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1、 解放軍總醫(yī)院第一附屬燒傷整形科　賈赤宇 寫在課前的話 感染不僅侵蝕組織阻礙創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理以消除致病菌、促進(jìn)組織新生。 一、創(chuàng)面感染概述 一旦皮膚損傷，發(fā)生感染后，創(chuàng)面有不同程度的滲出及膿性分泌物，感染嚴(yán)重時(shí)還可有組織壞死。感染后的壞死組織逐漸發(fā)生液化、溶解，最終以膿液的形式排出。 感染創(chuàng)面的壞死組織下藏匿著大量細(xì)菌，壞死組織成為細(xì)菌的培養(yǎng)基。細(xì)菌在壞死組織中及深部大量繁殖，如不清除，不利于感染的控制。 因此，感染創(chuàng)面需定期進(jìn)行“換藥”，即清除創(chuàng)面的膿性分泌物，切除失去生機(jī)的壞死組織，以利細(xì)胞生長(zhǎng)、形成健

2、康的肉芽、組織形成、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)、覆蓋創(chuàng)面直至創(chuàng)面愈合。如：燒傷后創(chuàng)面感染，就需定時(shí)更換包扎敷料。 創(chuàng)面感染可來自：傷員自身皮膚或創(chuàng)面殘留的毛囊汗腺中存留的病菌；傷員的口、鼻、呼吸道、腸道的病菌；周圍環(huán)境的污染，包括接觸性污染，床墊、被服、敷料、器械、工作人員等。 創(chuàng)面感染接觸是主要的細(xì)菌來源之一，因而對(duì)創(chuàng)面要注意嚴(yán)格的無菌操作，使接觸污染減少到最低程度，尤其是在燒傷后最初的2周內(nèi)，在創(chuàng)面尚未干燥結(jié)痂，創(chuàng)基的肉芽組織屏障尚未形成前，更應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)面隔離措施 。 燒傷創(chuàng)面感染常見的菌種為綠膿桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣桿菌等，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，溶血性鏈球菌感染現(xiàn)已很少發(fā)現(xiàn)，而

3、真菌、病毒感染膿逐漸增多。 侵襲性感染除使感染擴(kuò)散至創(chuàng)面深層及四周組織外，且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性感染，成為敗血癥或廣泛的創(chuàng)面膿毒癥，但目前對(duì)創(chuàng)面感染是否向周圍侵襲尚缺乏確切的臨床指標(biāo)。 二、創(chuàng)面感染的臨床表現(xiàn) 創(chuàng)周蜂窩組織炎明顯；創(chuàng)面潮濕，色澤暗晦，有出血點(diǎn)，創(chuàng)緣無上皮生長(zhǎng)，嚴(yán)重者，創(chuàng)面發(fā)黑，有出血壞死斑；皮片生長(zhǎng)不良，甚至已存活皮片又有腐蝕現(xiàn)象。 肉芽組織暗晦，也可有破壞的“蟲蛀”現(xiàn)象；若焦痂未脫落，焦痂可發(fā)黑、凹陷，但外觀也可無異常，必要時(shí)應(yīng)行焦痂開窗探查；痂下菌量計(jì)數(shù)有一定參考意義，每克組織菌量超過10萬時(shí)，應(yīng)予注意，但菌量只能反映細(xì)菌情況，還應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)予以

4、全面考慮。 示例1：（下圖） 某燒傷患者創(chuàng)面，可以看到創(chuàng)面表面有大量的壞死組織未脫落，膿性分泌物多，而且創(chuàng)面惡臭。 示例2：（下圖） 一個(gè)雙下肢及會(huì)陰部的創(chuàng)面，可以看到部分焦痂已脫落溶痂，但尚有未脫落的痂體存在，創(chuàng)面分泌物多，味道大，可以看到有些壞死斑形成 示例3：（下圖） 一電擊傷燒傷患者，可以看到，右手已完全的干性壞死，上肢有部分的肌肉發(fā)生壞死，創(chuàng)面惡臭，有壞死斑，患者高熱，白細(xì)胞高。 示例4：（下圖） 術(shù)中切下腱組織深層部分肌肉也發(fā)黑，明顯的壞死。 預(yù)防創(chuàng)面感染極其重要，然而對(duì)于不同程度的燒傷、燒傷不同時(shí)期的創(chuàng)面，其處理是否有所不同呢

5、？應(yīng)該遵循什么原則？ 三、創(chuàng)面感染的處理 創(chuàng)面感染的處理原則，感染創(chuàng)面應(yīng)充分引流，盡可能及早去除壞死組織，及時(shí)完善地予以覆蓋，對(duì)血循可以達(dá)到的創(chuàng)面，感染如創(chuàng)周蜂窩織炎，可考慮全身應(yīng)用敏感的抗生素。 對(duì)血循環(huán)不易達(dá)到的焦痂下壞死組織與壞死肉芽創(chuàng)面等，除加強(qiáng)傷員抵抗力外及全身應(yīng)用抗生素，可考慮局部用藥，如10%的甲磺滅膿霜、1%的磺胺嘧啶銀霜等以降低菌量。 淺Ⅱ度創(chuàng)面感染時(shí)，應(yīng)將感染的水皰皮全部去除，并以淋洗、浸洗、浸泡、濕敷等方法引流去除膿汁，創(chuàng)面多可自行愈合。感染嚴(yán)重的病例可用抗菌藥液，如某抗菌中草藥等，或者10%甲磺滅膿、1%磺胺嘧啶銀等濕敷或半暴露。 創(chuàng)

6、面感染，若焦痂、痂皮已開始自溶脫落時(shí)，則以脫落或剝痂或脫痂的方法，有計(jì)劃地盡快去除痂皮或焦痂，并及早進(jìn)行皮膚植皮，封閉創(chuàng)面。在感染創(chuàng)面濕敷時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面清理。 對(duì)于侵襲性感染創(chuàng)面的濕敷要慎重考慮，若必須實(shí)施時(shí)要使用對(duì)創(chuàng)面菌種敏感的中西藥液，單純應(yīng)用鹽水濕敷，有時(shí)可使感染擴(kuò)散，甚至引起致命的后果，尤其是在綠膿桿菌感染時(shí)，在侵襲性感染時(shí)，也不宜作全身鹽水浸浴，以防感染擴(kuò)散。 在感染較重的創(chuàng)面，焦痂尚未完全脫落時(shí)，可考慮用10%甲磺滅膿的水火燙傷膏，10%的甲磺滅膿或1%磺胺嘧啶銀或其他有效抗生素涂敷，以控制感染，促使壞死組織脫落，為植皮創(chuàng)造條件。 當(dāng)創(chuàng)面急性感染已控制，在這種情況下創(chuàng)面

7、分泌物已不多見，或已有肉芽形成，這種創(chuàng)面可使用親水敷料覆蓋包扎。親水敷料可以吸附創(chuàng)面的分泌物，又可保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)，減少換藥次數(shù)，親水敷料可以大大延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間，減少換藥的痛苦和麻煩。 對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間不愈合的潰瘍及肉芽創(chuàng)面，采用暴露干燥甚至烤燈的方法使創(chuàng)面失去濕潤(rùn)的環(huán)境，不利于肉芽及上皮組織的生長(zhǎng)。 對(duì)面積很大，創(chuàng)面感染嚴(yán)重而分泌物又多的創(chuàng)面，頻繁的換藥不僅是醫(yī)生繁重的工作，同時(shí)也難以及時(shí)清除分泌物，如壞死性筋膜炎造成的巨大感染創(chuàng)面，分泌物多，采用創(chuàng)面真空負(fù)壓包扎，即在感染創(chuàng)面放置海綿敷料，敷料內(nèi)接有負(fù)壓裝置，在創(chuàng)面敷料外層覆以透明塑料薄膜，使創(chuàng)面與外界隔絕，創(chuàng)面膿液通過埋在海綿狀敷料內(nèi)的塑

8、料管吸入負(fù)壓裝置的瓶?jī)?nèi)。 這樣的創(chuàng)面內(nèi)膿液可以持續(xù)吸除，從而保持創(chuàng)面相對(duì)較為清潔的狀態(tài)，可以幾天更換敷料，大大節(jié)省了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，同時(shí)也可減少患者的痛苦。這種負(fù)壓吸引使創(chuàng)面保持負(fù)壓，有利于創(chuàng)面毛細(xì)血管生長(zhǎng)，改善局部血循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合。 燒傷感染是否有一定的操作程序？各操作步驟應(yīng)注意什么事項(xiàng)？不同程度的燒傷感染其采取的步驟是否有所不同？ 四、燒傷感染防治 1、嚴(yán)格消毒隔離 （見下圖） 這是對(duì)感染創(chuàng)面進(jìn)行操作時(shí)要嚴(yán)格注意無菌操作，特別是在放置深靜脈插管時(shí)。 2、營養(yǎng)支持 對(duì)感染病人應(yīng)及時(shí)除創(chuàng)面處理外，還要注意全身營養(yǎng)支持，提高其抵抗力

9、。 3、正確處理創(chuàng)面 4、早期手術(shù)、去除侵襲感染源 5、合理使用抗生素 示例6：（下圖） 這是術(shù)中，要徹底清除壞死的組織，可以看到已經(jīng)到達(dá)筋膜表面，徹底清除壞死組織以后，創(chuàng)面要進(jìn)行反復(fù)的用大量的抗菌鹽水進(jìn)行濕敷以及沖洗，創(chuàng)面清洗干凈以后進(jìn)行及時(shí)的創(chuàng)面覆蓋。 五、臨床微生物檢測(cè)及抗生素應(yīng)用 在選擇抗生素之前，要重視細(xì)菌學(xué)分離、培養(yǎng)和鑒定。要分離出真正的致病菌，取材十分重要，尤其是防止來自皮膚、咽部正常菌群污染。培養(yǎng)出陽性的細(xì)菌并不一定都是感染的致病菌，尤其是從咽部和皮膚分離的菌株。 如何區(qū)別分離的細(xì)菌是污染、定植或真正的致病菌十分重要。污染是

10、取材或培養(yǎng)過程中混入的細(xì)菌，而定植是細(xì)菌棲息在人體某部位，并不一定導(dǎo)致感染。要判斷細(xì)菌是否有致病作用，要分析分離的細(xì)菌部位是否具有感染征象，分離的細(xì)菌與皮膚病發(fā)生發(fā)展是否存在必然聯(lián)系，有條件應(yīng)進(jìn)一步分析不同細(xì)菌致病因子，并進(jìn)行定量檢測(cè)。 皮膚細(xì)菌感染中系統(tǒng)應(yīng)用抗生素的指征，局部外用抗菌藥物比系統(tǒng)用藥顯示有較大優(yōu)勢(shì)，但不能取代系統(tǒng)用藥。 系統(tǒng)性應(yīng)用抗菌藥物治療皮膚細(xì)菌感染的適應(yīng)證： (1)存在感染高危因素，如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、其他免疫功能低下等人群。 (2)局部的皮膚感染如癤、膿腫等病變向臨近組織蔓延。 (3)已確定或伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等征象而高度懷疑發(fā)生血行播

11、散者。 (4)感染范圍較大，病變部位較深，外用抗菌藥物難以收到效果。 六、創(chuàng)面綠膿桿菌感染及處理原則 創(chuàng)面綠膿桿菌感染除來自外界接觸或交叉感染外，傷員自身，如口、鼻、腸道的帶菌也是一種重要來源。 通常綠膿桿菌污染創(chuàng)面后并不一定迅速繁殖造成感染，但如有下列條件之一，即可促使其發(fā)生。①大量應(yīng)用抗生素后，使創(chuàng)面一般細(xì)菌被抑制；②溫暖、潮濕的環(huán)境，尤其是包扎、受壓創(chuàng)面；③人體抗力降低。 創(chuàng)面被綠膿桿菌感染后多呈現(xiàn)綠色，或被覆一層綠苔，往往首先發(fā)現(xiàn)敷料綠染，并伴有特殊的惡臭味，若發(fā)展成侵襲性感染，尤其是伴有綠膿桿菌膿毒癥時(shí)，創(chuàng)面肉芽組織和正常皮膚可出現(xiàn)出血壞死斑。

12、 綠膿桿菌感染創(chuàng)面的處理原則： 1、關(guān)鍵在于預(yù)防。大面積深度燒傷后早期要加強(qiáng)無菌管理，創(chuàng)面暴露好，避免受壓，使其迅速干燥，以造成不利于綠膿桿菌生長(zhǎng)的環(huán)境，合理使用抗生素和及早的創(chuàng)面用藥，盡可能使創(chuàng)面的綠膿桿菌感染不發(fā)生或盡量推遲發(fā)生 。 2、若包扎或受壓創(chuàng)面有綠膿桿菌感染時(shí)，應(yīng)改為暴露，并加強(qiáng)創(chuàng)面用藥及翻身。對(duì)于壞死組織少的表淺感染，可用10%的甲磺滅膿、1%的磺胺嘧啶銀或0.1%慶大霉素溶液作半暴露。也可以用消毒液，如新潔爾滅、洗必太、杜米芬、碘伏等清洗或局部浸泡。但忌用鹽水全身浸浴。 3、對(duì)于壞死組織較多的深層或侵襲性感染，可用10%甲磺滅膿霜、1%磺胺嘧啶銀等，待感染控制后，將壞死組織切除或削除，并立即用自、異體皮覆蓋。 4、綠膿假單胞菌定植在腸道，在皮膚上則屬暫住菌。在皮膚創(chuàng)面，尤其是潰瘍處易生長(zhǎng)繁殖，發(fā)生感染。該菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，但對(duì)哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟等敏感。綠膿假單胞菌耐藥性發(fā)展很快，可在1周內(nèi)由敏感菌株變?yōu)槟退幘?，重?fù)藥敏試驗(yàn)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)耐藥變化十分重要。 燒傷的治療，按照不同的分度有不同的方法，并且預(yù)防治療后并發(fā)癥也是非常重要的。而預(yù)防感染是燒傷治療中尤其要注意的并發(fā)癥，只有處理好了燒傷創(chuàng)面，預(yù)后才能向好的方向發(fā)展。