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冠狀動脈介入治療的護理,主要內(nèi)容,冠脈造影介入術(shù)的概念 冠脈造影介入術(shù)的方法 術(shù)前護理 術(shù)后護理 并發(fā)癥 健康教育,一.冠狀動脈介入性診斷與治療方法,冠狀動脈造影術(shù)（CAG）： 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：,定義：是利用導管對冠狀動脈解剖進行放射影像學檢查的一種介入性診斷技術(shù)。是目前診斷冠心病的“金標準”。 目的：檢查全部冠狀動脈(自身冠狀動脈及橋血管)的冠狀動脈分布、解剖及功能病理學（動脈粥樣硬化、血栓、先天畸形及冠脈痙攣)。,冠狀動脈造影術(shù)（CAG）：,,是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：,適應癥,,,不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病 不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常及傳導阻滯；有時需冠狀動脈造影除外冠心??； 不明原因的左心功能不全，主要見于擴張性心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動脈造影； 高危職業(yè)如飛行員、汽車司機、警察、運動員、消防隊員,相對禁忌證,未控制的嚴重的室性心律失常；???????? 未控制的高血壓；?????????? 控制的心功能不全 未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂； 發(fā)熱性疾病； 出血性疾??； 造影劑過敏； 嚴重的腎功能不全； 急性心肌炎。,,肱動脈途徑：少用 ，股動脈途徑：常用 橈動脈途徑：最常用 尺動脈途徑：極少用,冠脈造影途徑,,股動脈：股動脈粗大，易于穿刺，多年來一直是經(jīng)皮冠狀動脈介入診治的傳統(tǒng)入徑。一般為右股動脈，部分患者右側(cè)有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）內(nèi)重復造影可選左側(cè) 血管較粗、穿刺易成功、操作方便，缺點是血管壓力大、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率高。且術(shù)后需加壓包扎，下肢制動24h 。,,橈動脈：近來開展的方法，最大優(yōu)點是減少患者臥床時間，減少血管并發(fā)癥。缺點：1.橈動脈穿刺有時不易成功。橈動脈雖然位置表淺，但直徑比股動脈小，容易在受激時發(fā)生痙攣，使穿刺變得困難。2.導管置入不易 。3.血管成形操作不易,,經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA,概念：經(jīng)皮穿刺周圍動脈將帶有球囊的導管送人冠狀動脈狹窄部位，擴張球囊使狹窄管腔擴大，血流通暢，改善其對心肌血液供應的一種非外科手術(shù)方法。 操作方法：通過穿刺股動脈或橈動脈等方法將導管、導絲、球囊沿動脈送至冠狀動脈相應的狹窄部位，進行擴張數(shù)秒鐘～數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累、球囊性能的日漸精良，PTCA的成功率也不斷增加。即便如此，普通球囊擴張的機理是由于球囊的高壓擴張導致血管內(nèi)膜、中膜不規(guī)則的撕裂，故PTCA仍有其自身的限制性：球囊擴張并不能總是使血管病變處充分擴張、血管內(nèi)徑充分增大，血管的彈性回縮，擴張?zhí)幯鼙诘乃毫?、夾層和急性閉塞等。,冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù),PTCA在臨床應用的主要問題是術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高，為了克服其不足，1987年Sigwart首先將冠脈支架植入術(shù)應用于臨床，在PTCA并發(fā)夾層，急性閉塞或瀕臨閉塞時置入支架，可保持血管通暢，增加了PTCA的安全性。 概念：將以不銹鋼或合金材料刻制或繞制成管狀而其管壁呈網(wǎng)狀帶有間隙的支架，置入冠狀動脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢，以彌補PTCA的不足。,二.冠狀動脈介入治療術(shù)前的護理（Ⅰ）,1、向患者講明手術(shù)的過程、危險性、可能的并發(fā)癥及處理措施。 2、擬行股動脈穿刺者，觸診雙下肢足背動脈搏動，了解患者下肢血液循環(huán)及術(shù)后對比足背動脈搏動；擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗以了解患者血液循環(huán)。 3、指導患者訓練床上大小便，術(shù)前進食少量易消化飲食；準備兩袋食用鹽（代替沙袋）。 4、備皮：會陰部及雙上肢腕關(guān)節(jié)上10cm。,5、藥物準備：術(shù)前三天口服氯吡格雷，首次口300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林100~300mg/d，急診手術(shù)者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。 6、特殊準備：對于術(shù)中急性閉塞風險較高心功能較差和高危左主干等患者，要事先聯(lián)系號心外科做好急診搭橋的準備；對于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率<30mL/min), 術(shù)前6~12h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h）水化治療。,二.冠狀動脈介入治療術(shù)前的護理（Ⅱ）,,,,PTCA開通血管后，需要支架支撐，以避免血管塌陷,,,,正常的冠狀動脈,局部狹窄 冠心病,,,,,,,,,,右冠狀動脈,治療前,治療后,術(shù)后評估,（1）術(shù)中情況 麻醉方式、術(shù)中病人情況、各器官功能等 （2）術(shù)后病情 ①心臟監(jiān)護、血壓監(jiān)護②穿刺點及穿刺側(cè)肢體的循環(huán)狀況③病人的臥位是否舒服④心理狀態(tài)與認知程度,1、介入手術(shù)的患者回到病房后要進行心電監(jiān)護，要嚴密觀察患者的心率、心律及心電圖變化，如有異常及時處理。 2、監(jiān)測血壓:術(shù)后要進行四次血壓監(jiān)測，即返回即刻、術(shù)后30分鐘、術(shù)后60分鐘、術(shù)后120分鐘血壓。如有異常需要密切監(jiān)測血壓變化。 3、對于需要拔除鞘管者，術(shù)后6h方可拔除，拔管時最易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，因此拔管前要建立靜脈通路，生理鹽水快速靜點，準備好阿托品備用，拔管完畢按壓15min后立即彈力繃帶包扎，鹽袋加壓。,三.冠狀動脈介入術(shù)后的基本護理（Ⅰ）,4、對于臥床期間排尿困難者，應及時導尿，以免引起心率和血壓的波動。 5、植入支架者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個月（阿司匹林100~325mg，每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林長期服用，定期檢測血小板的數(shù)目、凝聚功能及有無消化道出血等情況。,三.冠狀動脈介入術(shù)后的基本護理（Ⅱ）,6、術(shù)后應鼓勵患者多飲水：行冠脈造影及PTCA術(shù)后，患者應盡快排出造影劑，因為造影劑是通過腎臟排出，所以術(shù)后患者應該適當?shù)亩囡嬎?，一般要求達3000ml以上，術(shù)后4小時內(nèi)應排尿800ml。 7、術(shù)后飲食：患者返回病房后先飲水，再進食少量流食。如果患者食欲欠佳，可以喝一些平時喜歡的不產(chǎn)氣的飲料，不要強迫進食油膩、不易消化的食物。如果手術(shù)時間短，患者術(shù)后食欲好，可以根據(jù)病人喜好選擇食物。但注意禁食牛奶，豆制品及產(chǎn)氣的飲料，防止出現(xiàn)腹脹。,三.冠狀動脈介入術(shù)后的基本護理（Ⅲ）,四.穿刺部位不同的護理措施（Ⅰ）,橈動脈穿刺者： 術(shù)后使用加壓閥止血，觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫 度、傷口敷料有無滲血及穿刺周圍有無血腫，腕關(guān)節(jié)制動24小時，4~6小時后可給予氣囊放氣1~2mL，12h后如未出血，可去除氣囊（及時去除氣囊很有必要，臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓迫時間超過12h，水皰發(fā)生率明顯增高）；如果去除氣囊后發(fā)現(xiàn)水皰，應局部消毒后，用無菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。,四.穿刺部位不同的護理措施（Ⅱ）,股動脈穿刺者： 術(shù)后使用鹽袋加壓止血6h，觀察穿刺部位有無滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動脈搏動（注意觀察的結(jié)果是要和術(shù)前、對側(cè)肢體比較），12h后可指導患者向?qū)?cè)翻身，24h可拆除繃帶下床活動。按摩腓腸肌以促進下肢的血液循環(huán)，預防血栓形成。,1、腹脹：于術(shù)中受涼，臥床后胃腸蠕動減慢引起的。預防措施是：術(shù)前合理飲食，多吃含纖維素多、易消化的食物，少吃產(chǎn)氣多的食物，如蛋白質(zhì)、甜食等。術(shù)前訓練患者在床上練習排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩或熱敷腹部以緩解癥狀，注意防止燙傷。 2、腰酸背痛：此并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生率很高，一是由于臥床時間長引起的；二是由于患者年齡大；多數(shù)是合并骨質(zhì)增生和腰椎病變引起的，預防措施是：可以在腰部墊一些柔軟、舒適的棉織品，定時做腰部按摩，嚴重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，活動后癥狀可逐漸消除；為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上適當臥位變動，一般不會發(fā)生出血和血腫，可以讓患者放心，消除緊張情緒，以減少不良反應發(fā)生。,五.術(shù)后病人的不適及預防措施（Ⅰ）,3、排尿困難：由于術(shù)后要求患者絕對臥床，部分病人會出現(xiàn)排尿、排便困難，尿潴留。特別年輕者，術(shù)后發(fā)生率較高，主要是由于不習慣床上排尿的原因。排尿困難的預防措施是：術(shù)前指導患者練習床上排便，術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采用熱敷，按摩膀胱并適當加壓、聽流水聲或用溫水沖洗會陰部等方法誘導排尿，嚴重者可行導尿術(shù)。行導尿術(shù)可增加感染機會，又增加患者痛苦，因此術(shù)前的訓練非常必要。,五.術(shù)后病人的不適及預防措施(Ⅱ),,4、血管迷走反射：主要發(fā)生機制是各種刺激因素作用于皮層中樞和下丘腦，通過使膽堿能自主神經(jīng)張力突然增加，引起內(nèi)臟及肌肉的小血管強烈反射擴張，導致血壓急劇下降，心率迅速減慢，病人出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈，嚴重時心跳停止。應立即去枕平臥、氧氣吸入，遵醫(yī)囑立即注射阿托品1mg、多巴胺5mg，短時間內(nèi)大量快速補液，維持有效的循環(huán)血量，多巴胺100-200mg加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜滴30-40滴/分鐘，觀察病人血壓、心率變化，病情有無改善。,,5、栓塞:拴子可來源于導管或?qū)Ыz表面的血栓，或因操作不當致粥樣硬化斑塊脫落等。因此，術(shù)后應觀察雙下肢足背動脈的搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺的改變，下床活動后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。,,6、部分患者穿刺處形成血腫：一般不需要特殊處理，術(shù)后2周左右即可吸收，還有部分患者腹股溝區(qū)有小的硬性包塊，按壓時疼痛，一般不影響活動，包塊多在半年左右完全消散，應向患者做好解釋，消除其緊張、焦慮心理。 7、失眠：由于患者精神緊張，臥床時間長，身體感到不舒服，可能會造成睡眠障礙，從而引起心率增快、血壓升高?？蓪颊哌M行心理護理，解除心理上的緊張和恐懼，保持環(huán)境安靜，，必要時應用鎮(zhèn)靜劑。,五.術(shù)后病人的不適及預防措施(Ⅲ),,8、造影劑反應：極少數(shù)病人注射對比劑后出現(xiàn)皮疹或寒戰(zhàn)，經(jīng)使用地塞米松后可緩解。 9、心肌梗死：由于病變處血栓形成導致急性閉塞所致。故術(shù)后要經(jīng)常了解病人有無胸悶胸疼癥狀，并注意有無心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。,,,1、一定要遵醫(yī)囑按時服藥，堅持應用抗凝藥、降脂藥，如阿司匹林、波利維、立普妥等藥物。2、堅持定期門診隨防，有條件者最好半年后再次進行冠狀動脈造影術(shù)檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)血管有無再狹窄情況，從而及時給予治療。3、患者要做好心理調(diào)整，做到正視疾病，認真對待，積極配合醫(yī)師治療。,六.出院指導（Ⅰ）,,4、養(yǎng)成良好的生活習慣，控制引起冠心病的危險因素，控制動物脂肪的攝入，如低鹽、低脂飲食，不吃肥肉和動物內(nèi)臟，增加植物蛋白，少吃甜食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，控制體重，控制高血壓、高血脂、高血糖、戒煙限酒，不喝濃茶、濃咖啡，要勞逸結(jié)合，避免情緒激動，堅持服藥，定期復查凝血功能、血脂、心電圖、心臟彩超等，出現(xiàn)不適情況及時來院診治。,六.出院指導（Ⅱ）,,謝謝大家,