病毒性肝炎探究PPT演示課件
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病 毒 性 肝 炎 VIRAL HEPATITIS,.,1,一 概 述,《內(nèi)經(jīng)》 “濕熱相交,民病疸” 卡他性黃疸 全身性 包特金病 傳染性 傳染性肝炎 (+) HBV(1972) 1965 Blumberg 澳抗(HAA) (-) HAV(1973) 1974 Goldgield 輸血后NANB 1989 Choo HCV 1980 Wong 腸道傳播 NANB 1989 Reyes HEV 1977 Rizzette δ因子 1983 HDV 1967 發(fā)現(xiàn) 1992 命名 HGV 1997 Nishizawa TTV,,病毒性肝炎(概述),,,,,.,2,一 概 述 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的,以肝臟 損害為主的一組全身性傳染病。 ? 多種肝炎病毒 ? 多種傳播途徑 ? 發(fā)病機制復(fù)雜 ? 病理改變多樣 ? 臨床類型繁多 ? 疾病轉(zhuǎn)歸不一,病毒性肝炎(概述),,,.,3,病毒性肝炎(概述),一 概 述 傳播 甲、戊: 急性感染 糞-口 乙、丙、?。郝愿腥?血液或體液等胃腸外 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn) 疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常。 次要表現(xiàn) 發(fā)熱、黃疸。 無癥狀感染常見。,.,4,,二 病 原 學(xué) ㈠致病因子: 甲型肝炎病毒(Hepatitis A Virus; HAV) 乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus; HBV) 丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus; HCV) 丁型肝炎病毒(Hepatitis D Virus; HDV) 戊型肝炎病毒(Hepatitis E Virus; HEV),病毒性肝炎(病原學(xué)),.,5,二 病 原 學(xué),㈠未有定論: 庚型肝炎病毒(GBV-C/HGV) TT病毒 (TT Virus; TTV ) Sen病毒 (Sen virus),,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,6,,㈡ 甲 型 肝 炎 病 毒 病 毒 學(xué):微小RNA病毒科 嗜肝RNA病毒屬 病毒結(jié)構(gòu):無包膜、 球形、直徑27-32nm 抵 抗 力: 強:25℃ 30天(干糞);貝類動物、水、泥土中存活數(shù)月 耐熱、耐酸、對化學(xué)消毒劑和紫外線照射敏感 滅活:60℃ 30分鐘、煮沸1分鐘 易感動物: 狨猴、黑猩猩 血清型:能感染人的只有一個,我國均為Ⅰ型,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,7,㈡ 甲 型 肝 炎 病 毒 ? HAV感染后標(biāo)志物 ? 抗原抗體系統(tǒng) 抗原性穩(wěn)定,只有一個血清型,針對VP1的抗體是保護 性抗體. IgM.抗HAV 有臨床診斷意義 IgG.抗HAV 有流行病學(xué)意義 ? HAV-RNA 糞便, 血液(潛伏期, 疾病早期) ? HA Ag 糞便,Symptoms/Jaundice,Elevated ALT,Virus in faeces,viraemia,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,8,,㈢ 乙 型 肝 炎 病 毒 病毒學(xué): 嗜肝DNA病毒科 正嗜肝DNA病毒屬 病毒結(jié)構(gòu)和大小: 包膜(HBsAg;大,中,小) HBV病毒顆粒 (Dane’s particle) HBcAg 42nm 核心 DNAP HBV-DNA,,,,,,,,,,,,,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,9,HBV感染者 血清中HBV存在形式,.,10,.,11,㈢ 乙 型 肝 炎 病 毒 病毒的基因組 又稱HBV-DNA,由3200bp組成,為部分環(huán)狀雙股DNA,分長(L),短(S)兩股,L鏈含4個開放讀碼區(qū)(Open reading frame; ORF),S PreS1 ,Pre-S2, S (HBsAg) C Pre-C, C ORFs (HBcAg, HBeAg) P DNAp (DNAp) X Xgene (HBxAg),,,,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,12,,㈢ 乙 型 肝 炎 病 毒 抵抗力: 強, 能耐受60℃,4h; 血清中保存6個月;-20℃15年 消毒:65℃, 10h;煮沸10min;高壓蒸氣、消毒劑 易感動物 : 黑猩猩 無滿意的細(xì)胞培養(yǎng)體系,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,13,病毒性肝炎(病原學(xué)),㈢ 乙 型 肝 炎 病 毒 HBV感染標(biāo)志物(HBV Markers; HBV-M) ? HBV的分子生物學(xué)標(biāo)記 HBV-DNA; HBV DNAp ? HBV抗原抗體系統(tǒng) HBsAg/HBsAb(抗HBs)系統(tǒng) HBeAg/HBeAb(抗HBe)系統(tǒng) HBcAg/HBcAb(抗HBc)系統(tǒng) HBxAg/HBxAb(抗HBx)系統(tǒng),.,14,病毒性肝炎(病原學(xué)),㈢ 乙 型 肝 炎 病 毒 一)HBsAg/抗HBs系統(tǒng) HBsAg: HBV感染的證據(jù) 不代表病毒復(fù)制 血清型:10個亞型, 主要有adr, adw, 抗HBs: HBV感染后唯一的 保護性抗體 窗口期:HBV急性感染的恢 復(fù)期,HBsAg消失, 抗HBs尚未出現(xiàn)的 空隙期,.,15,,,,Time after exposure,,Titer,,,,ALT,Anti-HBc,Anti-HBe,,Symptoms,5,6,,,,,,,,0,1,2,3,4,6,7,,,,,,1,2,3,4,5,,8,9,10,,,,,,,HBsAg,HBeAg,Months,Years,,Chronic Hepatitis B,,,,.,16,病毒性肝炎(病原學(xué)),㈢ 乙 型 肝 炎 病 毒 一)HBsAg/抗HBs系統(tǒng) ? PreS1/抗PreS1: 早期出現(xiàn),持續(xù)時間短,僅在潛伏期陽性 ? PreS2/抗PreS: PreS2陽性與HBV復(fù)制有關(guān) 抗PreS2有清除HBV的作用,.,17,㈢ 乙 型 肝 炎 病 毒 二)HBeAg/抗HBe系統(tǒng) HBeAg: 臨床上最常用的反映HBV 復(fù)制的指標(biāo). 抗HBe的臨床意義: ? HBV感染康復(fù)期,常伴有抗HBc和/或抗HBs陽性,肝 功能正常,無癥狀. ? HBV PreC基因變異,常致肝炎病程慢性化,病情活 動,甚至重型肝炎. 通常有HBsAg和HBV DNA陽性. ? HBV DNA與肝細(xì)胞DNA整合: 見于抗HBe持續(xù) (>2年)陽性的患者,常伴HBsAg陽性,但無HBV復(fù)制 指標(biāo).,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,18,㈢ 乙 型 肝 炎 病 毒 三) HBcAg/抗HBc系統(tǒng) HBcAg: 肝細(xì)胞內(nèi)和HBV病毒顆粒中,陽性表明 HBV復(fù)制活躍。 抗HBc:低滴度:過去感染的標(biāo)志,窗口期 高滴度:HBV復(fù)制活躍 IgM 抗HBc:HBV感染的急性期,慢性感染的急 性活動期,慢性HBV感染有持續(xù)性 HBV復(fù)制活躍 IgG 抗HBc:出現(xiàn)遲,持續(xù)保持多年。,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,19,,㈢ 乙 型 肝 炎 病 毒 HBV感染的血清復(fù)制指標(biāo) HBV DNA ; HBeAg ; HBcAg ; 高滴度IgG抗HBc;IgM 抗HBc HBV DNAp ; PreS2,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,20,㈣丙 型 肝 炎 病 毒 病毒學(xué):黃病毒科 丙型肝炎病毒屬 病毒結(jié)構(gòu): ● 球形、有包膜的RNA病毒,直徑30~60nm, ● 單股正鏈RNA,鏈全長約9.4Kb ● 抵抗力較強,600C,10小時; 10%氯仿、 1000C,5分鐘、紫外線 易感動物: 黑猩猩 ;無理想的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng),,病毒性肝炎(病原學(xué)),,,.,21,,C,E1,E2/NS1,,NS2,NS3,NS4a,NS4b,NS5a,NS5b,,IRES,,,,,,,,,,,,,,,核心蛋白 Capsid,包膜蛋白 Envelope proteins,P7 ?,Zn++蛋白酶 Zn++protease,絲氨酸蛋白酶 Serine protease,RNA螺旋酶 RNA Helicase,?,IFN耐藥性? IFN Resistance? (ISDR),RNA多聚酶 RNA-dependant RNA polymerase,,,,HCV基因結(jié)構(gòu)和功能示意圖 ?:宿主蛋白酶?:絲氨酸蛋白酶?:Zn++蛋白酶,?,?,?,?,?,?,?,?,?,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,22,㈣丙 型 肝 炎 病 毒 HCV基 因 變 異 E2基因區(qū)存在兩個高變區(qū),HVR1或HVR2 可分為6個主要基因型,多個(>50)基因亞型 我國基因型: 1b 變異的臨床意義 流行病學(xué)意義 與HCV的致病性和發(fā)病機制有關(guān) 與干擾素抗病毒治療效果有關(guān),病毒性肝炎(病原學(xué)),.,23,㈣丙 型 肝 炎 病 毒 HCV感染后血清學(xué)標(biāo)志及檢測 血清抗HCV:陽性代表HCV感染,非保護性抗體。 血清HCV-RNA: ? 陽性代表HCV感染,有病毒血癥,有傳染性。 ? 是干擾素抗病毒治療及療效監(jiān)測的主要標(biāo)志物。,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,24,㈤丁 型 肝 炎 病 毒 ? 缺陷性RNA病毒,不能編碼包膜蛋白。只有獲 得HBsAg(病毒包膜)后HDV才能成熟為具有感 染性的病毒。 ? 基因組為單鏈環(huán)狀RNA,全長1780bp,編碼HDAg ? 感染后血清中可檢測到下列標(biāo)志物: 抗HD-IgG,抗HD-IgM, HDAg,HDV-RNA,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,25,.,26,,,,,,,,,,,0,1,2 3 4 5 6 7 8,MT,Y,P,,Pro,X,Hel,RDRP,?,Capsid,,(A)N31,,51,ORF3,ORF2,ORF1,㈥戊 型 肝 炎 病 毒 分 類:未分類(杯狀病毒科, 風(fēng)疹病毒,披蓋病毒 ) 結(jié) 構(gòu):圓球形、無包膜的RNA病毒,直徑27?34nm 基因組: 7.5Kb,正單鏈RNA,含3個主要的ORF。,,HEV基因結(jié)構(gòu)模式圖,基因分型: 4型 Ⅰ 亞洲,北非分離株; Ⅱ 墨西哥,南美州分離株 Ⅲ 美國分離株(人,豬);Ⅳ 中國(包括臺灣)分離株 感染后血清標(biāo)志物: 抗HEV,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,27,㈦庚 型 肝 炎 病 毒,病毒學(xué):黃病毒科 丙型肝炎病毒屬 病毒結(jié)構(gòu): 單股正鏈RNA,全長約9.1~9.4Kb 動物模型: 黑猩猩 、絹毛猿和恒河猴;無理想的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng) 是否引起病毒性肝炎尚無定論,,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,28,㈧輸 血 傳 播 病 毒,病毒學(xué):未定 病毒結(jié)構(gòu): 無包膜單鏈環(huán)狀DNA,全長約3.7Kb 主要為胃腸外傳播, 是否為肝炎病因尚無定論 大多感染者無肝損害表現(xiàn),病毒性肝炎(病原學(xué)),.,29,五型肝炎病毒簡要對照,,HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA 傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清學(xué) 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,,,,,,病毒性肝炎(病原學(xué)),.,30,病毒性肝炎(流行病學(xué)),三 病毒性肝炎流行病學(xué) ㈠經(jīng)胃腸道傳播的病毒性肝炎(A、E) 傳染源: 隱性感染者、急性期患者 傳播途徑:糞—口 易感人群:普遍易感, 病后可獲得免疫力(甲型持久、戊型不持久) 流行特點: ⑴ HAV多為散發(fā),也可因水和食物污染而暴發(fā)流行。 秋冬季多見,全年散發(fā)。 易感和高發(fā)人群: 以>6m~<10y兒童多見。 ⑵HEV:因水污染、雨季、洪水后造成流行,全國均有散發(fā)。 春冬季高發(fā)。兒童隱性感染,成人臨床性感染。,.,31,三 病毒性肝炎流行病學(xué) ㈡經(jīng)胃腸道外傳播的病毒性肝炎(B、C、D) 傳染源:急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者 傳播途徑: 注射傳播:輸血、預(yù)防注射、藥物注射、針刺 母嬰傳播: 產(chǎn)道感染、 產(chǎn)后哺乳、宮內(nèi)感染 日常生活密切接觸: 家庭聚集現(xiàn)象 性接觸傳播: 精液、陰道分泌物 、唾液中均可有病毒 易感人群: 普遍易感,不同株間無交叉免疫 流行特點: 多為散發(fā), 臨床以無癥狀, 無黃疸型病例為多,病毒性肝炎(流行病學(xué)),.,32,我國HBsAg陽性分布和變遷,,,病毒性肝炎(流行病學(xué)),National Survey for HBV Prevalence 1992~1995,,National Survey for HBV Prevalence 2004,9.09,9.75,,HBsAg Prevalence,,,9% 7~8% 4~6%,,,,,.,33,不同年齡組HBsAg陽性率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1~,2~,3~,4~,5~,6~,10~,15~,20~30,0,2,4,6,8,10,12,HBsAg Prevalence (%),Years of Age,2004,1992~1995,2.2,3.6,4.5,8.5,10.2,10.5,,,2.2,2.4,4.8,7.1,9.2,9.7,12.0,11.7,11.2,12.7,11.5,10.5,14,.,34,四 病毒性肝炎發(fā)病機制 肝細(xì)胞損傷的機制 ? 免疫病理損傷: CTL細(xì)胞毒損傷、ADCC 、NK細(xì)胞 自身免疫損傷、過強的體液和變態(tài)反應(yīng) 細(xì)胞、炎癥因子: TNF 、 IL1 、 IL6等 ? 病毒因素: 小, 基因變異、準(zhǔn)種感染、 病毒抗原表達(dá)>分泌 肝炎病毒感染的慢性化機制——免疫耐受 慢性HBsAg攜帶——年齡、遺傳等 HBV與HCC的關(guān)系密切——HBV與人體染色體 的整合,病毒性肝炎(發(fā)病機制),.,35,病毒性肝炎(發(fā)病機制),四 病毒性肝炎發(fā)病機制 甲型肝炎的發(fā)病機制: HAV 腸道 血流 病毒血癥1w肝細(xì)胞2w膽汁 HAV對肝細(xì)胞的直接殺傷作用 感染早期,肝細(xì)胞輕微破壞,細(xì)胞免疫(CD8+T) 感染后期,體液免疫,免疫復(fù)合物,,,,,,,,,.,36,,四 病毒性肝炎發(fā)病機制 乙肝的發(fā)病機制:非常復(fù)雜,取決于免疫狀態(tài) HBV機體免疫反應(yīng)不同臨床表現(xiàn)不同 免疫耐受——無癥狀攜帶者 免疫正?!毙愿窝捉?jīng)過,病毒清除而痊愈 免疫低下不完全耐受,自身免疫產(chǎn)生,基因突變逃避 免疫清除等——慢性肝炎 超敏反應(yīng)——抗原抗體復(fù)合物產(chǎn)生,激活補體、TNF、 IL1、IL6、內(nèi)毒素參與下——重癥肝炎,病毒性肝炎(發(fā)病機制),.,37,四 病毒性肝炎發(fā)病機制 乙肝的肝外損傷——免疫復(fù)合物引起 膜性腎小球性腎炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎 關(guān)節(jié)炎 血液病,病毒性肝炎(發(fā)病機制),.,38,四 病毒性肝炎發(fā)病機制 丙型肝炎的發(fā)病機制: 缺乏適當(dāng)?shù)募?xì)胞培養(yǎng)體系,研究受到限制。 HCV致肝細(xì)胞損傷的因素有: HCV直接殺傷作用:溶酶體膜通透性增加 宿主免疫因素:CD8+TC, 自身免疫:自身抗體 細(xì)胞凋亡:Fas HCV感染后易慢性化>50%,病毒性肝炎(發(fā)病機制),.,39,四 病毒性肝炎發(fā)病機制 HCV慢性化可能原因 1:HCV的高度變異性. 2;HCV對肝外細(xì)胞的泛嗜性. 3:HCV血液中滴度低免疫原性低,機體免疫應(yīng)答低或免疫耐受,造成病毒持續(xù)感染. HCV與HCC關(guān)系密切,慢性炎癥肝細(xì)胞不斷破壞和再生是HCC發(fā)生的重要因素.,病毒性肝炎(發(fā)病機制),.,40,四 病毒性肝炎發(fā)病機制 丁肝的發(fā)病機制 HDV復(fù)制效率高.病毒本身及其表達(dá)產(chǎn)物對肝細(xì)胞有直接作用,缺乏確切證據(jù); 宿主免疫反應(yīng)參與了肝細(xì)胞的損傷 HBV合并HDV急性感染,是暴發(fā)性肝炎的發(fā)生原因之一。HDV重疊于慢性HBV感染,可促使乙肝慢性活動或重癥化。,病毒性肝炎(發(fā)病機制),.,41,病毒性肝炎(發(fā)病機制),四 病毒性肝炎發(fā)病機制 戊肝的發(fā)病機制: 尚不清楚,可能與甲肝相似,.,42,,五 病毒性肝炎病理解剖 基本病變: 肝損害為主 有一定的肝外器官損害 基本病理: 肝細(xì)胞彌漫性變性壞死 炎癥細(xì)胞浸潤 間質(zhì)增生 肝細(xì)胞再生,病毒性肝炎(病理),.,43,五 病毒性肝炎病理解剖 急性肝炎的病理: 肝細(xì)胞普遍水腫變性,常形成嗜酸性小體。 肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重,呈單個或灶性壞死。 黃疸嚴(yán)重者可見毛細(xì)膽管內(nèi)有膽栓形成。,病毒性肝炎(病理),.,44,急性肝炎細(xì)胞水腫,.,45,五 病毒性肝炎病理解剖 慢性肝炎的病理: 將炎癥活動度及纖維化程度 分別分為和1-4期(G) 1-4級(S),病毒性肝炎(病理),.,46,五 病毒性肝炎病理解剖 慢性肝炎的分度病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 分度 組織病變 輕度A 匯管區(qū)炎癥(G1),匯管區(qū)纖維化, 芒狀纖維(S1) 輕度B 出現(xiàn)界面炎癥(G2), 可有少數(shù)纖維間隔形成(S2) 中度 橋接壞死、纖維間隔伴腺泡結(jié)構(gòu)紊亂(G3及/或S3) 重度 多小葉融合性壞死、花結(jié)、結(jié)節(jié)(G4和/或S4),,,,病毒性肝炎(病理),.,47,慢性肝炎,.,48,病毒性肝炎(病理),五 病毒性肝炎病理解剖 重型肝炎的病理 急性重型肝炎:初期肝臟不縮小,一周后呈大塊壞 死或亞大塊壞死.壞死肝細(xì)胞占 2/3,基本無肝細(xì)胞再生. 亞急性重型肝炎:呈亞大塊壞死,壞死肝細(xì)胞占 1/2有肝細(xì)胞再生.有結(jié)節(jié)形成. 慢性重型肝炎:在慢性肝炎,肝硬變的基礎(chǔ)上出現(xiàn) 大快壞死或亞大快壞死,大部分可 見矯接或碎屑樣壞死.,.,49,重型肝炎,.,50,.,51,五 病毒性肝炎病理解剖 肝炎肝硬化的病理 活動性肝硬化:硬化伴炎癥,假小葉邊界不清 靜止性肝硬化:結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕,假小葉邊界清,病毒性肝炎(病理),.,52,.,53,,,.,54,肝炎肝硬化,.,55,五 病毒性肝炎病理解剖 淤膽型肝炎: 膽栓形成,膽色素滯留 慢性無癥狀攜帶者: 肝組織正常者10% 病理改變與臨床符合率約為40%-80%,,病毒性肝炎(病理),.,56,.,57,五 病毒性肝炎病理解剖 炎癥活動度(G) 纖維化程度(S) 級 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) 期 纖維化程度 0 無炎癥 無炎癥 0 無 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)點、 1 匯管區(qū)纖維化擴大,局限間隔形成 灶壯壞死灶 及小葉內(nèi)纖維化 輕度PN 變性,點、灶壯壞死灶 2 匯管區(qū)周圍纖維化,纖維間隔 或嗜酸性小體 形成, 小葉結(jié)構(gòu)保留 中度PN 變性, 融合壞死或見BN 3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂, 無肝 硬化 重度PN BN范圍廣,累及多個小 4 早期肝硬化 葉(多小葉壞死) PN: Pieces necrosis; BN: Bridging necrosis,,,,病毒性肝炎(病理),.,58,,,病毒性肝炎(病生),六 病毒性肝炎病理生理,(一)黃疸 肝細(xì)胞性為主 壞死 膽小管壁破裂 膽汁返流入血竇 肝細(xì)胞 腫脹 壓迫膽小管 膽栓形成 淤膽 炎癥細(xì)胞 肝細(xì)胞膜通透性↑ 肝內(nèi)梗阻性黃疸 膽紅素攝取、結(jié)合、排泄↓,,,,,,,,,,,.,59,黃 疸,.,60,.,61,六 病毒性肝炎的病理生理,(二)肝性腦病 血氨和其他有毒物質(zhì)(短鏈脂肪酸、硫醇) ; 假神經(jīng)傳遞介質(zhì)(羥苯乙醇胺); 氨基酸平衡失調(diào)( AAA /FFA); 其他誘發(fā)因素:低血糖、低血鉀、消化道大出血、高蛋白飲食、感染、大量放腹水等。,病毒性肝炎(病生),.,62,六 病毒性肝炎的病理生理,(三)出血 肝細(xì)胞壞死 凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)合成 重型肝炎DIC 肝硬化脾亢 血小板 (四)急性腎功能不全 (肝-腎綜合征) 內(nèi)毒素血癥 腎血管痙攣 腎小球濾過率 急性腎 急性腎 前列腺素E2減少 腎血漿流量 功能不全 小管壞死 有效血容量下降,,病毒性肝炎(病生),,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,63,六 病毒性肝炎的病理生理,(六)腹水 腎皮質(zhì)缺血 腎素分泌 腎上腺皮質(zhì) 醛固酮 鈉潴留 門脈高壓 低蛋白血癥 肝淋巴液生成,,病毒性肝炎(病生),,,,,,,,(五)肝肺綜合征 肺內(nèi)毛細(xì)血管擴張 動-靜分流 氣體交換 門脈循環(huán)受阻 門-腔分流 腸道細(xì)菌進入肺循環(huán),,,,,.,64,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)分類: 急性黃疸型 急性肝炎 急性無黃疸型 輕度 慢性肝炎 中度 重度 急性 重型肝炎 亞急性 慢性 淤膽型肝炎 活動性 肝炎肝硬化 靜止性 肝炎病毒攜帶者,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),,,,,,.,65,,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈠潛伏期 甲型肝炎, 4w( 2~ 6w) 戊型肝炎, 6w(2~ 9w) 乙型肝炎, 3m(1~ 6m) 丙型肝炎, 40天(15~ 180天) 丁型肝炎,4 ~20w,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,66,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈡急性肝炎 ? 急性無黃疸型肝炎: 可發(fā)生于五型肝炎中任何一種,發(fā)生率遠(yuǎn)高于黃疸型,成為更重要的傳染源。 無黃疸,但可轉(zhuǎn)為黃疸型。 癥狀較黃疸型為輕。 多數(shù)病例只有ALT活力增高。 病人能保持一定的工作能力且可迅速恢復(fù);少數(shù) 轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕捎谖茨芗皶r休息治療所致。,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,67,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈡急性肝炎 ? 急性黃疸型肝炎: 黃疸前期(1-21天; 5-7天) 流感樣癥狀:畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力。 消化道癥狀:納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 期末尿色變黃:濃茶樣 黃疸期(2-6周) 出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸表現(xiàn): 黃疸加深階段,消化道癥狀重 黃疸減退階段,消化道癥狀減輕 大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩、肝腫大,部分有輕度脾腫大。 恢復(fù)期(2周-4個月) 癥狀消失,肝、脾回縮,肝功能復(fù)常,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,68,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈡急性肝炎 ? 各型臨床特點 ? 甲、戊型: ① 起病相對較急,有明顯癥狀 ② 急黃肝較多,戊型病情較重, 妊娠后期和老年人 ③ 不轉(zhuǎn)化為慢性肝炎 ? 乙、丙、丁型: ① 起病相對較慢,無明顯癥狀 ② 黃疸發(fā)生率相對較低 ③ 可轉(zhuǎn)化為慢性,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,69,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈢ 慢性肝炎 ? 肝炎癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作病程超過6個月者 ? 按病情輕重分為輕、中、重度 ? 只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,70,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈢ 慢性肝炎 輕度 癥狀 輕度乏力、消化道癥狀、低熱等 體征 可有輕度脾腫大 實驗室檢查 ALT反復(fù)輕度升高 預(yù)后 大多恢復(fù),少數(shù)轉(zhuǎn)為中度 中度 癥狀 明顯(消化、神經(jīng)系統(tǒng)) 體征 肝脾腫大,質(zhì)地Ⅱ度 ,可有肝掌、蜘蛛痣 實驗室檢查 A/G比例 、肝纖維化指標(biāo) ,自身抗體陽性。 ??? 重度 癥狀進一步加重,并出現(xiàn)早期肝化的表現(xiàn)。,.,71,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈣ 重型肝炎 五型均可引起重型肝炎(0.2%~0.5%),以HBV或肝炎病毒的重疊感染為多見 臨床特點:進行性加深的深度黃疸伴嚴(yán)重的消化道癥 狀和極度的乏力、膽酶分離、PTA<40%,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,72,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈣ 重型肝炎 癥狀:(四高)高度乏力、納差、黃疸、出血傾向。 體征:肝濁音界縮小、腹水征陽性、高度黃疸、大片瘀斑。 并發(fā)癥:出血傾向(皮膚粘膜出血、消化道出血) 腹水(胸水) 肝腎綜合征 肝性腦病 肝肺綜合征 嚴(yán)重感染 電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,.,73,.,74,.,75,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈣重型肝炎 各種重型肝炎臨床特點的比較 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏 急行起病,15天~24 臨床表現(xiàn)同亞急性 力,消化道癥狀明顯 周出現(xiàn)重型肝炎表 重型肝炎 迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上 現(xiàn) 有慢性肝病的病史, 肝性腦病,肝臟縮 腦病型: 首先出現(xiàn) 臨床癥狀和體征, 小,PTA<40% Ⅱ度以上肝性腦病 實驗室指標(biāo)改變者 腹水型: 首先出現(xiàn) 腹水及相關(guān)表現(xiàn)者,,,,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,76,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈣ 重型肝炎 重型肝炎的臨床分期: 早: 符合重型肝炎診斷的基本條件,無并發(fā)癥 40%﹤PTA<30% 中: 符合重型肝炎診斷的基本條件, 有Ⅱ度肝性腦病,或明顯 腹水,出血傾向(出血點或瘀斑) 30%﹥PTA﹥20% 晚:有難治性的并發(fā)癥: 肝腎綜合征; Ⅱ度以上肝性 腦病; 消化道出血等嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑); 嚴(yán)重感染; 難以糾正的電解質(zhì)紊亂; PTA<20%,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,77,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈤ 淤膽型肝炎 又稱毛細(xì)膽管型肝炎,表現(xiàn)為較長期的肝內(nèi)梗阻性黃疸 臨床特點: 明顯的皮膚鞏膜黃染,有阻塞性黃疸的臨床表現(xiàn) (大便顏色變淺; 皮膚搔癢) 實驗室指標(biāo)的改變(DBIL/TBIL>60%;尿膽紅素陽性, 尿膽原陰性; γ-GT、AKP明顯升高) 無明顯消化道癥狀和乏力,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,78,,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈥ 肝炎肝硬化: 活動性: 慢性肝炎活動的表現(xiàn)(ALT升高、乏力及消 道癥狀明顯、黃疸、白蛋白下降) 肝縮小質(zhì)地變硬,脾進行性增大伴門脈高壓征表現(xiàn)(腹壁、食道靜脈曲張,腹水,門靜脈、脾靜脈增寬等。) 靜止性:無肝炎活動的表現(xiàn),癥狀輕或無特異性,可有上述體征。,.,79,.,80,.,81,.,82,,,.,83,,,.,84,,,.,85,病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈦ 特殊人群肝炎的表現(xiàn) 小兒肝炎特點 多為隱性感染 易成為無癥狀的攜帶者; 有癥狀者以無黃疸型或慢性輕度為主。 老年肝炎特點 黃疸多見、程度深、持續(xù)時間長; 淤膽型多見; 合并癥較多; 重型肝炎發(fā)生率高。 妊娠期肝炎特點 重型肝炎發(fā)生率高,死亡率高、產(chǎn)后大出血多見; 可導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、畸形。 合并戊肝死亡達(dá)30%以上。 合并乙肝胎兒易受傳染。,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,86,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈧ 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸 急性肝炎 ? 急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,無慢性化,個 別可轉(zhuǎn)化為重型肝炎,或遺留肝炎后高膽紅素血癥. 妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高,10%~ 20%,最高達(dá)39% ? 急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多種臨床轉(zhuǎn)歸: 痊愈,慢性肝炎,重型肝炎,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,87,HBV感染自然史,.,88,100例急性HCV感染 15%~ 20%恢復(fù) 80% ~ 85%持續(xù)感染 20例 80例 30%穩(wěn)定無癥狀 40%病情進展? 30%病情進展 24例 32例 24例 抗病毒治療(56例) 治療無效 治療有效 65% 35% 20例,36例,,,,,,,,,,,,,,HCV感染的 臨床轉(zhuǎn)歸,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,89,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈧ 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸 急性丁型肝炎的臨床轉(zhuǎn)歸 ? 急性HDV與HBV同時感染(Coinfection of HBV and HDV) 急性起病,有HBV和HDV急性感染的標(biāo)志物 疾病轉(zhuǎn)歸呈良性經(jīng)過,慢性轉(zhuǎn)化率約5%, ? HDV與HBV的重疊感染(HBV and HDV Superimposed infection; HDV and HBV super-infection) 在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染HDV 使病情加重, 甚至重型肝炎 慢性轉(zhuǎn)化率高, 約70%,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),.,90,七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) ㈧ 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸 慢性肝炎病毒感染: ? 無癥狀或臨床診斷為慢性輕度肝炎無反復(fù)炎 癥活動者, 預(yù)后良好,一般不會發(fā)展至肝硬化 ? 反復(fù)炎癥活動的中度以上慢性肝炎患者小部 份 (30%)可發(fā)展至肝硬化和肝癌(15%) 重型肝炎: 預(yù)后差, 病死率達(dá)70%以上 淤膽型肝炎: 預(yù)后良好, 慢性者可至膽汁性肝硬化,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)),,.,91,八 病毒性肝炎的實驗室檢查 肝臟受損的相關(guān)檢查 肝功能檢查 AST/ALT: ? 肝臟炎癥活動最敏感的指標(biāo). 與肝壞死的嚴(yán)重 程度不成正比 ? AST/ALT增加,說明肝臟病變較明顯,或有慢性 肝炎肝硬化. 血清蛋白: ? 白蛋白(A)降低,球蛋白(G)增加,A/G倒置, 見于 慢性肝炎肝硬化.,病毒性肝炎(實驗室檢查),.,92,八 病毒性肝炎的實驗室檢查 肝臟受損的相關(guān)檢查 一. 肝功能檢查 血清和尿膽色素 ? 血清膽色素: 血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細(xì)胞有 壞死,其升高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成 正比,重型肝炎患者TBIL≥171μ?/L. ? 尿雙膽檢測: 尿膽原與尿膽紅素均增加.,病毒性肝炎(實驗室檢查),.,93,八 病毒性肝炎的實驗室檢查 肝臟受損的相關(guān)檢查 二. 與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的實驗室指標(biāo) ● 血清膽色素: 肝細(xì)胞性黃疸時血總膽紅素(TBIL)升 高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正 比,黃疸越深預(yù)后越差。 ● 凝血酶原活動度(PTA): 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán) 重程度相關(guān). ● 膽堿酯酶活性: 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān). ● 血清白蛋白: 降低程度與肝功能衰竭程度成正比,病毒性肝炎(實驗室檢查),.,94,八 病毒性肝炎的實驗室檢查 肝臟受損的相關(guān)檢查 三. 肝活組織病理學(xué)檢查: 是診斷病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn),能準(zhǔn)確的病理分型和 通過免疫組化檢測肝細(xì)胞內(nèi)的病毒。 四. 影像學(xué)檢查: 超聲檢查: 對慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價值. CT, MRI: 盡管對慢性肝炎的診斷參考價值不如超聲 檢查,但對肝癌的診斷價值較大.,病毒性肝炎(實驗室檢查),.,95,八 病毒性肝炎的實驗室檢查 B超診斷慢性肝炎影像特點: 輕度 肝脾無明顯異常改變 中度 肝內(nèi)回聲增粗,肝臟和/或脾臟輕度腫大,肝靜脈走 行多清晰,門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬 重度 肝內(nèi)回聲明顯增粗,分布不均勻;肝表面欠光滑,邊 緣變鈍;肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲; 門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬;脾臟腫大; 膽囊有時可見“雙層征”。,病毒性肝炎(診斷),.,96,病毒性肝炎(實驗室檢查),病毒性肝炎的實驗室檢查 其他相關(guān)檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 生化指標(biāo)檢測 電解質(zhì) 血糖 血漿膽固醇 補體 膽汁酸,,.,97,八 病毒性肝炎的實驗室檢查 病原學(xué)檢查 一.甲型肝炎 ? 血清標(biāo)志物: IgM.抗HAV, IgG.抗HAV ? 糞便標(biāo)志物: HAV顆粒(免疫電鏡) HAV-RNA(RT-PCR) HA Ag,病毒性肝炎(實驗室檢查),.,98,八 病毒性肝炎的實驗室檢查 病原學(xué)檢查 二 . 乙型肝炎 ● 血清標(biāo)志物 血清免疫學(xué)標(biāo)志物: 常用的有HBsAg, HBeAg, IgM抗HBc, 抗HBs, 抗HBe, 抗HBc 血清分子生物學(xué)標(biāo)志物: HBV-DNA 定性(斑點雜交, PCR) 定量(枝鏈DNA雜交(bDNA); 熒光實時 定量PCR:竟?fàn)嶱CR;酶免疫PCR) ● 肝組織病原學(xué)檢查 肝組織免疫組化技術(shù): HBsAg, HBcAg, HBeAg 肝組織分子生物學(xué)檢查: HBV-DNA(原位雜交; 原位 PCR和/或原位雜交),病毒性肝炎(實驗室檢查),.,99,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc + + + + + + + + + + + + + + +,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc + + + + + + + + + + + + + + +,- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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