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13.危險工作安全同意書填表日期： 年 月 日 編號：填表部門 工作承辦部門 填表人茲同意在(地點或設(shè)備)于 日 時 分從事以下工作必須先辦妥下列事項：□應(yīng)封閉管路 □防護面具□開關(guān)已下鎖 □防護衣□已排除氣（液）體 □安全帽□通風(fēng) □安全眼鏡、面罩□安全帶 □應(yīng)置警告牌□膠鞋 □檢修前準(zhǔn)備工作已妥善可爆氣體測定結(jié)果 有毒氣體測定結(jié)果 滅火器材數(shù)量 已派看守人員 執(zhí)行部門：主管 安全衛(wèi)生管理人員 特別注意事項：勞工安全衛(wèi)生管理部門：說明1.施工人員須隨時攜帶本同意書，以便查核。2.本同意書核定之施工時間不得超過 24 小時。3.若 24 小時內(nèi)不能完工，應(yīng)按日重新申請。4.施 工 人 員 若 發(fā) 現(xiàn) 情 況 有 變 化 ， 應(yīng) 立 即 通 知 安 全 衛(wèi) 生 管 理 師 復(fù) 查 。注 本表一式三聯(lián)，送勞工安全管理部門審批后，分別交存勞工安全管理部門、工作承擔(dān)部門、填表部門。