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0 級糖尿病足,1,目錄,病史匯報,中醫(yī)辨證及治則,護理問題、措施、評價,健康指導(dǎo),2,（一）病例介紹,1.患者汪木木，男，81歲，已婚，漢族； 2.因“發(fā)現(xiàn)血糖升高19年，伴雙下肢麻痛10月余?！?擬“2型糖尿病”收入我院。病程中有視物模糊，頭暈，乏力，雙下肢麻木疼痛，偶有心慌，胸悶。 既往有高血壓、冠心病、腔隙性腦梗死,3,?？茩z查,?？茩z查：雙足背動脈搏動減弱，雙下肢行走后有疼痛 ，休息后緩解，右下肢輕度凹陷性水腫，雙腳趾有麻木，雙下肢未見明顯紅腫，皮膚溫度不高，雙下肢無毛發(fā)脫落，未見色素沉著斑，生理反射存在，病理反射未引出。,4,入院后血糖,5,T:36.3℃ P:80次/分 R：19次/分 BP:156/72mmHg 身高:170cm 體重:73Kg 標(biāo)準(zhǔn)體重:70kg 腰圍：88cm 腹圍：86cm BMI:28.07kg/m2 神志清楚，精神可，偶有焦慮。皮膚彈性減退。脈沉穩(wěn)，視力模糊 舌質(zhì)暗，苔薄,（二）查體,6,BMI=體重(kg)/身高的平方(m2),BMI,專家指出最理想的體重指數(shù)是22。,7,輔助檢查：,1.雙下肢血管彩超：1、雙下肢動脈硬化伴硬化斑塊形成，2、雙下肢深靜脈未見明顯異常，四肢多普勒：有輕中度狹窄且閉塞的可能性，上臂的血壓升高。,8,2. 血常規(guī):紅細(xì)胞計數(shù) 3.52x1012/L，血紅蛋白 105g/L 3.生化中套：同型半胱氨酸 17.8 umol/L，甘油三酯 2.15mmol/L，尿酸 477 umol/L，肌酐 112.9 umol/L，尿素氮 9.71mmol/L，鐵 8.53 umol/L，載脂蛋白-A1 0.94 g/L，白蛋白 39.3 g/L； 4.總甲狀腺素 ：62.29 nmol/L； 5. 超聲檢查：脂肪肝；肝囊腫；膽囊內(nèi)膽泥形成，不除外泥沙樣結(jié)石；雙腎動脈血流阻力指數(shù)增高；前列腺增生伴鈣化灶；雙側(cè)頸動脈硬化伴硬化斑塊形成；,輔助檢查：,9,診斷,中醫(yī)診斷：消渴病 氣陰兩虛夾瘀 西醫(yī)診斷：1、2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病腎病 2.高血壓??；3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?.多發(fā)腔隙性腦梗死 4.雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變（1-2期）,10,www.themegallery.com,LOGO,,,中醫(yī)辨證及證屬,www,378700000.com,11,治療,靜脈用：硫辛酸----改善循環(huán)，對糖尿病周圍神經(jīng)病變有益 蔗糖鐵---改善患者貧血 口服：纈沙坦，左氨氯地平，依帕司他，丹蛭降糖膠囊 ，六味地黃軟膠囊，養(yǎng)心氏，阿卡波糖，辛伐他汀 皮下注射：促紅細(xì)胞生成素，甘精胰島素,12,護理診斷,活動無耐力:與氣陰虛、進食減少有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥：低血糖 有跌倒的危險 與患者年齡大及糖尿病引起的視物模糊有關(guān) 知識缺乏 缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護理知識,13,二、活動無耐力:與氣陰虛、進食減少有關(guān)護理目標(biāo):患者活動耐力增強,乏力感減輕,增進食物色香味，鼓勵進食。倦怠乏力進食補中益氣類食材，如山藥、魚肉、香茹 遵醫(yī)囑使用藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 注意安全防護，家屬陪護，協(xié)助生活需要。 活動應(yīng)循序漸進，量力而行。 4月22日 患者逐漸增加活動量，訴乏力明顯減輕。,14,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān),控制飲食：是一項基礎(chǔ)治療措施 甜食不吃 水果少吃 主食限量 少吃多餐 遠(yuǎn)葷近素 戒酒忌咸,15,護理措施,休息與運動,16,,促進血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善血糖 降低 LDL-C和甘油三酯, 升高 HDL-C 減少血小板凝集因子，減少血栓形成 減少心血管疾病危險性 增加肌肉的力量與靈活性 使身材勻稱，自我感覺健康,17,1、制定總能量 根據(jù)理想體重計算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105-125.5KJ（25-30kcal）,輕體力勞動125.5-146KJ（30-35kca）,中度體力勞動146-167KJ（35-40kcal），重體力勞動167KJ（40kcal）以上。 2、碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配 碳水化合物約占飲食總熱量的50%-60%，提倡用粗質(zhì)米、面和一定量雜糧；蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15%。 3、每餐熱量合理分配 可按每日三餐分配為1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3；也可按四餐分為1／7、2／7、2／7、2／7。治療過程中按病人生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進行適當(dāng)調(diào)整。,18,相關(guān)護理措施,4、食用膳食纖維 每日飲食中膳食纖維的含量以不少于四十克為宜，膳食纖維可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果等。 5、飲食治療中的注意事項：①按時進食，尤其是使用降糖藥物的病人②嚴(yán)格限制甜食，包括各種食糖、糖果、甜點心、餅干、冷飲及各種含糖飲料等。③體重過重者，要忌吃油炸、油煎食物。炒菜易用植物油，忌食動物油。少食動物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。④病人進行體育鍛煉時不宜空腹，應(yīng)補充少量食物，防止低血糖。⑤每周測量體重一次。 6.口服用藥及胰島素的護理 4.22患者能夠說出每天飲食的量和飲食的注意事項，知道用藥時間及藥物的不良反應(yīng)。體重下降1KG。,19,焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān),1.指導(dǎo)病人及家屬增加對疾病的認(rèn)識，讓病人和家屬了解糖尿病足的病因、表現(xiàn)與治療方法，提高對治療的依從性。 2.掌握自我監(jiān)測血糖，血壓，體重指數(shù)的方法，了解血糖的控制目標(biāo)。 4.22患者焦慮緩解，樂觀積極的態(tài)度配合治療。,20,潛在并發(fā)癥：低血糖,宣教患者低血糖的反應(yīng) （1）表現(xiàn)：饑餓感，伴軟弱無力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白 （2）低血糖緊急護理措施 ①身邊常備糖果或含糖的食物；,21,,指導(dǎo)：自我監(jiān)測和自我護理能力 技能：監(jiān)測血糖、尿糖 注射胰島素 知識：飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥 指導(dǎo)家屬：了解DM知識、協(xié)助病人的治療 定期復(fù)診 攜帶糖尿病卡片，以備急需 4.20患者能知道低血糖自救方法，未發(fā)生低血糖,22,潛在并發(fā)癥：有跌倒的危險,1.當(dāng)患者入院后應(yīng)對患者跌倒評估14分 2 一覽表與床頭掛“預(yù)防跌倒”與“預(yù)防墜床”的警示標(biāo)識3.每班評估患者的認(rèn)知，活動能力。 4.向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助；確?；颊呖梢噪S手觸到呼叫器。 5.讓家屬陪護患者并交代有關(guān)注意事項。6.給患者中藥眼部霧化治療。 4.20患者未發(fā)生跌倒，視物模糊有好轉(zhuǎn),23,知識缺乏 缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護理知識,糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞（根據(jù)WHO的定義）是糖尿病人致殘的主要原因之一。,24,糖尿病患者足病的終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。 每年非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美國，每年有86000例患者因糖尿病足截肢致殘。在我國，則數(shù)量會更多。 糖尿病足病治療花費巨大，少則幾千，多則數(shù)十幾萬。 早期正確的預(yù)防和治療，45-85%的患者可以免于截肢。不僅減輕病人的痛苦，而且節(jié)約大量的治療費用。,25,糖尿病足病有多嚴(yán)重？,26,,,,,壞死和截肢,27,為什么會出現(xiàn)如此嚴(yán)重的足病？,糖尿病引起的下肢血管病變 糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變 足部畸形繼發(fā)的各種損傷 感染,,,,,,28,糖尿病足的危險因素,內(nèi)部因素：老年，男性，糖尿病病程長，合并腎、眼睛病變，視神經(jīng)受損，血管病變，下肢神經(jīng)病變，足部變形等 外部因素：肥胖，血糖控制不良，足外傷，不適當(dāng)?shù)淖阕o理，吸煙，沒掌握糖尿病相關(guān)知識及依從性差 既往有足潰瘍史和截肢史,29,糖尿病足的常見誘因,搔抓皮膚潰破 水泡破裂 燙傷、凍傷 碰撞傷 修腳損傷、新鞋磨破傷等 醫(yī)源性的損傷,30,臨床表現(xiàn),主要癥狀是下肢疼痛及皮膚潰瘍。 早期：雙腳皮膚瘙癢，怕冷 皮膚發(fā)白或發(fā)紫 肢端刺痛，麻木，感覺遲鈍或喪失 走路時像踩在棉花上一樣 突然下肢疼痛難行 以后休息時下肢也疼痛，甚至徹夜難眠 合并感染后：足部潰爛 壞死創(chuàng)口久久不愈 肌腱韌帶以及骨質(zhì)發(fā)生壞死 不得不接受截肢而導(dǎo)致殘廢,31,糖尿病下肢血管病變,早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)： 腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重。 出現(xiàn)傷口時，經(jīng)久難愈。,,32,糖尿病周圍神經(jīng)病變,糖尿病還會傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。,33,糖尿病無痛神經(jīng)病變——非常危險,當(dāng)神經(jīng)受到損害時,它將不能正確的傳導(dǎo)信號。此時，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險就會大大提高。,腳對下列情況毫無感覺： 割傷 燒傷 碰傷 磨破 水皰,34,Wagner分級法（根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級）,0級 僅為肢端供血不足，有麻木刺痛感，皮膚感覺遲鈍或 消失，足及足趾畸形 1級 皮膚淺表性潰瘍 2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。 3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。 4級 嚴(yán)重壞疽、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)缺損、骨髓炎骨關(guān)節(jié)破 壞或已形成假關(guān)節(jié)，部分足或趾嚴(yán)重干性或濕性壞疽 5級 足大部分或全部感染需高位截肢,35,糖尿病足病變的分類*,根據(jù)病因分類： 神經(jīng)性 缺血性 混合性,36,糖尿病足的輔助檢查,捫足背動脈、脛后動脈、腘動脈搏動； 檢查痛覺、觸覺、溫度覺、位置覺等，跟腱反射、肌電圖、單尼龍絲檢查、密歇根神經(jīng)病變篩查表； 踝肱指數(shù)； 彩色多普勒超聲檢查； 磁共振血管造影，DSA血管造影及關(guān)節(jié)和骨的X線檢查。,37,糖尿病足的治療,控制血糖、血脂、血壓，戒煙，改善全身營養(yǎng)不良狀態(tài)和糾正水腫； 處理周圍神經(jīng)病變，擴張血管和改善微循環(huán)； 血管搭橋、截肢； 支架植入； 干細(xì)胞移植或者超聲消融； 潰瘍的處理。,38,,專科檢查可以知道該病人：雙足背動脈搏動減弱，雙下肢行走后有疼痛 ，休息后緩解，右下肢輕度凹陷性水腫，雙腳趾有麻木。是患者的出現(xiàn)了糖尿病慢性并發(fā)癥：0級糖尿病足。密歇根神經(jīng)病變篩查表評分為10.5 應(yīng)該及時預(yù)防治療，防止足部進一步發(fā)生潰瘍、感染。,39,如何預(yù)防？,40,中醫(yī)預(yù)防,穴位按摩從趾尖向上至膝關(guān)節(jié)按摩，加強足三里、三陰交、陽陵泉等穴位按摩2～4次/d，10～15min/次，注意動作應(yīng)柔軟，防止擦傷皮膚，早、中、晚各1次，每次10min。寒冷時注意足部保暖，冬天睡覺時可使用棉織護腳套，忌用熱水袋、電熱毯、電燙壺保暖以免燙傷,41,,中藥足?。阂鏆饣钛πБ贉囟纫m宜，建議糖尿病患者泡腳時要先試水的溫度，或用溫度計測量，以37℃~41 ℃為宜。②泡腳時間不宜過長，以15～30分鐘為宜。有心腦血管疾病者、老年人應(yīng)注意，如果有胸悶、頭暈的感覺，應(yīng)暫時停止泡腳，馬上躺下休息。③飯后半小時不宜泡腳。最好吃完飯過1～2小時后再泡腳。④足部有急性感染和出血情況要禁止泡腳。⑤另外泡腳后要注意保暖，待全身熱度緩緩降低后才可結(jié)束。 4.18患者左腳內(nèi)側(cè)面皮膚有稍紫紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色,42,,中藥穴位貼敷：貼敷藥物直接作用于體表穴位，可改善局部血液循環(huán)及周圍組織營養(yǎng)，促使藥物吸收。還可使藥物透過皮毛腠理由表入里，通過經(jīng)絡(luò)的貫通運行，聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通表里，發(fā)揮較強的藥效作用。,43,宣教每天檢查雙腳,每日檢查雙腳，有助于及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題。 有良好的光線 如果眼睛不好，戴上眼鏡 看不清楚的地方使用鏡子或請人幫忙,重點檢查足底、趾間及足部變型部位,44,足部日常檢查內(nèi)容,各種損傷、擦傷、水皰 皮膚干燥、鄆裂 雞眼和胼胝（老繭） 皮膚溫度、顏色 趾甲異常 腫脹、潰瘍、感染 霉菌感染,45,穿不合適的鞋摩擦引起的水皰,趾甲異常,皮膚顏色,46,堅持并采用正確的方法洗腳,不要過分浸泡雙腳，最好不要超過十分鐘 使用中性的肥皂 用手或溫度計測量水的溫度 用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液 保持腳趾間干爽，如果腳趾間因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽擦拭處理,47,選擇正確的運動鍛煉方法,運動作為一種糖尿病的治療手段，可以幫助患者減輕體重，保持健康，同時降低血糖。 適當(dāng)?shù)倪\動還可以促進足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形態(tài)和功能。 散步行走通常是糖尿病人運動方式的一種選擇。但是過度的行走會增加雙腳的局部壓力，因此應(yīng)適當(dāng)控制日常行走活動，而選擇塌車、游泳之類的有氧運動幫助控制糖尿病。,48,保持足部皮膚的健康,使用皮膚護理膏或霜． 同時適當(dāng)按摩足部，注意不要將護理霜涂抹于足趾間或潰瘍傷口上。 嚴(yán)重的足跟皸裂，可以使用含尿素的特殊皸裂霜。,神經(jīng)損害使汗液分泌減少，這能使皮膚干燥，裂傷，甚至導(dǎo)致感染,49,細(xì)心修剪趾甲,剪趾甲時應(yīng)注意 確保能看得很清楚 直著修剪，避免邊上剪得過深 剪去尖銳的部分 不要讓趾甲長得過長 不要到公共浴室修腳!!!!!! 出現(xiàn)問題及時找醫(yī)生,50,糖尿病人需牢記： 不要自行使用雞眼膏治療雞眼和胼胝。 不要在公共浴室修腳。 不要吸煙 不要離取暖器等熱源太近 不要在熱沙或水泥地上赤足行走 不要使用暖腳壺 不要使用電熱毯,,,,,51,買鞋及穿鞋時的注意事項,應(yīng)在下午時間買鞋，因為腳在下午都會有一定的腫脹。上午試穿合適，下午則可能不合適。 買鞋時，需穿著襪子試鞋。 兩只腳同時試穿。 穿鞋時動作要慢。 對于新鞋，穿20-30分鐘后應(yīng)脫下檢查雙腳是否有壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡。 對于新鞋，從每天穿1-2小時開始，逐漸增加穿戴時間，確保及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題。 穿鞋前，應(yīng)檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。不要穿外露腳趾的涼鞋，也不要赤腳穿鞋。,52,怎樣選擇襪子,選擇使用天然材料，如棉線、羊毛等制成的襪子 襪子不宜太小，也不能太大 襪子的上口不宜太緊，否則會影響腳的血液循環(huán) 襪子的內(nèi)部接縫不能太粗糙，否則會對腳造成傷害 做到每天更換,53,健康指導(dǎo)—出院后運動指導(dǎo),解釋運動的重要性。 避免劇烈的運動方式，以有氧運動為主，如快走、 坐式八段錦等。 告之“1、3、5、7原則”：宜在飯后1小時后進行，每次至少30分鐘，頻率每周5次，脈搏不大于120次為標(biāo)準(zhǔn)；宜循序漸進，量力而行，全身微微出汗，運動時心情愉悅。 隨身備糖果，以防低血糖反應(yīng)。 運動前后血糖5.5-16.7mmol/L,是適合的運動水平。,54,健康指導(dǎo),指導(dǎo)病人定期復(fù)診 腎功能 6月 血脂 6月 HbA1c 3月 眼底 6月 肌電圖 6月 1-3月門診隨訪一次 每年全身體檢一次,55,健康指導(dǎo),預(yù)防意外 外出隨身攜帶糖尿病低血糖急救卡，糖果餅干 。 調(diào)整用藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下。,56,57,