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病毒性肝炎診治,.,1,一、 概念： 肝炎：是以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹? 的一組疾病。 病毒性肝炎：是由多種嗜肝細(xì)胞病毒 引起的以肝臟炎癥和壞死病變 為主的一組傳染病。,.,2,二、臨床特征： 癥狀： 消化道癥狀為主——疲乏、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、便溏、尿黃、肝區(qū)不適。 體征： 部分病例出現(xiàn)黃疸,.,3,二、臨床特征,實(shí)驗(yàn)室檢查： 生化指標(biāo)：肝功能異常為主要表現(xiàn) 免疫學(xué)指標(biāo)：病毒性指標(biāo)陽(yáng)性 傳播途徑： 主要通過(guò)糞---口：甲型、戊型 血液或體液傳播：乙型、丙型,.,4,三、臨床分型 ⒈急性肝炎：急性黃疸型；急性無(wú)黃疸型 ⒉慢性肝炎：輕度；中度；重度 ⒊重型肝炎：急性重型肝炎；亞急性重型肝炎； 慢加急性重型肝炎；慢性重型肝炎 ⒋淤膽型肝炎 ⒌肝硬化,.,5,四、病原分類 甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎,.,6,五、 各臨床型的診斷依據(jù) 1.??急性肝炎： 流行特征：聚集或暴發(fā)多見(jiàn) 臨床表現(xiàn)：急性起病，消化道癥狀 明顯 實(shí)驗(yàn)室檢查 ：肝功能明顯異常，病 毒指標(biāo)陽(yáng)性,.,7,2、慢性肝炎（臨床常見(jiàn)）： 急性肝炎病程超過(guò)半年 原有乙、丙、丁肝炎或HBsAg攜帶 ，本次 又因同一病原再引起肝炎 無(wú)肝炎病史，但肝活體組織病理檢查符合 慢性肝炎改變或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及 B超檢查綜合分析作出相應(yīng)診斷,.,8,⑴輕度 癥狀、體征輕微或缺如，生化指標(biāo) 僅1項(xiàng)或2項(xiàng)輕度異常，B超檢查肝脾無(wú) 明顯異常改變。,.,9,⑵中度： 癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。 B超可見(jiàn)肝內(nèi)回聲增粗，脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道(主要指肝靜脈) 走行多清晰，門(mén)靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬。,.,10,⑶重度： 有明顯或持續(xù)的癥狀，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、出血傾向。 檢查ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，ALB下降或A/G比值異常。 ALB≤32g/L，TBIL＞85.5μmol/L、PTA60%-40%、CHE＜2500U/L，四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷。,.,11,慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo),.,12,3、? 重型肝炎： 急性重型肝炎(急性肝衰竭) ： 急性肝炎起病,起病2周內(nèi)出現(xiàn)以下: 極度乏力，消化道癥狀嚴(yán)重 出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病、肝腎綜合征 PTA低于40%而排除其他原因者 肝濁音界進(jìn)行性縮小 黃疸急劇加深,可有膽酶分離,.,13,⑵亞急性重型肝炎：(亞急性肝衰竭） 急性肝炎起病后15天至24周 極度乏力，消化道癥狀嚴(yán)重 PTA＜40%而排除其他原因者 黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L 出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病 出現(xiàn)肝腎綜合征,.,14,⑶慢加急性重型肝炎： 發(fā)病基礎(chǔ)：①慢性肝炎或肝硬變；② 慢性無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶；③具有慢性肝病體征(如肝掌、蜘蛛痣等) 、影像學(xué)改變(如脾厚等) 及生化檢測(cè)改變(如丙種球蛋白升高，A/G下降或倒置) ；④肝穿檢查支持慢性肝炎； 出現(xiàn)亞急性重型肝炎表現(xiàn),.,15,⑷慢性重型肝炎： 發(fā)病基礎(chǔ)：肝硬化 出現(xiàn)慢性肝功能進(jìn)行性減退表現(xiàn),.,16,亞急性重型和慢加急性重型肝炎又可分為早、中、晚期： 早期：PTA≤40%， 中期：PTA≤30%， 晚期：PTA≤20%，,.,17,4、淤膽型肝炎： 起病類似急性黃疸型肝炎 但自覺(jué)癥狀常較輕，皮膚瘙癢 大便灰白，常有明顯肝腫大 肝功能檢查T(mén)BIL↑以DBIL為主 PTA＞60% TAB、GGT、ALP、明顯升高,.,18,5、? 肝硬變 ⑴代償性肝硬變： 指早期肝硬變，可有輕度乏力，食欲減少或腹脹之癥狀，尚無(wú)明顯的肝功能衰竭表現(xiàn)。 ALB↓(≥35g/L) 、TBIL＜35μmol/L、PTA＞60%。ALT及AST輕度升高，AST可大于ALT，GGT可輕度升高。 可有門(mén)脈高壓癥(如輕度食管靜脈曲張) ，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。,.,19,⑵失代償性肝硬變： 指中晚期肝硬變（一般屬child-Pugh B、C級(jí)。） 有明顯肝功能衰竭征象：ALB＜35g/L、A/G＜1、TBIL＞35μmol/L(明顯黃疸) 、ALT和AST升高、PTA＜60%?；颊呖砂l(fā)生腹水、肝性腦病及門(mén)脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。 B超見(jiàn)肝臟縮小，表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門(mén)脈內(nèi)經(jīng)≥ 14mm，腹腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)。,.,20,,五、病原診斷依據(jù) ⒈甲型肝炎：HAVIgM、HAVIgG、HAVRNA、HAVAg ⒉乙型肝炎：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、 HBcAb；HBV-DNA、HBVDNAP ⒊丙型肝炎：HCVIgM、HCVIgG、HCVRNA ⒋丁型肝炎：HDVIgM、HDVIgG、HDVRNA、HDVAg ⒌戊型肝炎：HEVIgM、HEVIgG、HEVRNA、HEVAg,.,21,,乙型肝炎標(biāo)志物： HBsAg + + + - - - - - HBsAb - - - + + - - - HBeAg + - - - - - - - HBeAb - + + + - + + - HBcAb + + + + - + - + HBV-DNA + - + - - - - - HBVDNAP + + + - - - - -,.,22,注 意,人群認(rèn)識(shí)誤區(qū) “大三陽(yáng)”病情嚴(yán)重，“小三陽(yáng)”病情輕。 需要結(jié)合患者病史、病情、肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)尤其是DNA水平、用藥史等來(lái)綜合判斷。 目前乙肝抗病毒治療普及，臨床耐藥常見(jiàn)，病毒變異導(dǎo)致對(duì)病毒指標(biāo)的判斷更加復(fù)雜。,.,23,六 、確診的命名形式 1.病毒性肝炎甲型急性黃疸型 2.病毒性肝炎乙型慢性 中度 3. 病毒性肝炎乙型亞急性重型 合并癥：① 原發(fā)性腹膜炎(年月日) ② 電解質(zhì)紊亂 (年月日) ③肝性腦?、舳?年月日) 4.HBsAg攜帶者近期感染另一型肝炎時(shí)書(shū)寫(xiě)如下： ①病毒性肝炎甲型急性黃疸型 ②慢性HBsAg攜帶者,.,24,五、病毒性肝炎治療原則： 1. 急性肝炎多為自限性,以休息為主即可 ⒉ 確診為急性丙肝者早期抗病毒治療 （治療時(shí)機(jī)非常重要） ⒊ 慢性肝炎主要由于病毒持續(xù)感染,應(yīng)重 視抗病毒治療。 ⒋重型肝炎以綜合療法為主,.,25,慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是： 最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化 延緩和阻止疾病進(jìn)展 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生 從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間,.,26,慢性乙型肝炎西醫(yī)治療,抗病毒 免疫調(diào)節(jié) 抗炎保肝 抗纖維化和對(duì)癥治療 其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。,.,27,抗病毒治療的一般適應(yīng)證,一般適應(yīng)證包括： HBV DNA ≥10E5 拷貝/m l (HBeAg 陰性者為≥104 拷貝/ml) ALT≥2×ULN 如ALT <2 ×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死 如用干擾素治療，ALT 應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN,.,28,常用抗病毒藥物 選用原則 注意事項(xiàng),1．普通IFNα 2．PegIFN α-2a 3．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。 4．阿德福韋酯 10 mg ，每日1 次口服 5．恩替卡韋 0.5mg ，每日1 次口服 6. 替比夫定600 mg ，每日1 次口服,.,29,干擾素治療注意點(diǎn),干擾素副作用較大，臨床必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 骨髓抑制 精神病史（或有精神抑郁傾向） 糖尿病史，其它重要臟器病史。,.,30,核苷酸類似物治療要點(diǎn),首先要掌握各種藥物的特點(diǎn) 拉米夫定 ：病毒抑制快速，但容易產(chǎn)生耐藥 阿德福韋酯 ：病毒抑制較慢，腎毒性，能作為其它三種藥物耐藥后替代藥物 恩替卡韋 ：病毒抑制快速，耐藥率較低，價(jià)格高，推薦為一線用藥 替比夫定：病毒抑制快速，線粒體毒性明顯，妊娠B類藥物,.,31,關(guān)于特殊人群的治療建議,2008版指南新增加了對(duì)育齡女性患者的治療推薦意見(jiàn): 對(duì)尚未妊娠者優(yōu)先選用IFN類治療,但不鼓勵(lì)I(lǐng)FN治療期間妊娠。 接受口服抗病毒藥物治療的婦女如已妊娠,則可以繼續(xù)應(yīng)用妊娠B類藥物治療。目前FDA唯一批準(zhǔn)的妊娠B類CHB治療藥物為替比夫定。,.,32,對(duì)擬接受免疫抑制治療或化療——需要及時(shí)接受抗病毒治療。 HBsAg陽(yáng)性患者,建議開(kāi)始治療前預(yù)防性給予核苷類似物,直至免疫抑制治療或化療停止后至少12周 慢性肝炎病人：給予核苷類似物，療程同前,.,33,失代償期乙型肝炎肝硬化患者,治療指征為HBV DNA陽(yáng)性，ALT正?；蛏? 對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 HBV DNA陰性，ALT正?；蛏?.,34,代償期乙型肝炎肝硬化患者,治療指征為HBV DNA陽(yáng)性，ALT正?；蛏? 可用干擾素或核苷類似物 HBV DNA陰性，ALT正?；蛏?.,35,肝移植患者,對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBV感染相關(guān)疾病患者，應(yīng)于肝移植術(shù)前1~3個(gè)月開(kāi)始服用拉米夫定，每日 100 mg口服，術(shù)中無(wú)肝期加用HBIG，術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔,.,36,關(guān)于對(duì)核苷(酸)類似物耐藥的處理,1. 拉米夫定治療過(guò)程如出現(xiàn)耐藥M204V和（或） L180M,可加用阿德福韋酯,也可以換用恩替卡韋(1 mg/d)治療 2. 從未應(yīng)用過(guò)拉米夫定治療的患者如對(duì)阿德福韋酯耐藥N236T和（或）181T,則加用或換用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋治療 3. 對(duì)替比夫定耐藥M204I或恩替卡韋耐藥S202I和（或）184G的患者可加用阿德福韋酯 4. 對(duì)核苷(酸)類似物耐藥者,IFN是一種治療選擇。,.,37,病毒性肝炎的中醫(yī)診斷,病毒性肝炎涉及中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等范疇。由于涉及病癥范圍廣，我國(guó)中醫(yī)肝病界在1990年達(dá)成共識(shí)，制定了統(tǒng)一的臨床分型。 肝膽濕熱型、肝郁脾虛型、血瘀阻絡(luò)、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛 針對(duì)乙肝攜帶者認(rèn)識(shí)的深入，近年來(lái)由學(xué)者提出中醫(yī)“治未病”理念，增加“正虛邪戀型”。,.,38,病毒性肝炎的中醫(yī)治療,根據(jù)臨床分型進(jìn)行辨證論治，分別予以清熱利膽、疏肝健脾、活血通絡(luò)、健脾溫腎、滋補(bǔ)肝腎之法。 對(duì)于“正虛邪戀型”，治療上主要是扶正祛邪，有“健脾氣”、“補(bǔ)腎陽(yáng)”兩大觀點(diǎn)。,.,39,病毒性肝炎的中醫(yī)治療,辨病加辨證治療 針對(duì)本病發(fā)病機(jī)制涉及的病毒因素和機(jī)體免疫因素，臨床辨病多從抗病毒和調(diào)節(jié)免疫兩方面進(jìn)行辨病用藥。 例如： 抗病毒藥物：清熱解毒藥物（板藍(lán)根、大青葉、貫眾、苦參、茵陳、白花蛇舌草等） 調(diào)節(jié)免疫：黃芪、巴戟天、仙靈脾、五味子、女貞子等）,.,40,,辨病與辨證因相輔相成，但需避免機(jī)械性的照搬照用。,.,41,病毒性肝炎不同階段的治療要點(diǎn),黃疸的治療： 傳統(tǒng)中醫(yī)主要集中在“清熱利濕”和“溫化寒濕”兩方面，對(duì)于晚期重型肝炎提倡從血論治——治黃重治血，血行黃自卻 鼓脹的治療： 鼓脹即肝硬化晚期失代償，為難治之癥，重點(diǎn)在于利水重在溫化，祛邪基于扶正,.,42,病毒性肝炎不同階段的治療要點(diǎn),乙肝正虛邪戀證的治療 重在扶正，不忘祛邪，有些人在治療期間，機(jī)體免疫功能激活出現(xiàn)，肝功能異常，此時(shí)從西醫(yī)角度是打破了免疫耐受，進(jìn)入病毒激活狀態(tài)，可以接受抗病毒治療,.,43,治 療,急性黃疸性肝炎：以茵陳蒿湯加減：茵陳15g 生山梔子10g 炒黃柏5g 大黃3g 龍膽草5g 雞骨草30g 赤芍10g 桃仁6g 川楝子10g 木香6g,ALT 升高者：加垂盆草 山豆根 當(dāng)降至正常值時(shí)，防復(fù)發(fā)加丹參、毛冬青 抗肝纖維化：以桃紅、 紅花、 丹參 、參三七 百合 山慈茹 柴胡 鱉甲 庹蟲(chóng)等 改善蛋白代謝藥物：以益氣養(yǎng)血滋陰為主，人參、黃芪、當(dāng)歸、靈芝、冬蟲(chóng)夏草等，及當(dāng)歸丸、烏雞白鳳丸、河車大造丸等,.,44,護(hù) 肝 冶 療,（1）維生素類藥物：維生素C 及B族維生素類藥物，維生素E有抗氧化、抗肝壞死作用。 （2）促進(jìn)能量代謝的藥物：如ATP CQ-A 肌苷 （3）提高血清白蛋白、改善氨基酸代謝的藥物，復(fù)方支鏈氨基酸注射液 （4）促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生的藥物：胰高血糖素（1mg）及普通胰島素(10u)加入葡萄糖液內(nèi)（iv） （5）其他：肝泰樂(lè) 維丙胺 肝必復(fù)等,.,45,