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輸尿管結(jié)石患者圍手術(shù)期護(hù)理查房,劉霞,目錄,主要內(nèi)容1疾病相關(guān)知識(shí)2患者疾病資料3術(shù)前術(shù)后護(hù)理4健康教育,疾病相關(guān)知識(shí)什么是輸尿管結(jié)石,輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時(shí)，尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石是尿石癥的常見類型，由于輸尿管是一條細(xì)小狹長(zhǎng)的管道，一旦被結(jié)石堵塞，會(huì)引起血尿，絞痛及腎積水等癥狀，對(duì)腎功能影響之大，臨床上需盡快處理。輸尿管鏡取石術(shù)是輸尿管鏡由尿道經(jīng)膀胱進(jìn)入輸尿管內(nèi)，利用套石網(wǎng)籃或取石鉗把結(jié)石取出或在輸尿管鏡下用氣壓彈道碎石機(jī)、激將結(jié)石擊碎后再取出。,疾病相關(guān)知識(shí)病理生理,尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留該處所致解剖上有三個(gè)狹窄：狹窄一：腎盂輸尿管連接處狹窄二：輸尿管跨髂血管處狹窄三：輸尿管膀胱連接處上述3個(gè)狹窄部分是泌尿系結(jié)石在下降過程中，最容易發(fā)生梗阻嵌頓之處，但一般來(lái)說，結(jié)石部分梗阻會(huì)引起腎盂和結(jié)石近端的輸尿管擴(kuò)張，如果在短時(shí)間內(nèi)得以排出，便不會(huì)造成任何損害，如果停留時(shí)間停留后期病變會(huì)逐漸累及腎臟，造成腎盂腎盞積水，如果時(shí)間過長(zhǎng)，同完全梗阻一樣會(huì)造成不可逆的腎功能損害。輸尿管結(jié)石形成后會(huì)對(duì)輸尿管產(chǎn)生各種繼發(fā)性損害，損傷程度視結(jié)石的大小，形狀，部位，病史等而定，主要的繼發(fā)病變有尿路梗阻，繼發(fā)感染和上皮損傷等。,相關(guān)疾病知識(shí)發(fā)病因素,流行病學(xué)因素：有些輸尿管結(jié)石的形成與遺傳性疾病有關(guān)，如胱氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。環(huán)境:山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地域尿石癥發(fā)病率較高年齡、性別：飲食和營(yíng)養(yǎng)：飲食中大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖，可增加上尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、鈣、磷、微量元素、維生素等都會(huì)影響尿結(jié)石的形成。營(yíng)養(yǎng)狀況好，動(dòng)物蛋白攝入過多時(shí)，容易形成腎結(jié)石。水分?jǐn)z入：任何破壞水的攝入量與損失量平衡的因素如出汗過多，都會(huì)使尿液中鈣和鹽的過飽度增加，有利于尿結(jié)石的形成。反之，大量飲水使尿液稀釋，能減少尿中晶體形成。年齡：臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1,相關(guān)疾病知識(shí)臨床表現(xiàn),疼痛：輸尿管中上段結(jié)石引起的輸尿管絞痛，疼痛多呈絞痛性質(zhì)，可放射到同側(cè)下腹部，睪丸或陰唇血尿：血尿較輕微，大多數(shù)僅有鏡下血尿，但疼痛發(fā)作后血尿加重，約半數(shù)病人出現(xiàn)肉眼血尿其他癥狀：絞痛發(fā)作時(shí)可合并有惡心嘔吐，冷汗，面色蒼白，腹脹，呼吸急促等癥狀，輸尿管膀胱壁段結(jié)石可引起尿頻，尿急，尿痛及同側(cè)腎積水和感染,疾病相關(guān)知識(shí)輔助檢查,1尿常規(guī)檢查：有紅細(xì)胞出現(xiàn)2泌尿X線平片：在輸尿管的途徑上顯現(xiàn)結(jié)石影3尿路造影：早輸尿管內(nèi)顯出結(jié)石影4超聲檢查：在輸尿管行程上顯現(xiàn)結(jié)石5CT及輸尿管腎鏡檢查,相關(guān)疾病知識(shí)治療原則,1非手術(shù)治療：結(jié)石直徑小于0.6CM.表面光滑，無(wú)尿路梗阻，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人。1）大量飲水：每日1000-4000ML,保持每日尿量大于2000ML2）加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)3）調(diào)整飲食4）藥物治療5)體外沖擊波碎石2手術(shù)治療1）開放手術(shù)：用于輸尿管鏡及ESWL失敗--輸尿管切開取出術(shù)2）非開放手術(shù)：輸尿管鏡取石或碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石或碎石；腹腔鏡輸尿管取石,患者基本資料,一般資料：患者羅秋燕，女，18歲，因“上腹部疼痛一周，發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石4天”，門診以“左側(cè)輸尿管結(jié)石”收住入院。現(xiàn)病史：患者于入院前1周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈發(fā)作性，疼痛劇烈、伴惡心，嘔吐，小便量少，呈茶色，不伴有尿頻尿急尿痛，遂行泌尿系B超示：左側(cè)輸尿管上端結(jié)石專科情況：雙腎區(qū)無(wú)隆起，左腎區(qū)壓痛及叩擊痛明顯，右腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，生殖器發(fā)育無(wú)畸形，尿道外口無(wú)紅腫及膿性分泌物。,患者基本資料,入院體格檢查：T36.5，P78次/分，R21次/分，BP114/74mmHg輔助檢查：泌尿系B超提示左側(cè)輸尿管上端結(jié)石患者入院積極完善各項(xiàng)檢查，于2015年12月7日在全麻下行“輸尿管鏡下碎石取石術(shù)”,護(hù)理,術(shù)前護(hù)理評(píng)估（一）：患者主訴右側(cè)腰腹部疼痛護(hù)理問題:疼痛護(hù)理措施：1觀察病人是疼痛部位，性質(zhì)，程度伴隨癥狀與生命體征的關(guān)系2遵醫(yī)囑給予雙氯滅痛膠漿入肛3指導(dǎo)患者分散注意力，囑其做深呼吸以減輕疼痛效果評(píng)價(jià)：疼痛緩解,護(hù)理,術(shù)前護(hù)理護(hù)理評(píng)估（二）：尿常規(guī)提示：白細(xì)胞定性3+，細(xì)菌20/uL護(hù)理問題：泌尿系感染護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑給予抗感染治療2給予生活指導(dǎo)，指導(dǎo)患者多飲水，適當(dāng)活動(dòng)3嚴(yán)密觀察患者病情變化，積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查效果評(píng)價(jià)：尿常規(guī)正常于2015年6月4日行手術(shù),護(hù)理,術(shù)前護(hù)理評(píng)估（三）：患者及家屬不了解所患疾病，不理解各項(xiàng)檢查目的及意義護(hù)理問題：知識(shí)缺乏護(hù)理措施：1向患者及家屬耐心講解該疾病及注意事項(xiàng)2耐心解釋抽血檢查的項(xiàng)目及意義、3告知患者及家屬各項(xiàng)檢查均有醫(yī)院專人負(fù)責(zé)預(yù)約陪同4告知檢查的注意事項(xiàng)效果評(píng)價(jià)：患者順利完成各檢查，簡(jiǎn)單了解疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理,術(shù)前護(hù)理護(hù)理評(píng)估（四）：患者及家屬對(duì)病區(qū)環(huán)境及人員陌生護(hù)理問題：焦慮焦慮評(píng)分50分，為輕度焦慮護(hù)理措施：1入院即由責(zé)任護(hù)士為患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境，開水房，衛(wèi)生間，呼叫器，床檔的使用2介紹主管醫(yī)生，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士3介紹日常生活用品在醫(yī)院購(gòu)買的地方及餐飲地點(diǎn)效果評(píng)價(jià)：患者及家屬熟悉病區(qū)環(huán)境，已知自己的主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，無(wú)焦慮感,焦慮自評(píng)量表SAS,采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為1表示沒有或很少有2表示有時(shí)有3表示大部分時(shí)間有4表示接大部分時(shí)間或全部時(shí)間有分析指標(biāo)將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取得整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分按照結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50-59分為輕度焦慮；60-69分為中度焦慮；70分以上為重要焦慮,護(hù)理,護(hù)理評(píng)估（五）：擔(dān)心再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥護(hù)理問題：焦慮焦慮評(píng)分為60分，中度焦慮護(hù)理措施：1給予心里疏導(dǎo)，耐心解釋和家屬提出的問題2告知術(shù)前注意休息，防感冒和物品的準(zhǔn)備3介紹成功病理，讓患者及家屬放心4告知患者保持衛(wèi)生及跟換手術(shù)衣效果評(píng)價(jià)：患者及家屬簡(jiǎn)單了解手術(shù)，并能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備焦慮癥狀減輕,護(hù)理---術(shù)后護(hù)理,護(hù)理評(píng)估（一）:手術(shù)創(chuàng)傷護(hù)理問題：疼痛I度疼痛護(hù)理目標(biāo):減緩疼痛護(hù)理措施：1密切觀察疼痛伴隨癥狀與生命體征的關(guān)系2向患者解釋術(shù)后創(chuàng)傷本身以及麻藥作用消退后存在一定程度疼痛3指導(dǎo)患者聽音樂或深呼吸以分散注意力4減少陪員，保持病室安靜5指導(dǎo)患者術(shù)后移動(dòng)，翻身的方法效果評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛癥狀減輕，舒適感增強(qiáng),疼痛的分級(jí)與評(píng)估,世界衛(wèi)生組織（WTO）將疼痛程度劃分為：0度不痛Ⅰ度輕度痛，為間歇痛，可不用藥度中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥Ⅲ度中度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛Ⅳ度嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇烈痛伴血壓、脈搏等變化,Ⅱ,護(hù)理---術(shù)后護(hù)理,護(hù)理評(píng)估（二）：家屬術(shù)后不知怎么護(hù)理患者護(hù)理問題：知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：使家屬掌握護(hù)理患者的知識(shí)與技巧護(hù)理措施：1向家屬解釋麻醉，手術(shù)方法等相關(guān)知識(shí)2飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食水，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量大于2500ML3向患者及家屬解釋術(shù)后留置導(dǎo)尿的目的，如出現(xiàn)異常及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員效果評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)術(shù)后注意事項(xiàng)有一定的掌握,護(hù)理---術(shù)后護(hù)理,護(hù)理評(píng)估（三）：患者術(shù)后留置導(dǎo)尿護(hù)理問題：排尿形態(tài)改變護(hù)理目標(biāo)：掌握留置尿管的日常護(hù)理護(hù)理措施：1心理護(hù)理向患者解釋留置尿管的必要性2保持尿管通暢，防止扭曲，打折，翻身時(shí)避免牽拉3妥善固定尿管，防止尿液反流效果評(píng)價(jià)：患者表示理解并掌握留置尿管的護(hù)理，遵醫(yī)囑于拔出尿管，自行排尿,護(hù)理---術(shù)后護(hù)理,護(hù)理評(píng)估（五）：手術(shù)切口、留置導(dǎo)尿、輸尿管支架護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥出血、感染、尿管滑脫護(hù)理目標(biāo)：控制潛在并發(fā)癥護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀察出血觀察血尿變化情況，遵醫(yī)囑給予止血藥物2加強(qiáng)觀察生命體征、尿色、量、性狀3多飲水每日飲水量在2500-4000ML；起到?jīng)_刷作用，控制感染4做好傷口和引流管的護(hù)理5遵醫(yī)囑給予抗生素NS100ML+美洛西林鈉1.25g2/日靜滴,健康教育,1、避免食用含鈣及含草酸狂高的食物，如：牛奶，濃茶菠菜等，宜食粗纖維豐富的食物2、保持精神愉快，心情開朗，多休息，注意勞逸結(jié)合3、多飲水，養(yǎng)成及時(shí)排尿習(xí)慣，成人保持尿量每日在2000ml以上4、避免四肢及腰部同時(shí)伸展，突然下蹲及重體力勞動(dòng),健康教育,5、解除局部因素：今早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結(jié)石形成。6、飲食指導(dǎo)根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食（1）含鈣結(jié)石宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，如奶制品、豆制品、堅(jiān)果、巧克力含鈣高，濃茶、菠菜、番茄、土豆含草酸量高；（2）尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、啤酒等。,健康教育,7、藥物預(yù)防維生素B6有助于減少尿中草酸含量；氯化鎂可增加尿中草酸溶解度；枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉對(duì)尿酸和胱氨酸結(jié)石有預(yù)防意義；口服別嘌呤醇對(duì)含鈣結(jié)石有抑制作用。8、復(fù)診：定期行尿液檢查、X線、B超檢查，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)及殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)劇烈腎絞痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、血尿等癥狀，及時(shí)就診。,