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慢阻肺嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)治療原則表 1 COPD 的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)分 級(jí) 臨床特征Ⅰ級(jí)（輕度） · FEV1/FVC＜70%· FEV1≥80%預(yù)計(jì)值 · 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰） Ⅱ級(jí)（中度） · FEV1/FVC＜70%· 50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值· 常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）Ⅲ級(jí)（重度） · FEV1/FVC＜70%· 30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值 · 多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難） ，反復(fù)出現(xiàn)急性加重Ⅳ級(jí)（極重度） · FEV1/FVC＜70%· FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或 FEV1＜50%預(yù)計(jì)值· 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭慢阻肺分級(jí)治療原則老年肺炎常見(jiàn)病原體 革蘭氏陰性桿菌泌尿系統(tǒng)感染常見(jiàn)病原體骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素抗 Hp 方案，還有幾個(gè)診斷金標(biāo)準(zhǔn)？1 老年病學(xué)：是研究人壽命延長(zhǎng)和人老齡化的一門(mén)綜合性學(xué)科2 老年醫(yī)學(xué)：是一門(mén)新興的綜合性學(xué)科，研究?jī)?nèi)容廣泛，包括老年流行病學(xué)，老年臨床醫(yī)學(xué)，老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及老年康復(fù)醫(yī)學(xué)四大學(xué)科3 老年人患病特點(diǎn)：1）病理機(jī)制復(fù)雜 2）多系統(tǒng)同時(shí)患有疾病 3）病程進(jìn)展快 4）非特異性癥狀多見(jiàn) 5）容易發(fā)生并發(fā)癥 6）需要更多特殊醫(yī)療技術(shù)支持 7）老年人的疾病慢性化較年輕人多見(jiàn)，但發(fā)病誘因與年輕人不同 8）對(duì)治療反應(yīng)慢，且多種藥物使用又容易使其出現(xiàn)不良反應(yīng) 9)老年人患病后恢復(fù)慢，病情容易反復(fù) 10)病史采集困難，且一次性資料的參考價(jià)值小，需反復(fù)求實(shí)4.老年綜合評(píng)估的內(nèi)容 1）一般醫(yī)學(xué)評(píng)估 2）日常生活活動(dòng)功能評(píng)估 3）步態(tài)與平衡功能評(píng)估 4）上肢功能評(píng)估 5）感覺(jué)功能評(píng)估 6）認(rèn)知功能評(píng)估 7）抑郁癥評(píng)估 8）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 9）尿失禁評(píng)估 10 社會(huì)功能評(píng)估 11 環(huán)境評(píng)估 12 心靈層面評(píng)估5 姑息醫(yī)學(xué)：是姑息關(guān)系的體現(xiàn)和要素，是姑息關(guān)懷的一系列的臨床原則和方法實(shí)踐6 姑息醫(yī)學(xué)的任務(wù)：1）維護(hù)和尊重生命，把瀕死看做一個(gè)正常的過(guò)程 2）既不刻意加速死亡，也不推延死亡 3）提供緩解疼痛及其他痛苦癥狀的臨床醫(yī)療 4）將對(duì)患者的精神心理和心靈的關(guān)懷整合一體 5）提供支持系統(tǒng)，幫助患者盡快以積極的態(tài)度活著知道死亡 6）提供支持系統(tǒng)，幫助起家屬正確對(duì)待患者的疾病過(guò)程和他們的？？7）應(yīng)用團(tuán)隊(duì)的工作方法從滿足患者及其家屬的整體要求，包括必要時(shí)的？？服務(wù)咨詢 8）提高生命質(zhì)量，能有效的干預(yù)疾病過(guò)程 9）疾病過(guò)程的早期可聯(lián)合應(yīng)用其他積極的延長(zhǎng)生命的治療7、EEMMA ： E、評(píng)估 E、解釋 M、處理 M、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù) A、注意細(xì)節(jié)8、衰老：是老化的后期階段老化：是隨著年齡增長(zhǎng)而產(chǎn)生的一系列解剖學(xué)與生理學(xué)方面的退行性變重，引起機(jī)體內(nèi)外環(huán)境適應(yīng)力下降。9、認(rèn)知：指?jìng)€(gè)體認(rèn)識(shí)與理解事物的心理過(guò)程，包括從簡(jiǎn)單的自己和環(huán)境的確定、感知、注意、學(xué)習(xí)，到復(fù)雜的記憶、思維和語(yǔ)言等。10、認(rèn)知功能障礙臨床表現(xiàn)：記憶障礙、定向障礙、語(yǔ)言障礙、視空間能力受損、計(jì)算力下降、判斷和解決問(wèn)題能力下降11、輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）主訴記憶障礙，而且有知情者證實(shí)；2）總體認(rèn)知功能正常，但可有某一認(rèn)知方面的變化；3）日常生活能力正常；4）存在記憶損害；5）不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）智力檢測(cè)證實(shí)癡呆、2）至少有 2 項(xiàng)識(shí)辨功能障礙、3）記憶及識(shí)別障礙進(jìn)行性加重、4）無(wú)意識(shí)障礙、5）40-90 歲起病、 6）無(wú)其他軀體或腦部疾病能解釋上述病情。支持條件：1）進(jìn)行性加重的失語(yǔ)、失用、失認(rèn)；2）日常生活及行為障礙；3）家族中；4）腦脊液正常，腦電圖無(wú)持續(xù)改變，CT 有腦脊液且進(jìn)行性加重。治療原則：1）積極識(shí)別和控制各種危險(xiǎn)因素，尤其是可控制的血管性危險(xiǎn)因素，以減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生；2）早期診斷 MCI，積極干預(yù)，早期治療；3）有效治療部分病因明確且可控制的認(rèn)知功能障礙；4）按照循證醫(yī)學(xué)的要求積極開(kāi)展改善認(rèn)知功能的對(duì)癥治療5)重視對(duì)心理行為的干預(yù)；積極開(kāi)展非轉(zhuǎn)基因治療心理治療認(rèn)知行為治療；注意并發(fā)癥和伴隨疾病的治療；加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練；注重生活質(zhì)量。12.譫妄：老年人在各種應(yīng)激狀態(tài)下易發(fā)生的一過(guò)性精神障礙，也可由醫(yī)源性因素引發(fā)。臨表：注意力下降，定向力障礙；睡眠障礙；錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)；情感障礙治療：常規(guī)治療聯(lián)合用藥；小劑量開(kāi)始；選擇抗膽堿能活性低的藥物；盡可能快停藥糾正引起譫妄的潛在原因；持續(xù)進(jìn)行非藥物干預(yù)治療。1．抑郁臨表：1.抑郁心境：抑郁的情緒體驗(yàn)：壓抑沮喪悲傷；抑郁的認(rèn)知：無(wú)望無(wú)助無(wú)價(jià)值；抑郁的外在表現(xiàn)：興趣下降或者缺乏，愁眉苦臉，懶惰少言，好發(fā)脾氣：“三自”自卑自責(zé)自殺。 （2）其他癥狀：思想和行為的抑制，焦慮情緒；睡眠障礙；精神病病性癥狀；軀體癥狀2.抑郁診斷：（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：心虛低落；興奮喪失無(wú)愉快感；精力減退或者疲乏感精神運(yùn)動(dòng)遲滯或者激越；自我評(píng)價(jià)過(guò)低，自責(zé)，內(nèi)疚感；聯(lián)想困難自覺(jué)思考能力下降；反復(fù)主線想死念頭或自殺行為；睡眠障礙；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退；（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能嚴(yán)重受損或給本人帶來(lái)痛苦或者不良后果；（3）病程標(biāo)準(zhǔn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)兩周；滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少兩周；（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙3.藥物治療：選擇性 5-羥色胺攝取抑制劑素： 5-羥色胺；腎上腺素?cái)z取抑制劑。9 章：睡眠障礙1.睡眠障礙病因危險(xiǎn)因素：老齡化，不良睡眠習(xí)慣，軀體疾病影響，精神疾病影響，不良飲食習(xí)慣，睡眠相關(guān)障礙。1.暈厥：一過(guò)性腦供血驟然或者停止導(dǎo)致的突然發(fā)生的短暫性或者瞬時(shí)意識(shí)喪失導(dǎo)致跌倒的一種常見(jiàn)臨床綜合征。2.暈厥病因：神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的反射性暈厥；直立性低血壓；心律失常；器質(zhì)性心臟或心肺疾??；腦血管疾病。3.眩暈：因多種疾病導(dǎo)致患者空間定位錯(cuò)覺(jué)所引起的自身或周圍物體的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，是一種主觀感覺(jué)障礙，無(wú)意識(shí)障礙。4.眩暈分類：眩暈；平衡失調(diào)；昏暈；混合型眩暈；非特異性眩暈5.眩暈的治療：病因治療。 （1）梅尼埃?。簴|莨菪堿--減輕胃腸癥狀；倍他司汀 --改善內(nèi)耳血液循環(huán)，接觸迷路積水作用；美康諾奈--抑制前庭系統(tǒng)，減輕癥狀。 （2）其他類型的眩暈：病因治療臥床休息選用茶苯海明或者氯苯芐嗪 11 章：褥瘡褥瘡：又稱壓瘡或者壓力性潰瘍，是一種因皮膚局部受到壓力而造成的局部皮膚組織的傷害，硬物壓迫骨髂突出部位上面的皮膚使皮膚長(zhǎng)期缺血和受刺激而引起損害，導(dǎo)致皮膚及皮下組織缺血壞死和潰瘍，也可影響肌肉和骨骼。第十三章 疼痛1. 治療老年病疼痛的藥物種類：（1）非阿片類藥：適用于輕至中度疼痛，包括對(duì)乙酰氨基酚和非類固醇類抗炎藥，如阿司匹林，萘普生，布洛芬等。慢性輕至中度肌肉，骨骼疼痛，首選對(duì)乙酰氨基酚。 （2）：阿片類藥：適用于中之重度疼痛，分為 u 受體激動(dòng)劑和激動(dòng)劑拮抗劑。u 受體激動(dòng)劑又稱嗎啡類藥物。哌替啶是臨床應(yīng)用最廣的藥物。（3）鎮(zhèn)痛佐藥：包括三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥藥，局部麻醉藥，皮質(zhì)類固醇。2. 三階梯止痛原則：（1） 第一階梯：非阿片類+_輔助藥物（2） 第二階梯：弱阿片類+非阿片類+_輔助藥物（3） 第三階梯：強(qiáng)阿片類+非阿片類+_輔助藥物第十四章 老年性尿失禁1. 尿失禁：膀胱不能維持其控制排尿功能，使尿液不自主地排出。2. 治療原則：視情況而定。暫時(shí)性尿失禁如能及時(shí)去除病因，尿失禁癥狀會(huì)隨之消失。不能祛除病因，可通過(guò)改善患者的一般情況來(lái)減輕尿失禁癥狀。而與下泌尿道疾病有關(guān)的尿失禁則需分清原因后分別處理。第十五章 便秘1. 便秘：是指在不用通便劑的情況下，每周排便少于三次，至少有 25%的時(shí)間存在排便困難和/或排便不盡的主觀不適感，排出的大便干燥、堅(jiān)硬，且這種情況至少持續(xù) 2 周以上。2. 藥物治療：（1）促腸動(dòng)力藥：全胃腸動(dòng)力藥物的代表藥—莫沙比利（2）通便藥：1.容積性瀉藥：適用于攝食膳食纖維不足的患者，如麥質(zhì)纖維，卵葉車前子，甲基纖維素。2.潤(rùn)滑性瀉藥：軟化大便，潤(rùn)滑腸道，使之易于排便。臨床上常用的為液體石蠟。3.刺激性瀉藥:直接作用于結(jié)腸神級(jí)末梢，以減少結(jié)腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，增加結(jié)腸推動(dòng)性蠕動(dòng)；蒽醌類，多酚類，蓖麻油，脫氧膽酸。4）.滲透性瀉藥：具有高滲性，不能被腸道吸收，但軟化磷脂和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，如甘油3 灌腸治療：臨時(shí)治療措施，如 生理鹽水 肥皂水4 行為治療：排便鍛煉5 生物反饋治療6 外科治療十六章 老年?duì)I養(yǎng)不良1. 分型 1 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 2 蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良 3 混合性營(yíng)養(yǎng)不良多藥共用和不良反應(yīng)？？？1. 老年人獨(dú)特的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)？1） 藥物的吸收：1.胃粘膜萎縮，主細(xì)胞和壁細(xì)胞數(shù)量減少 2 胃腸肌張力下降，使胃腸蠕動(dòng)減弱 3 胃腸及肝血流量減少 4 胃腸活動(dòng)程度和吸收面積減少2.）藥物在體內(nèi)的分布：水溶性藥物分布容積減少，脂溶性藥物分布增加3）肝重量減輕，肝合成蛋白質(zhì)能力下降，導(dǎo)致主要經(jīng)肝代謝滅活或需經(jīng)肝轉(zhuǎn)化有效的藥物影響較大。受吸煙飲酒疾病臨床用藥和飲食等多因素影響4）藥物的排泄：1 組織萎縮，重量減少 2.腎血流量隨年齡增長(zhǎng)而下降 3.腎小管的分泌功能同樣隨年齡下降 4）肌酐清除率下降2，老年合理用藥的基本原則：受益原則，個(gè)體化原則，優(yōu)先治療原則 ，簡(jiǎn)單原則，小劑量原則，擇時(shí)原則，暫停用藥原則，飲食調(diào)節(jié)原則，人文關(guān)懷原則十章 老年心血管系統(tǒng)1.高血壓：收縮壓≥140mmHg ，舒張壓大于等于 90mmHg，老年人常見(jiàn)收縮壓≥140mmHg,舒張壓＜90 mmHg2.高血壓危險(xiǎn)分層，1 級(jí) 2 級(jí) 3 級(jí)收：140~159收：160~179收：≥180其他危險(xiǎn)因素或病史舒：90~99 舒：100~109舒：≥110Ⅰ 無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危 中危 高危Ⅱ 1 或 2 個(gè)危險(xiǎn)因素中危 中危 高危Ⅲ ≥3 個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危 高危 高?；蛱悄虿、?并存臨床情況高危 高危 高危3.治療， 目的：最大限度地降低心血管疾病死亡和病殘的總危險(xiǎn)（1）老年高血壓的降壓目標(biāo);收縮壓 140mmhg 以下且舒張壓 90mmhg 以下老年患者的收縮壓某些情況下可以考慮降至 150 以下（2）老年高血壓的降壓策略 全面評(píng)估患者的血壓水平，相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素，亞臨床靶器官損害和并發(fā)癥后制定的相應(yīng)綜合干預(yù)措施，降血壓藥物治療僅是治療策略的一部分。（3）非藥物治療：改變生活方式和行為習(xí)慣（4）藥物治療：1）降壓藥物種類：鈣拮抗劑，利尿劑，β 受體阻滯劑，ACEI,ARB3.老年高血壓降血壓治療的特殊性1.老年高血壓的特點(diǎn):每搏排出量、心排出量、血藥量及心率較低,血管阻力較高; 常伴左心室肥厚,室性期前收縮增多;冠脈硬化 ,并發(fā)癥較多。2.常用藥物的利弊:1 利尿劑:老年對(duì)其反應(yīng)良好,但因減少血容量后易引起電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境代謝紊亂.2β 受體阻滯劑 :對(duì)心絞痛、心肌梗死、快速心律失常的老年高血壓患者合并癥較多,需密切觀察.3 鈣拮抗劑:療效確切 ,且不良反應(yīng)很少,但老年人易引起踝部水腫.4ACEI:引起干咳等不良反應(yīng)較常見(jiàn).5ARB:可替代 ACEI 治療高血壓及合并癥其他心血管疾病,且不良反應(yīng)較少.6α 受體阻滯劑:對(duì)合并前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難者有益,易引起老年復(fù)發(fā)性低血壓.3.選藥原則:需充分考慮到老年高血壓的病理生理特點(diǎn)和常見(jiàn)并存臨床情況.4.心絞痛產(chǎn)生程度分級(jí)Ⅰ級(jí):一般體力活動(dòng)不引起心絞痛 ,如行走和上樓,但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛始發(fā)作Ⅱ級(jí):日常體力活動(dòng)稍受限制 ,快速行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作，以一般速度在一般條件下平地步行200~400 米以上距離或上一層以上的樓梯時(shí)受限。Ⅲ級(jí)：日常活動(dòng)明顯受限，以一般速度在一般條件下平地步行 100~400 米或上一層樓梯時(shí)受限。Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛。5.心絞痛治療藥物治療:一、改善預(yù)后的藥物治療 :1.抗栓治療 2 降血糖治療 3ARB 4ACEI 5β 受體阻滯劑二、緩解癥狀,減輕缺血的藥物:1β 受體阻滯劑 2 硝酸酯類 3 鈣拮抗劑 三、其他藥物治療:1 代謝類藥物 2 竇房結(jié)抑制劑 3.血管重建治療，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入，冠狀動(dòng)脈旁路移植。慢阻肺1.定義:是一種具有氣流受限特征 ,可防可治的疾,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展,與肺部對(duì)香煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān),不少患者最終發(fā)展為慢性呼吸衰竭及慢性肺源性心臟病2.治療:1 控制性治療 2 抗生素 3 支氣管擴(kuò)張劑 4 糖皮質(zhì)激素 5 無(wú)創(chuàng)正壓通氣 6 有創(chuàng)機(jī)械通氣 7 呼吸興奮劑 8 其他措施老年肺炎1 胸部 X 線檢查—肺炎診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”2 治療原則:呼吸治療、抗菌治療、痰液引流、免疫治療、支持治療二十章 老年消化系統(tǒng)一.老年消化系統(tǒng)的變化1 食管:食管收縮力減弱,蠕動(dòng)幅度變小或停止 ,下食管括約肌萎縮,壓力降低,關(guān)閉不全,易形成反流性氣管炎2 胃:胃黏膜萎縮,腸上皮化生 ,黏液、胃酸及胃蛋白酶分泌減少3 小腸:小腸黏膜上皮細(xì)胞減少 ,腸絨毛變粗變短,小腸吸收能力降低,消化功能減弱4 大腸:吸收水份下降,且大腸分泌黏液減少 ,肛門(mén)、直腸擴(kuò)張的感知能力減退,肛門(mén)括約肌張力降低5 胰腺:胰腺總重量下降,胰管增生 ,小葉纖維化,已發(fā)生Ⅱ型糖尿病6 肝:肝重量逐漸降低,肝細(xì)胞數(shù)量減少 ,纖維組織增多,血流量減少,合成能力下降7 膽囊:囊腔變窄,膽汁分泌減少膽汁積留而發(fā)生膽結(jié)石胃食管反流病1， 臨床表現(xiàn)：1）食管癥狀：燒心，反流，胸痛，上腹痛，睡眠障礙 2）食管外癥狀：慢性咳嗽，慢性喉炎及哮喘 3）食管并發(fā)癥：反流性食管炎，出血，狹窄，Barrett 食管和腺癌2，診斷：24h 食管 ph 值測(cè)定是診斷食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)3.治療原則：（1）改變生活方式：抬高床頭，減少脂肪攝入，戒煙，餐后 3h 避免臥床（ 2）藥物治療：抑制胃酸分泌，緩解癥狀，使癥狀持續(xù)消退，促進(jìn)破損黏膜盡快修復(fù) 1）抑酸藥：pp2，H2—R 拮抗劑 2）促動(dòng)力藥：胃復(fù)康，嗎丁啉（3）手術(shù)治療（4）內(nèi)鏡治療上消化道出血1， 定義：指 Traits 韌帶以上的消化道包括食管，胃，十二指腸，胰腺和膽管等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血亦屬此范疇2， 病因：1）消化性潰瘍 2）門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病3）急性胃黏膜病變 4）胃 5）藥物 6）食管—賁門(mén)黏膜撕裂綜合征3.臨床表現(xiàn)：嘔血黑便；失血性周圍循環(huán)衰竭；氮質(zhì)血癥：腸源性，腎前性，腎性；貧血。4.骨質(zhì)疏松癥：一種以骨含量低下骨結(jié)構(gòu)破壞骨脆性增加易發(fā)生骨質(zhì)為特征的一種全身性骨病。 臨表：疼痛，脊柱變形，脆性骨折， 。 。 。和身高縮短 5.骨關(guān)節(jié)炎：又稱退行性骨關(guān)節(jié)病，一種慢性非炎癥性關(guān)節(jié)疾病由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維壞死、皸裂、潰瘍、脫落而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。