《膽脹護理查房》PPT課件.ppt
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外一科中醫(yī)護理查房膽脹2016年7月21日,,,,膽脹是外科常見病。約70%慢性膽囊炎合并膽結石,臨床表現(xiàn):右上腹部疼痛,向右肩及背部放射,伴有高熱、惡心嘔吐、食欲不振等癥狀。個別患者可有黃疸,右上腹壓痛明顯,腹肌緊張:部分患者可觸及腫大的膽囊,墨菲氏征陽性。膽總管結石以右上腹或劍突下絞痛特征,并伴有黃疸、寒戰(zhàn)及高熱等癥狀,Murphy陽性:,是檢查膽囊炎的一種檢查方法,而墨菲斯征陽性是急性膽囊炎病人平臥,檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部,用左手拇指置于膽囊點(膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處),首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁,然后囑患者行深呼吸。深吸氣時發(fā)炎的膽囊觸及正在加壓的大拇指,引起疼痛,患者因疼痛而突然屏氣,這就是膽囊觸痛征,為墨菲斯征陽性。,常見證候要點,肝膽郁滯證肝膽濕熱證氣滯血瘀證肝郁脾虛證膽腑郁熱證,主要內容,病史簡介,護理問題及相關措施,健康宣教,相關知識,病史介紹,一般資料:14床,謝XX,住院號:16060556,男,48歲,已婚,家庭住址發(fā)病節(jié)氣:芒種主訴:右上腹反復疼痛2年加重6小時診斷:西醫(yī):膽囊多發(fā)結石中醫(yī):膽脹(肝膽濕熱證)既往史:患者既往有"腎結石"病史,否認"心臟病"、"高血壓"、"糖尿病"病史。否認"結核"、"傷寒"等傳染病史及其密切接觸史。否認輸血史,預防接種史不詳。過敏史:無家族史:否認家族遺傳病史,護理評估,T36.6℃P76次/分R20次/分Bp140/98mmHg望診:患者步入病房,神志清楚,精神課,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,皮膚鞏膜無黃染,舌質紅,苔黃膩,脈滑數(shù)聞診:聲音正常,口中無異味問診:患者6小時前開始出現(xiàn)右上腹反復疼痛,疼痛呈持續(xù)性,進行性加重,無頭痛、頭暈、發(fā)熱等全身癥狀,小便正常,未解大便,睡眠差,無明顯體重減輕表現(xiàn)切診:腹平軟,未見胃型腸型蠕動波,右上腹壓痛,肝脾肋下未及,墨菲征(+),腸鳴音正常。輔助檢查:B超提示:膽囊多發(fā)結石;雙腎結石血常規(guī):中性細胞數(shù):7.3210*9/L,,中醫(yī)辯證,患者以右上腹疼痛,伴口干口苦為主,屬中醫(yī)“膽石癥”范疇,因喜食辛辣、濕熱蘊結于肝膽,氣機阻滯則脅痛,膽不疏泄則口干口苦,濕熱中阻,胃氣不降則惡心嘔吐,舌質紅,苔黃膩,脈滑數(shù)為濕熱之象。,治療護理經過,6月16日:入院予完善相關檢查,予抗炎補能,護胃,解痙止痛等對癥支持治療。中醫(yī)治法:疏肝理氣,清利濕熱;方劑:大柴胡湯合黃蓮解毒湯加減;用法:水煎,分二次服,日一劑。完善術前準備。6月17日:9:00在全麻下行LC術,11:56術畢安返病房,接導尿管于床旁,導尿管內引流出淡黃色小便。一級護理,禁食水,心電監(jiān)護,吸氧,治療予抗炎,補能,護肝,護胃等對癥支持治療。6月18日:拔除導尿管;肛門自動排氣,禁食改溫涼流質飲食;停心電監(jiān)護,吸氧。6月19日:遵醫(yī)囑停一級護理改二級護理。6月22日:治愈出院,護理問題及其措施(術前),一般護理1.病室安靜、整潔、空氣清新,溫濕度適宜。2.急性發(fā)作時宜臥床休息。3.采取舒適的體位,以偏向患側臥位為宜,盡量減少不必要的搬動,變動體位要緩慢,避免體位的突然改變而加重病情。4.飲食指導:宜食清熱利濕的食品,如薏苡仁、黃瓜、芹菜、冬瓜等。,護理問題及其措施(術前),(一)疼痛與濕熱郁于肝膽,肝膽失于疏泄有關護理措施:1.指導患者通過與家人聊天、看電視等方法分散注意力2.遵醫(yī)囑用止痛藥。3.穴位按摩:右側肝俞、右側膽俞、太沖、俠溪等穴,以拇指指腹點按穴位,力量稍重,局部有明顯酸脹感為度,每穴按摩約1分鐘。4.遵醫(yī)囑予艾灸足三里。,陽陵泉:腓骨頭前下方凹陷處。(足少陽之脈所入為合,為筋之會穴)功效:清瀉肝膽、通經活絡太沖:第一、二跖骨結合部之前凹陷處功效:平肝泄熱、清頭明目、調理下焦膽囊穴:當腓骨小頭前下方凹陷處(陽陵泉)直下2寸經外奇穴功效:利膽通絡肝俞:背部脊椎旁,第9胸椎棘突下,左右二指寬處(或第九胸椎凸骨下,左右旁開1.5寸)功效:疏肝理氣、退貨降熱、益肝明目、行氣止痛膽俞:背部第10胸椎棘突下,左右二指寬處(或第10胸椎凸骨下,左右旁開1.5寸)功效:外散膽腑之熱足三里:外膝眼下四橫指、脛骨邊緣位置功效:調理脾胃、補中益氣、通經活絡、疏風化濕、扶正祛邪曲池:屈肘,于尺澤與肱骨外上髁連線中點功效:清熱解表、調和氣血、疏經通絡,太沖,護理問題及其措施(術前),(二)不寐與肝郁化火上擾心神有關護理措施:1.安定情緒,囑其注意精神調攝,喜怒有節(jié),勿思慮過度。2.保持病房環(huán)境安靜,光線柔和,床單元整潔,及時更換污濕被服,保持病人舒適。3.睡前溫水泡腳,聽悠閑和緩的音樂,以頤養(yǎng)心神。4.耳穴壓豆:神門、心、肝、膽。,耳穴示意圖,護理問題及其措施(術前),(三)知識缺乏對疾病知識不了解有關護理措施:1.評估患者對疾病知識的了解程度,采用口頭形式進行健康教育。2.介紹膽石癥的相關知識,如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn),讓病人更好地配合治療和護理。3.講解禁食的重要性,及膽道疾病飲食調養(yǎng)知識。4.講解手術相關知識,消除病人焦慮感。做好術前指導,教會病人深呼吸、有效咳嗽的方法,練習床上排尿。,護理問題及其措施(術前),(四)焦慮與恐懼與環(huán)境陌生,擔心疾病、手術愈后有關。護理措施:1.熱情接待患者,介紹病區(qū)環(huán)境及有關規(guī)章制度,介紹責任護士、醫(yī)生。2.提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境,減少不良刺激,注意休息,保證睡眠。3.向患者做好術前宣教,說明術前準備的重要性和目的,使其能積極配合。4、經常巡視病房,關心安慰病人,耐心解病人提出的問題。多與患者溝通,了解其心理狀態(tài),指導其保持樂觀情緒。5、鼓勵病友間多溝通,交流疾病防治經驗,提高認識,增強治療信心。,護理問題及措施(術后),(一)有體液不足的危險與禁食、術中體液丟失有關護理措施:1.全麻術后未清醒去枕平臥頭偏向一側,清醒后半臥位,保持呼吸道通暢,雙鼻塞吸氧2L/min。2.觀察生命征的變化及腹部癥狀和體征、胃腸功能恢復情況,并及時記錄。3.保持靜脈通暢,遵醫(yī)囑用藥,止血、抗感染、營養(yǎng)支持。補充水電解質,保持酸堿平衡。4.觀察傷口敷料、引流液色、質、量。5.指導禁食,肛門排氣后可遵醫(yī)囑進溫涼流質飲食,如柴魚湯、米湯、藕粉、果汁等,忌食肥膩、煎炒、油炸之品。,護理問題及措施(術后),(二)疼痛與手術創(chuàng)傷有關護理措施:1.術后6小時患者生命體征平穩(wěn),為患者搖高床頭,使患者半坐位,減輕腹部張力。2.指導患者咳嗽或活動時,用雙手托住腹部,減輕對腹部傷口的牽拉。3.分散患者注意力,指導患者采用移情相制療法,針對患者焦慮或抑郁的情緒變化,可采用暗示療法或順情從欲法。4.指導病人深呼吸放松,聽音樂等緩解疼痛,鼓勵早期下床活動;予穴位按摩,取太沖、膽俞。5.遵醫(yī)囑予艾灸足三里。6.必要時遵醫(yī)囑用止痛藥,護理問題及措施(術后),(三)舒適的改變與手術有關護理措施:1.妥善固定引流,妥善固定,嚴防因翻身、起床活動時牽拉脫落,并減少引流管牽拉引起的疼痛。2.保持引流通暢。3.術后如有出汗,及時擦身并更換衣服。4.如有腹脹術后未排氣,與穴位敷貼,取穴天樞、氣海、足三里。,(四)潛在并發(fā)癥:膽瘺、出血、感染,膽瘺膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫落所致。若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等腹膜炎表現(xiàn)或腹腔引流液呈黃綠膽汁樣,常提示發(fā)生膽漏。護理:1.引流膽汁:將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽漏最重要的原則。2.維持水電解質平衡:長期大量膽漏者應補液并維持水電解質平衡。3.防止膽汁刺激和損傷皮膚:及時更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料,給予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚。,(四)潛在并發(fā)癥:膽瘺、出血、感染,出血可能發(fā)生在腹腔或膽管內。腹腔內出血多發(fā)生在術后24-48h內??赡芘c術中結扎血管線脫落,凝血功能障礙所致。膽管內出血,術后早期或后期均可發(fā)生,多為結石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術中操作不慎引起。護理:1.嚴密觀察生命體征及腹部體征:腹腔引流管引流大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)3h以上并伴有心率增快、血壓波動時,提示腹腔內出血;膽管內出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血,糞便呈柏油樣,可伴有心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)。及時報告醫(yī)生,防止發(fā)生低血容量性休克。2.改善和糾正凝血功能,遵醫(yī)囑予維生素K110mg肌注,每日2次,(四)潛在并發(fā)癥:膽瘺、出血、感染,感染傷口感染、泌尿系感染、肺部感染等護理:1、保持傷口敷料清潔、干燥、固定。2、妥善固定導尿管,保持通暢,避免扭曲、受壓、脫出;定時更換流引流袋,觀察尿液有無異常,及時傾倒。3、保持外陰與尿道口清潔,每日中藥會陰護理二次。4、恢復進食后鼓勵患者多飲水。5、指導患者盡早下床活動,臥床時協(xié)助其翻身拍背,教會患者正確的咳嗽、排痰方法。,健康指導,1.1.保持樂觀情緒,心情舒暢,防止七情內傷。2.2.注意氣候寒暖之變化,避免六淫外襲。生活起居有規(guī)律,保證充足的睡眠。3.3.飲食以營養(yǎng)、易消化、無刺激為宜。忌食辛辣、油膩、酒漿、濃茶等。4.4.多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者,適當減少食量;高脂者,減少動物脂肪及含膽固醇豐富的飲食,養(yǎng)成定時排便習慣,防止便秘。5.5.堅持體育鍛煉,增強體質。6.6.早期發(fā)現(xiàn),早期診治。7.7.術后2周后進行B超、肝功能復查,如若期間出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血及陶土樣大便等及時來院檢查治療。,護理評價,1.患者疼痛減輕2.焦慮恐懼癥狀緩解3.病人及家屬對疾病的治療、護理有一定程度的了解4.對診治充滿信心,安全感增強5.無并發(fā)癥的發(fā)生,護理難點及解決思路,難點:建立正確的飲食習慣較困難解決思路:1、利用多種形式向患者及家屬介紹食療及養(yǎng)生方法。2、利用圖表等形式向患者演示飲食不當誘發(fā)的機理,使其了解疾病與飲食的相關性,并囑家屬協(xié)同做好督促工作。3、定期電話回訪,鼓勵堅持正確的飲食習慣。定期門診復查,篩選危險因素,進行針對性干預。,相關知識,膽汁的生成、分泌和作用,,1、生成由肝細胞和毛細膽管分泌,成人每日分泌膽汁800~1200ml2、分泌受神經內分泌的調節(jié)3、作用乳化脂肪,促進消化,刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸,膽汁的代謝,1、膽固醇的溶解——膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失調,膽固醇易析出形成結石2、膽鹽的腸肝循環(huán)——95%的膽鹽在回腸被主動吸收,5%經門靜脈系統(tǒng)回輸入3、膽汁中的膽紅素———可溶性的結合性膽紅素,被肝細胞排泄入膽汁中,使膽汁呈黃色,膽管的功能,1、輸送膽汁至膽囊和十二指腸2、膽管梗阻使膽道內壓超過30cmH2O時,肝將停止分泌膽汁,膽汁可反流入血,發(fā)生梗阻性黃疸,膽囊的功能,1、濃縮和儲存膽汁2、排出膽汁3、分泌功能,膽石的分類,一、按結石化學成分分類1、膽固醇結石2、膽色素結石3、混合型結石二、按結石所在部位分類1、膽囊結石2、肝外膽管結石3、肝內膽管結石,腹腔鏡膽囊切除術(LC),是指在腹部切三到四個小切口,在肚臍眼切口注入二氧化碳氣體,使腹部膨隆,接著在臍眼切口插入一個1cm的套針,放入腹腔鏡,將腹腔內的畫面?zhèn)鞯诫娨暽?,在另外的切口,插入手術操作鉗,依靠操作鉗來完成膽囊切除術,切除的膽囊由劍突下切口拉出,,,,T管的護理,T管的作用引流膽汁引流殘余結石支撐膽道經T管溶石或造影T管的護理①.妥善固定T管:嚴防活動時拉出或誤拔,造成膽汁性腹膜炎。一旦脫出應立即與醫(yī)生聯(lián)系,并做好重置引流管準備。如有急性腹膜炎體征,須做好術前準備。,T管的護理,②觀察引流出膽汁的性質、顏色及量:觀察引流出膽汁的性質、顏色及量:術后記錄24小時總量,正常成人每日從T管中排出膽汁約300-500ml,恢復飲食后可增至每日600-700ml,色澤為黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性。若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量過多,提示膽道下端有梗阻可能;如膽汁渾濁,考慮結石殘留或膽管末端炎癥。③.保持引流通暢:引流袋避免高于管口,以防引起膽道逆行感染,避免扭曲、受壓。有凝血塊、絮狀物、泥沙樣結石要經常擠捏,防止管道堵塞。④嚴格無菌操作:嚴格無菌操作:每天更換引流袋1次,注意無菌操作,觀察引流管口有無膽汁滲出,若有大量滲出,應立即更換敷料,必要時用氧化鋅軟膏保護皮膚。,T管的護理,⑤拔管指征:無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退,血象、血清黃疸指數(shù)正常;膽汁引流量減少至200ml、清亮;一般術后2周無特殊情況可拔管。拔管前先在飯前、后夾管1h,1到2日后全日夾管,并觀察有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況出現(xiàn),若有上述癥狀出現(xiàn),應重新開放引流。拔管后局部傷口用凡士林紗布填塞,1-2日后自行封閉。⑥.膽道造影:有條件者拔管前應經T管作膽道造影,如顯示膽道通暢無狹窄和殘余結石,繼續(xù)開放2-3天,再行拔管。⑦拔管后:需觀察病人食欲、大便顏色、黃疸消退情況,有無腹痛、發(fā)熱等。,帶管出院注意事項,1.衣物:盡量穿寬松柔軟的衣服,以防引流管受壓;2.沐浴:采用淋浴,用塑料薄膜覆蓋引流管處,以防增加感染的機會。3.日常生活中避免提重物或過度活動,以免牽拉T管而致其脫出。4.若發(fā)現(xiàn)引流液異?;蛏眢w不適等,應及時就醫(yī)。、5.若出現(xiàn)腹痛,腹脹或者發(fā)熱或鞏膜黃染或其他任何不適,則應及時放開T管,并及時報告醫(yī)生或護士。6.遵醫(yī)囑每周定時進行膽道沖洗一次,可用0.9%生理鹽水100ml或甲硝唑100ml。7.管道及引流袋內的膽汁可能會氧化,顏色可變?yōu)槟G色,請不要緊張。,為什么膽囊結石患者常夜間發(fā)???夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變,結石松動,易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓;夜間迷走神經興奮占優(yōu)勢,尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮,促使膽石嵌入膽囊管。膽囊結石病人為什么取右側臥位?因為膽囊形狀就象一只小酒瓶,左側臥位時,“瓶口”便會朝下,“瓶底”朝上,膽石在重力作用下,易嵌入“瓶口”而導致膽絞痛關系。目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么?B超檢查在膽道結石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面,被認為首選診斷方法B超檢查前,護理上怎樣配合?B超檢查:檢查前空腹8h以上,晚餐清淡素食肝外膽管結石夏柯氏三聯(lián)征(Charoct)腹痛;寒戰(zhàn)、高熱;黃疸急性梗阻性化膿性膽管炎雷諾爾德五聯(lián)征(Reynolds)腹痛;寒戰(zhàn)、高熱;黃疸;休克;中樞神經系統(tǒng)抑制,為什么有呼吸系統(tǒng)感染者(感冒,肺炎等)不宜實行擇期手術?手術、麻醉刺激可造成小氣道痙攣,易發(fā)生缺氧。同時,呼吸道炎癥使氣道分泌物增多,可引起咳嗽、咳痰,不利于手術進行,也易加重缺氧的發(fā)生。尤其小兒、老年人更容易發(fā)生。如實行氣管插管,還可造成炎癥的擴散。高血壓病患者術前應注意些什么?術前準備的重點是使用抗高血壓藥物治療。對長期應用抗高血壓藥物治療的病人,不能突然停藥。否則病人可能發(fā)生高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血等意外??垢哐獕核幬锉仨氀永m(xù)到手術日晨。藥物種類根據(jù)心內科醫(yī)師會診意見使用。高血壓病人容易激動,術前應充分調節(jié),保持平和心態(tài)。女性患者月經期間為什么不宜做手術?因為女性月經期血液凝血功能低下,造成手術創(chuàng)面廣泛滲血,甚至出現(xiàn)手術中和手術后出血不止,危及生命。再者女性患者月經期機體抵抗力差,容易出現(xiàn)各種感染。故,請不要抱著僥幸心理,為了早日手術而隱瞞不告知醫(yī)生肥胖癥伴膽道疾患患者術前應注意什么?訓練有效呼吸,呼吸鍛煉方法有:縮唇呼吸、控制性緩慢呼吸。并訓練有效咳嗽和排痰。(如有疑問請咨詢您的責任護士)。2)做好手術前腸道準備,肥胖病人手術后發(fā)生腹脹和便秘的幾率較普通病人高,腹脹及用力大便易引起傷口愈合不良甚至傷口裂開。因此該類病人,手術前三天進食少渣食物,手術前應進行清潔灌腸。,謝謝!,- 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