes） 間停呼吸（Biots） 抑制性呼吸 嘆息樣呼吸,14,特點(diǎn)：呼吸運(yùn)動(dòng)呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn) 淺慢→深快→淺慢→停 機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低 常見(jiàn)：中樞系統(tǒng)疾病, 某些中毒,,潮式呼吸：陳-施呼吸（ Cheyne-stokes ）,15,,,間停呼吸：Biots呼吸,特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等 機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低 常見(jiàn)：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前,,16,正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸 見(jiàn)于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性,,,嘆氣樣呼吸,17,抑制性呼吸,胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫地突然受到抑制， 患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。 常見(jiàn)：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。,18,常見(jiàn)異常呼吸類型的病因和特點(diǎn),,19,,二、觸 診,20,（一）胸廓的擴(kuò)張度 thoracic expansion,胸廓前下部 前胸廓擴(kuò)張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對(duì)稱部位手掌和伸側(cè)手指置于前側(cè)胸壁。,21,,兩手置背部 約第十肋水平 拇指與中線平行,后胸廓擴(kuò)張度,22,臨床意義,(1)一側(cè)胸廓?jiǎng)佣仁芟? 肺部疾?。悍窝?、肺不張、肺結(jié)核等。 胸膜病變：胸腔積液、胸膜增厚粘連 肋骨病變：骨折、炎癥、結(jié)核、腫瘤 胸壁軟組織病變：炎癥 膈肌病變：麻痹。,23,臨床意義,(2)一側(cè)擴(kuò)張度增強(qiáng) ：見(jiàn)于對(duì)側(cè)擴(kuò)張受限。 (3)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度均減弱：見(jiàn)于老年人和雙肺彌漫性病變 肺氣腫、肺纖維化、呼吸肌無(wú)力等。? (4)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度增強(qiáng)：見(jiàn)于膈肌運(yùn)動(dòng)障礙，腹式呼吸減弱，胸式呼吸代償增強(qiáng)。,24,（二）語(yǔ)音震顫,檢查者發(fā)出“yi”時(shí)，聲波由喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手可觸及。又稱觸覺(jué)震顫。 語(yǔ)顫的強(qiáng)弱取決于： 氣管、支氣管是否通暢 胸壁傳導(dǎo)是否良好,25,影響因素,與發(fā)音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低、胸壁的厚薄、支氣管與胸壁之間的密度大?。ǚ魏瑲饬俊⒎谓M織致密度）有關(guān)。 正常成人、男性、消瘦者語(yǔ)顫較強(qiáng)； 兒童、女性、肥胖者語(yǔ)顫較弱。 前胸部語(yǔ)顫 上部＞下部 右上胸部＞左上胸部 后胸部語(yǔ)顫 下部＞上部,26,語(yǔ)音震顫減弱或消失,肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫 支氣管阻塞，如阻塞性肺不張 大量胸腔積液或氣胸 胸膜高度增厚粘連 胸壁皮下氣腫,27,語(yǔ)音震顫增強(qiáng),肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好：大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死 接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤(rùn)并與胸壁粘連時(shí)，則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等,28,（三）胸膜摩擦感,pleural friction fremitus 指當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜相互摩擦，可由手感覺(jué)到，稱為胸膜摩擦感。如皮革相互摩擦的感覺(jué)。,29,,三、叩 診,30,方法,,扳指,,叩診錘,31,錯(cuò)誤叩診方法,32,（二）影響叩診音的因素,胸壁組織增厚，叩診變濁。 胸壁骨骼支架增大，可有共鳴作用。 胸腔內(nèi)積液，可影響震動(dòng)及聲音的傳播。 肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。,33,（三）叩診音的分類,清音：良好的持久性，呈中低音調(diào)。 過(guò)清音：音調(diào)較低，較深的回響。常見(jiàn)于肺氣腫。 鼓音：音調(diào)較高，強(qiáng)度中等而響亮，常見(jiàn)于氣胸。 濁音：叩診音較短，高調(diào)而不響亮，見(jiàn)于炎癥實(shí)變時(shí)，如肺炎。 實(shí)音：叩診時(shí)缺乏共鳴。見(jiàn)于大量胸腔積液,34,（四）正常叩診音,1 正常胸部叩診音：清音 前胸 上部較下部稍濁 右肺上葉較左肺上葉稍濁 左第3、4肋間較右側(cè)稍濁 背部叩診音較前胸部稍濁 右腋下部稍濁 左腋前線下方呈鼓音（Traube鼓音區(qū)）,35,2 肺界的叩診,（1）肺上界：肺尖的寬度正常為5~6cm（Kronig峽） 肺上界變狹或叩診濁音：肺尖結(jié)核浸潤(rùn)、纖維性變及萎縮。 肺上界變寬叩診過(guò)清音：肺氣腫,36,（2）肺前界：,相當(dāng)于心臟濁音界 肺前界擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液 肺前界縮?。悍螝饽[,37,（3）肺下界：,鎖骨中線第 6 肋間隙 腋中線 第 8 肋間隙 肩胛線 第10 肋間隙 肺下界降低： 肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。 肺下界上升： 肺不張、腹內(nèi)壓升高如鼓腸、腹水、氣腹、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹。,38,3 肺下界的移動(dòng)范圍,39,肺下界的移動(dòng)范圍,正常人肺下界的移動(dòng)范圍：6～8cm 移動(dòng)度減弱： 肺組織彈性消失、肺組織萎縮（肺不張、肺纖維化、肺組織炎癥和水腫） 胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)，其移動(dòng)度不能叩出。 胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)，其移動(dòng)度不能叩出。,40,4 側(cè)臥位的胸部叩診,41,4 側(cè)臥位的胸部叩診,,,,實(shí)音,濁音,42,正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。 異常叩診音類型：取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面4cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。,（五）胸部異常叩診音,43,肺組織含氣減少：肺不張、肺炎、結(jié)核、梗塞 肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破 胸腔病變：積液、胸膜肥厚 胸壁病變：水腫、胸腺瘤,1.? 濁音或?qū)嵰?44,3.過(guò)清音,意義：肺氣腫 機(jī)理：肺泡含氣量多，肺泡張力小,45,,4.空甕音 意義：見(jiàn)于表淺腔壁光滑的大空洞或 張力性氣胸 機(jī)理：鼓音+金屬性回聲 5.濁鼓音 意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、肺水腫 機(jī)理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減少,46,胸腔積液時(shí)，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部尤為明顯，多呈實(shí)音。,,Damoiseau曲線,,三角濁鼓音區(qū),,,,,,,,Garland,三角濁音區(qū)Grocco,47,四、聽(tīng) 診,48,聽(tīng) 診,聽(tīng)診方法： 直接/間接 聽(tīng)診法 聽(tīng)診的順序 上下、左右對(duì)稱的部位進(jìn)行對(duì)比,49,（一）正常呼吸音,1 氣管呼吸音 空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音 粗糙、響亮、高調(diào) 吸氣相＝呼氣相 一般不予評(píng)價(jià),,,50,,2 支氣管呼吸音 吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音。 性質(zhì)：“ha” 特點(diǎn)：音響強(qiáng)、音調(diào)高、呼氣時(shí)相>吸氣時(shí)相。 機(jī)理：吸氣：聲門增寬，進(jìn)氣較快； 呼氣：聲門較窄，出氣較慢 分布：喉部、胸骨上窩、背部C6、C7、 T1、T2附近,（一）正常呼吸音,,空氣,,,ISP/EXP,51,3 支氣管肺泡呼吸音,兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合性呼吸音。 特點(diǎn)：吸氣音同肺泡呼吸音，音調(diào)較響亮 呼氣音類同支氣管呼吸音，音調(diào)稍低 時(shí)相：大致相同 分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙；肩胛間區(qū)、T3、T4水平；肺尖前后部 其他部位聽(tīng)及支氣管肺泡呼吸音，均屬異常,52,4 肺泡呼吸音：,空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果 性質(zhì)：肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng) “fu-fu” 分布：肺野 特點(diǎn)：音響、音調(diào)、時(shí)相 機(jī)理：吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng),空氣,,,,,,,,,,ISP/EXP,53,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處,,正常呼吸音的分布：前胸,,,,54,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處,,,,正常呼吸音的分布：后部,55,,,56,性別、年齡 呼吸的深淺 肺組織彈性的大小 胸壁的厚薄,影響因素,57,（二）異常呼吸音,abnormal breath sound 1 異常肺泡呼吸音 2 異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音） 3 異常支氣管肺泡呼吸音 以上三種異常呼吸音均發(fā)生在正常肺泡呼吸音區(qū)域,58,1 異常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音減弱或消失： （2）肺泡呼吸音增強(qiáng) （3）呼氣音延長(zhǎng)： （4）斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音） （5）粗糙性呼吸音：,59,（1）肺泡呼吸音減弱或消失：,機(jī)理： 與空氣流量減少、空氣流速減慢和呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)。 原因： 胸廓活動(dòng)受限 呼吸肌疾病 支氣管阻塞 壓迫性肺膨脹不全 腹部疾病,60,（2） 肺泡呼吸音增強(qiáng),雙肺呼吸音增強(qiáng)，呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使空氣流量增多、空氣流速加快有關(guān) 原因： 機(jī)體需氧量增加，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)。 缺氧興奮呼吸中樞，如貧血。 血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，如酸中毒。 一側(cè)呼吸音增強(qiáng)：患側(cè)減弱，健側(cè)增強(qiáng),61,（3） 呼氣音延長(zhǎng)： 因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，導(dǎo)致呼氣的阻力增強(qiáng) 肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱 （4） 斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān) （5） 粗糙性呼吸音： 支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄,62,2 異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）,肺 組織 實(shí) 變：肺炎實(shí)變期 肺 內(nèi)大 空 腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核 壓迫性肺不張：胸腔積液上方,肺 組織 實(shí) 變：肺炎實(shí)變期 肺 內(nèi)大 空 腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核 壓迫性肺不張：胸腔積液上方,,63,3 異常支氣管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。 機(jī)制： 肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋 支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方。,64,啰音（crackles，rales）,是呼吸音以外的附加音（adventitious sound） 該音正常情況下并不存在，故非呼吸音的改變 分類 濕啰音 干啰音,65,1 濕啰音：（moist crackles）,機(jī)理： 吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音（bubble sound） 由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音,66,濕啰音的特點(diǎn)：,為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn) 吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯 部位較恒定，性質(zhì)不易變 中、小水泡音可同時(shí)存在 咳嗽后可減輕或消失,67,濕啰音的分類：,按啰音的音響強(qiáng)度分為： 響亮性濕啰音： 周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì) 肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核 非響亮性濕啰音： 病變周圍有較多的正常肺泡組織,68,按呼吸道腔徑和滲出物的多寡分類,粗濕啰音（大水泡音）： 支擴(kuò)、肺水腫及結(jié)核空洞。（痰鳴音） 中濕啰音（中水泡音）： 支氣管炎、支氣管肺炎。 細(xì)濕啰音（小水泡音）： 細(xì)支氣管炎、肺淤血和肺梗塞。 捻發(fā)音： 極細(xì)而均勻一致的濕啰音。 細(xì)支氣管和肺泡炎或肺淤血等。,69,,細(xì)濕啰音，發(fā)生在吸氣晚期，音調(diào)高，稀疏不連續(xù)，不因咳嗽而消失,中濕啰音，發(fā)生在吸氣中期，音調(diào)低，較多分泌物發(fā)出的音響，不因咳嗽而消失,粗濕啰音，發(fā)生在吸氣早期，響亮，水泡般的音響，不因咳嗽而消失,70,71,濕啰音的臨床意義,局限性濕啰音 肺炎、肺結(jié)核或支擴(kuò) 兩肺底濕啰音 心衰所致的肺淤血和支氣管肺炎 兩肺野滿布濕啰音 急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管肺炎,72,2 干啰音（wheezes，rhonchi）,發(fā)生機(jī)理： 系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流,73,病理基礎(chǔ),有炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加； 支氣管平滑肌痙攣； 管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞 管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫致管腔狹窄,74,干啰音的特點(diǎn),為一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音， 音調(diào)較高，頻率為300~500Hz。 吸、呼均可聽(tīng)及，以呼氣時(shí)為明顯 強(qiáng)度和性質(zhì)易變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減 大氣道的干啰音稱之喘鳴,75,干啰音的分類,低調(diào)干啰音 （鼾音） 音調(diào)低100~200Hz 見(jiàn)于氣管或主支氣管 高調(diào)干啰音（哨笛音） 音調(diào)高500Hz “zhi-zhi”聲或帶樂(lè)音 起源于小支氣管和細(xì)支氣管,76,77,干啰音的臨床意義,雙側(cè)肺部的干啰音： 哮喘、慢支、心源性哮喘 局限性干啰音： 支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤,78,干啰音與濕啰音的區(qū)別,79,（四）語(yǔ)音共振,產(chǎn)生機(jī)理：與語(yǔ)音震顫基本相同 聽(tīng)診部位：一般在氣管和大支氣管附近聽(tīng)到的聲音最強(qiáng)，在肺底則較弱。 語(yǔ)音共振減弱： 支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖及肺氣腫等。,80,病理情況下語(yǔ)音共振,分類： 支氣管語(yǔ)音：強(qiáng)度和清晰度均增加， 語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、病理性支氣管呼吸音，見(jiàn)于肺實(shí)變。 胸語(yǔ)音：見(jiàn)于大范圍實(shí)變區(qū)域 羊鳴音：中等量的胸液的上方、肺實(shí)變伴少量胸液 耳語(yǔ)音：肺實(shí)變有意義,81,（五）胸膜摩擦音,正常胸膜 當(dāng)胸膜面由于炎癥，纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，則可出現(xiàn)胸膜摩擦音。 纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等。,,,82,呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征,大葉性肺炎 慢支并肺氣腫 支氣管哮喘 胸腔積液 氣胸,83,84,