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流行性出血熱epidemichemorrhagicfever,EHFhemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS,,一、概述Background,流行性出血熱,屬于病毒性出血熱(viralhemorrhagicfever)中的腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome)是由鼠傳播的自然疫源性傳染病。臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱(hyperpyrexia)、出血(hemorrhage)、低血壓(hypotention)和急性腎功能衰竭(acuterenalfailure)。,二、病原學(xué)Etiology,(一)病原體：Hantavirus1.HFRS:Hantavirusinoldworld:hantaanvirus,seoulvirus,puumalavirus,prospecthillvirus2.HPS:Hantavirusinnewworld:sinnombrevirus,,（二）病毒的形態(tài)：為單股負(fù)鏈RNA病毒，圓形或卵圓形，直徑大小不一（三）基因結(jié)構(gòu)及其編碼蛋白質(zhì)：分為大、中、小（即L、M、S）三個(gè)片段。,三：流行病學(xué)Epidemiology,(一)傳染源(sourceofinfection)1、黑線姬鼠：2、褐家鼠：3、大林姬鼠：,,(二)傳播途徑：(routeofinfection)1、呼吸道傳播2、消化道傳播3、接觸傳播4、垂直傳播5、蟲媒傳播,,(三)易感性(susceptibility):(四)流行特征(epidemiologicfeature):地區(qū)性(regional):季節(jié)性(Seasonal):周期性(periodicity):人群分布(distributing):疫區(qū)流行類型：（1）姬鼠型疫區(qū)：（2）家鼠型疫區(qū)：（3）混合型疫區(qū)：,四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖：,（一）發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis):復(fù)雜，至今尚未完全清楚。1、病毒直接作用：2、免疫應(yīng)答（immuneresponse）作用:（二）病理生理(pathophysiology):1、shock：2、hemorrhage：3、renalfailure：,,（三）病理解剖(pathologicanatomy)以小血管（小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管）內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死為主。,五、臨床表現(xiàn)：Clinicmanifestation,潛伏期(Incubationperiod)6-46天，平均2周三大主征：發(fā)熱、出血、腎損害五期經(jīng)過：可重疊或越期。a.發(fā)熱期：b.低血壓休克期：c.少尿期：d.多尿期：e.恢復(fù)期：,,1、發(fā)熱期feverstage1)中毒癥狀a.發(fā)熱：急起高熱，短程，熱退病加重b.三痛：頭痛腰痛眼眶痛c.消化道癥狀：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉d.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：較少。煩躁、譫妄等。,,2)充血、出血、滲出征:a.三紅：面紅，眼紅，頸胸紅—“酒醉貌”b.皮膚粘膜出血：腋窩、胸背出血點(diǎn)—“搔抓樣或條痕樣”c.一腫：球結(jié)膜水腫—“水泡眼”3)腎損害：早期大量蛋白尿“發(fā)熱、三痛、三紅、一水腫、腎損害”,,,2、低血壓休克期hypotensionshockstage失血漿性低血容量性休克，即“原發(fā)性休克“(Primaryshock)發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)BP下降。1）微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)2）急性腎衰3）出血癥狀加重總體印象是:“熱退病加重”,,3、少尿期oliguriastage少尿早期與休克的腎前性少尿的鑒別；尿比重、尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮；補(bǔ)液1）尿毒癥表現(xiàn)：“尿中毒”胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、各種出血。2）酸堿平衡紊亂:“酸中毒”3)“水中毒”:水潴留、高血容量綜合征,,4）電解質(zhì)紊亂；高血鉀、低血鈉、低血鈣5）出血加重：可有內(nèi)臟出血、腔道大出血,,少尿期腎損害及出血癥狀達(dá)高峰。是本病最兇險(xiǎn)的階段主要表現(xiàn)：★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒★二紊亂：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂★一加重：出血加重,,4、多尿期polyreastage分期：1）移行期：尿量500-2000ml/日2）多尿早期：尿量>2000ml/日3）多尿后期：尿量>3000ml/日，逐日增加，一般4000-8000ml/日，少數(shù)可達(dá)15000ml/日以上。本期水電解質(zhì)紊亂達(dá)高峰,也易并發(fā)感染,甚至出現(xiàn)第二次休克。,,5、恢復(fù)期convalescentstage一般1-3月。標(biāo)志：尿量逐漸回復(fù)到<2000ml/日。但腎功能完全恢復(fù)則需更長(zhǎng)時(shí)間。,,六、并發(fā)癥complications,1、內(nèi)臟出血：2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：3、肺水腫：1）心衰性水腫:由hypervolemicsyndrome或心肌損害引起，主要由于心功能不良及肺泡內(nèi)大量滲出致。2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:respiratoryfailure死亡。,七、實(shí)驗(yàn)室檢查：Laboratorytest,1、血常規(guī):WBC,RBC,PLT2、尿常規(guī):膜樣物,蛋白（+++）～（++++）3、腎功生化檢查:BUN,Cr/Na,Cl,Ca/K4、病原及免疫學(xué)檢查:確診本病。早期病人血、尿及尿沉渣細(xì)胞及中可檢出病毒抗原。IgG和IgM抗體檢測(cè)IgM1:20及IgG大于1:40,雙份血清4倍上升.,八、診斷與鑒別診斷,（一）診斷(diagnosis)1、流行病學(xué)資料：病史2、臨床表現(xiàn)：1）三主征：發(fā)熱中毒癥狀、充血/出血/外滲、腎臟受損表現(xiàn)。2）典型的五期經(jīng)過。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：,,（二）鑒別診斷(differentialdiagnosis)1、流感2、敗血癥3、鉤體4、流腦5、急腹癥6、重型肝炎,九、治療treatment,“三早一就”（一）發(fā)熱期治療：本期以防休克為重點(diǎn)1、抗病毒治療：2、改善中毒癥狀：3、減輕外滲：4、預(yù)防DIC：,,（二）低血壓休克期治療:1、補(bǔ)充血容量：“一早二快三適量”2、糾正酸中毒：3、血管活性藥物：4、激素：,,（三）少尿期治療：少尿早期與休克的腎前性少尿的鑒別；尿比重、尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮；補(bǔ)液最關(guān)鍵時(shí)期，救治重點(diǎn)：防“三高”。原則：穩(wěn)：內(nèi)環(huán)境三限：水、鹽、蛋白一降：降血壓一維持：水電解及滲透壓平衡促：利尿?qū)В簩?dǎo)瀉放：放血（目前已少用）透：透析（血透、腹透）,,（四）多尿期治療本期救治的重點(diǎn)是防治水、電解質(zhì)紊亂。1、移行期和多尿早期處理原則同少尿期。多尿期應(yīng)積極補(bǔ)充水、電解質(zhì)，尤其是補(bǔ)鉀。以口服補(bǔ)液為主。3、防治繼發(fā)感染。,,（五）恢復(fù)期治療此期仍應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。,,總結(jié)一個(gè)口訣：退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間防“三高”；多尿注意補(bǔ)水電；整個(gè)病程防感染；“三早一就”莫延遲。,十、預(yù)防prevention,防鼠滅鼠個(gè)人防護(hù)預(yù)防疫苗疫情監(jiān)測(cè),,