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,,冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護(hù)與處理,1,2,一、一般原則 二、ICU監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理 三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 四、機(jī)械輔助循環(huán)的應(yīng)用,3,原則一：保持氧供需平衡,冠心病的病理基礎(chǔ)即氧供-需失平衡，術(shù)后保證氧供、減少氧耗非常重要 SvO2是反映氧供需平衡的重要指標(biāo)：正常值68%－77%，如< 68%表示氧供減少或氧耗增加； < 60%心臟失代償； < 50%機(jī)體發(fā)生無氧代謝，出現(xiàn)酸中毒 SvO2降低的原因： 氧供減少：循環(huán)因素，如低心排綜合征、心包填塞、血容量不足或過多等；呼吸因素，如肺水腫、胸腔積液、氣道阻塞等 氧耗增多：如血壓高、心率快、躁動、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等,4,原則二：保證有效循環(huán)血量,血容量 / 循環(huán)血量－非循環(huán)血量 / 有效循環(huán)血量－非有效循環(huán)血量 容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析 三個層次（首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周圍臟器→最后失代償時導(dǎo)致重要臟器血供不足） 三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行相互代償）,5,一、一般原則 二、 ICU監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理 三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 四、機(jī)械輔助循環(huán)的應(yīng)用,6,（一）ICU監(jiān)護(hù)項目,7,CABG術(shù)后監(jiān)護(hù)項目,8,血流動力學(xué)監(jiān)護(hù),9,血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)指標(biāo),血壓：使患者維持一種適合于自己病情的血壓水平，即心臟作功最小而又能滿足所需要的心排量，以保證組織器官得到足夠的血液灌注 術(shù)后早期（2－3h）一般不超過120mmHg，以防出血或滲出增多 此后應(yīng)根據(jù)術(shù)前血壓水平適當(dāng)放寬（特別是OPCAB），維持在100－140 mmHg 對老年人、腎動脈狹窄、長期高血壓者術(shù)后血壓不低于術(shù)前80%,10,血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)指標(biāo),心率：一般控制在55－90次/min CVP：維持在10－12cmH2O PAP：收縮壓20－30mmHg，舒張末壓8－12mmHg，平均壓10－20mmHg PAWP：維持在8－12mmHg，肺阻力正常時與LAP相等 SVR：800－1200dyn·s-1·cm-5 CI： 2.5－4.0L·min-1·m-2,11,Swan-Ganz導(dǎo)管的應(yīng)用,12,Swan-Ganz導(dǎo)管的徑路,13,Swan-Ganz壓力波形,14,Swan-Ganz導(dǎo)管胸片影像,15,心排量監(jiān)測,指示劑稀釋法 Fick法 染料稀釋法 熱稀釋法：最常用，通過Swan-Ganz導(dǎo)管測量 阻抗法：心阻抗血流圖（ICG） 成像法：Doppler、MRI,16,連續(xù)心排量監(jiān)測,CCO：連續(xù)跨肺熱稀釋技術(shù)，使用Baxter公司Vigilance CCO機(jī)連接專用Swan-Ganz導(dǎo)管測量 脈搏輪廓分析法（Pulse Contour Analysis） PiCCO（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output）：將跨肺熱稀釋技術(shù)與脈搏輪廓分析法相結(jié)合的方法,17,PiCCO原理,基本原理：心搏量同主動脈壓力曲線的AUC呈正相關(guān)； 主動脈阻力不同，用冷稀釋心排量作為參考校正常數(shù),18,PiCCO在旁路移植術(shù)中的應(yīng)用,監(jiān)測指標(biāo)： CO CFI ITBV（胸內(nèi)血容量）：反映心臟前負(fù)荷的敏感指標(biāo)，優(yōu)于CVP及PAWP，不受機(jī)械通氣影響 EVLW（血管外肺水）：反映肺滲透性損傷的定量指標(biāo)，用于評價肺水腫及指導(dǎo)液體治療和利尿 優(yōu)勢：與傳統(tǒng)CO測量相關(guān)性好； 可替代Swan-Ganz導(dǎo)管； 可用于嬰幼兒； ITBW和EVLW是血流動力學(xué)的敏感指標(biāo)，可提高治療有效率； 可分析每搏量變量提供更多有價值的信息,19,血流動力學(xué)處理,20,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù),呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置： 通氣方式的選擇：IPPV / SIMV / PSV等 呼吸頻率（f）：12－15次/min 潮氣量（Vt）：8－10ml/kg 吸入氧濃度（FiO2）：回ICU80%，減至50%－55%。長期>70%易造成氧中毒 吸呼比（I/E）： 1:(1.5-2.0) 呼氣末正壓（PEEP）：一般3－6cm·H2O，不超過10cm·H2O。適應(yīng)征： FiO2為50%－60%時PaO2<80 mmHg的低氧血癥、肺水腫、灌注肺及胸腔滲出,21,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù),停機(jī)、拔管指征： 綜合指標(biāo)： 達(dá)到呼吸機(jī)治療目的； 神志清，自主呼吸有力，咳嗽反射好； 循環(huán)平穩(wěn)； 無嚴(yán)重的組織水腫和酸中毒； 無任何呼吸功能不全表現(xiàn)，胸片基本正常； 心功能改善、穩(wěn)定，外周循環(huán)好，尿量不少，對利尿劑敏感； 引流液不多，無心包填塞征象,22,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù),停機(jī)、拔管指征： 2. 生理指標(biāo)： PaO2≥80mmHg； PaCO2≤45mmHg； FiO2≤55%； PEEP≤3cm·H2O； 自主潮氣量≥8ml/kg,23,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù),停機(jī)、拔管指征： 有下列征象之一者不能停機(jī)： 持續(xù)呼吸困難，呼吸機(jī)不同步，調(diào)整困難者； 心功能惡化，外周循環(huán)衰竭，升壓藥用量大，腎功能衰竭,尿量少，利尿劑反應(yīng)不佳； 神志淡漠，反應(yīng)差，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變； 血?dú)夥治霾徽?，胸片異常?試減少呼吸機(jī)參數(shù)時，心率、呼吸次數(shù)增加，血壓波動大； 引流液多或圍術(shù)期心梗，需要再次手術(shù)者,24,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),瞳孔小、對光反射正?；蜻t鈍，呼喚病人姓名無反應(yīng)，淺反射存在→麻醉較深未清醒 瞳孔正常、對光反射正常，呼喚病人姓名能睜眼，四肢肌力差→初步清醒階段 瞳孔正常、對光反射正常，呼喚病人姓名睜眼敏捷，四肢肌力好→完全清醒狀態(tài) 神志不清，雙側(cè)瞳孔不等大、不等圓，對光反射減弱或消失，眼睛偏斜，全身或肢體抽搐，深、淺反射減弱或消失（有時深反射可能亢進(jìn)），出現(xiàn)病理征→存在不同程度的腦損害,25,尿量、腎功能監(jiān)護(hù),尿量是反映心排量、腎臟灌注、體液平衡的重要指標(biāo)之一，術(shù)后早期應(yīng)觀察記錄每小時尿量。術(shù)后正常尿量應(yīng)>0.5ml·kg-1·h-1，且對利尿劑敏感 CABG術(shù)后尿量減少的常見原因： 血容量不足或心功能不全而引起心排量減少，腎灌注不足； 血壓較低（特別是術(shù)前高血壓者），腎小球有效濾過壓低； 心包填塞導(dǎo)致CVP↑腎動脈灌注壓↓，腎小球?yàn)V過壓明顯降低； 持續(xù)的低氧血癥導(dǎo)致腎動脈收縮，腎灌注減少，特別是對已有腎動脈狹窄的患者； 兒茶酚胺類藥物應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致腎血管收縮； 血中抗利尿激素濃度增高，抑制排尿,26,尿量、腎功能監(jiān)護(hù),尿比重：正常值1.012－1.025。尿比重升高的原因有輸液量不足、發(fā)熱、腹瀉及嘔吐所致的尿濃縮。體外循環(huán)術(shù)后早期血液稀釋性利尿及大量應(yīng)用利尿劑時尿比重均較低； 尿量少且比重低，是急性腎損傷（AKI）的表現(xiàn) 腎功能檢查：Cr、BUN、UA。一些新的biomarker：NGAL、Cystatin C、KIM-1、IL-18、NHE-3等被證實(shí)早期診斷AKI 在發(fā)生AKI時，應(yīng)計算Ccr及GFR，了解腎損傷程度及指導(dǎo)臨床用藥,27,引流液,成人>300ml/h，小兒>4ml·kg-1·h-1，連續(xù)2－3h且無減少趨勢 → 活動性出血 → 及時開胸止血 引流偏多，突然減少或引流不暢，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差→ 心包填塞可能 → 及時行床邊超聲檢查 → 二次開胸止血、解除填塞 臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞：綜合分析、及時處理、敢于“二開”。常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導(dǎo)致低排（循環(huán)波動＋低氧＋少尿），超聲有時無法判斷,28,內(nèi)環(huán)境監(jiān)測,術(shù)后早期密切監(jiān)測內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖常?guī)6－8小時一次，有必要時隨時復(fù)查 發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂應(yīng)及時糾正，同時積極尋找原因、處理原因 血鉀應(yīng)維持在4.0－4.5mmol/L；大心臟、合并室壁瘤時應(yīng)提高到5.0 mmol/L左右 血糖是預(yù)后的獨(dú)立危險因素，根據(jù)New Portland Protocol控制在4－8mmol/L,29,（二）藥物治療,30,1、液體方案,液體總量較瓣膜病、先心病患者應(yīng)放寬，特別是OPCAB，應(yīng)給足生理需要量，一般24h總量：Wt(kg)×30－35ml 術(shù)后早期應(yīng)充分給予膠體（血漿、白旦白、代血漿等），維持有效循環(huán)血量及膠滲壓；同時給予紅懸液，使Hct30%左右，提高攜氧能力 補(bǔ)液同時仍應(yīng)適當(dāng)利尿，術(shù)后2－3天內(nèi)保持一定的負(fù)平衡，利于心、肺功能的恢復(fù) 能夠進(jìn)食后鼓勵以口服入量為主；不足部分可以靜脈營養(yǎng)或鼻飼補(bǔ)充 應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情，遵循個體化原則,31,2、正性肌力藥物,多巴胺：2－10 ?g·kg-1·min-1 ，安全、應(yīng)用廣泛，心功能稍差的患者 多巴酚丁胺：2－10 ?g·kg-1·min-1 ，只是在心功能很差時與 多巴胺合用?？蓪?dǎo)致HR↑，耗氧量增加 腎上腺素： 0.02－0.2 ?g·kg-1·min-1 ，安全，應(yīng)用廣泛，心功能不全時，應(yīng)較早應(yīng)用；越早用，效果越明顯 米力農(nóng)：0.5－1.0 ?g·kg-1·min-1 ，多應(yīng)用于心功能不全伴高血壓時（靜脈壓高、尿少、肺底濕羅音）；易誘發(fā)房顫,32,3、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,術(shù)后早期鎮(zhèn)靜常用丙泊酚，一般用量1.5－3.0mg·kg-1·h-1 對循環(huán)不穩(wěn)定的患者鎮(zhèn)靜可用咪唑安定，其負(fù)性肌力作用較小，一般用量0.1－0.2mg ·kg-1·h-1 可以臨時加用肌松劑或芬太尼 拔管后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常使用嗎啡，同時具有降低肺動脈壓力的作用,33,4、擴(kuò)冠藥物,術(shù)后使用硝酸甘油0.5－1.0 ?g·kg-1·min-1，一般使用24－48h，至術(shù)后第2天停用。也可使用二硝酸異山梨酯（異舒吉）或單硝酸異山梨酯（魯南欣康），劑量同硝甘 術(shù)后第1天開始口服單硝酸異山梨酯緩釋制劑（如長效異樂定），一日一次頓服 使用RA或全動脈化旁路手術(shù)，術(shù)后應(yīng)使用合貝爽0.5－2.0 ?g·kg-1·min-1，24－48h，過渡為口服恬爾心片,34,5、抗凝及抗血小板藥物,術(shù)后第1天起低分子肝素40mg iH.qd×1－2d； 術(shù)后第1天起阿司匹林100mg PO qd 2008年EACTS指南建議：冠脈旁路移植術(shù)后應(yīng)常規(guī)口服玻立維75mg Qd至少6個月 合并冠狀動脈內(nèi)膜剝脫、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫、左房血栓、術(shù)中橋流量不滿意、術(shù)后出現(xiàn)新的心肌缺血者，應(yīng)口服玻立維75mg Qd至少6－12個月 合并瓣膜置換或瓣環(huán)置入、持續(xù)性房顫者，應(yīng)長期口服華法令抗凝。若采用抗凝劑＋抗血小板藥物雙抗，可能會大大增加出血并發(fā)癥機(jī)會，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥、嚴(yán)密觀察,35,6、?受體阻滯劑,是冠脈旁路移植術(shù)后的重要藥物，能夠控制血壓、心率，減少心肌氧耗，同時治療心律失常及降低交感興奮 最常用倍他洛克，劑量個體化，6.25－25mg bid－tid PO 禁忌癥：失代償性心功能不全、急性收縮性心功能不全、顯著心動過緩、低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘 新型的制劑正在逐漸應(yīng)用：卡維地洛、比索洛爾,36,7、鈣離子拮抗劑,術(shù)后控制高血壓：佩爾地平2－10mg/h 使用RA或全動脈化旁路手術(shù)防止橋血管痙攣：合貝爽0.5－2 ?g·kg-1·min-1 靜脈用藥負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，應(yīng)避免長期、大量使用，尤其是高齡患者。急性心功能不全者禁用 第二代DHPs類長效制劑（絡(luò)活喜、波依定）是術(shù)后常用的口服降壓藥，常與?受體阻滯劑聯(lián)用,37,8、血脂調(diào)節(jié)藥物,能夠延緩冠狀動脈病變的發(fā)展，特別是保護(hù)移植旁路血管，應(yīng)該作為術(shù)后的常規(guī)治療 根據(jù)血脂分型用藥或聯(lián)合用藥： 他汀類：降膽固醇作用最強(qiáng)，術(shù)后多用； 貝特類：高三酰甘油血癥，或以三酰甘油升高為主的混合型 一般術(shù)后5天以后開始使用；治療過程中應(yīng)定期復(fù)查血脂及肝腎功能,38,（三）冠脈旁路移植術(shù)后快通道,39,快通道概述,快通道（fast track）：即通過改進(jìn)麻醉、手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)，應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜劑和肌松劑麻醉，使患者早期清醒、早期拔管、早期下床活動，縮短ICU時間，尤適用于OPCAB 長時間的機(jī)械通氣缺點(diǎn)： 抑制有效咳嗽，抑制纖毛活動，影響氣道黏液的清除； 增加VAP的機(jī)會； 增加胸腔內(nèi)壓，減少左、右心室充盈，并增加右心室射血阻力； 心排量降低，心肌和腎臟的灌注減少； 增加鎮(zhèn)靜劑的用量，有心肌抑制作用,40,快通道的麻醉處理,術(shù)前應(yīng)選擇心功能良好的患者，一般不需要置S-G導(dǎo)管 誘導(dǎo)藥物為芬太尼（10－15mg/kg），聯(lián)合小劑量的硫噴妥鈉（50－125mg）、泮庫溴胺（0.1mg/kg）用于肌松 維持麻醉使用異丙酚及瑞芬太尼，不使用吸入麻醉 術(shù)中維持一定的手術(shù)室溫度，應(yīng)用變溫毯 術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU前，應(yīng)用新斯的明和格隆溴胺對抗肌松劑。一般不在手術(shù)室拔管,41,快通道的ICU處理,一般監(jiān)測項目同普通手術(shù) 剛出手術(shù)室的患者，都需要呼吸機(jī)輔助通氣?？蛇x擇SIMV＋PS方式， FiO250% 停用異丙酚，不再追加鎮(zhèn)靜劑。瑞芬太尼2－3 ?g·kg-1·h-1可在拔管前5min停用 患者達(dá)到拔管指征時即可拔管。拔管后面罩給氧，必要時可予BIPAP無創(chuàng)通氣 血管活性藥物使用同普通手術(shù) 當(dāng)患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定持續(xù)3－4h，即可讓患者下床坐于床旁沙發(fā)。術(shù)后6－8h將患者轉(zhuǎn)至普通病房,42,快通道的拔管指征,可喚醒，開始自主呼吸，對簡單命令有反應(yīng)，無可疑神經(jīng)系統(tǒng)損傷 RR75mmHg且FiO2360C 只要外周灌注充足、尿量正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定、pH值正常，應(yīng)用正性肌力藥物或IABP不是拔管的反指征,43,（四）特殊情況冠脈旁路移植術(shù)的術(shù)后處理,44,急診冠脈旁路移植術(shù),發(fā)病急，手術(shù)搶時間，術(shù)前準(zhǔn)備不充分 ? 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時處理各種并發(fā)癥，圍術(shù)期做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備 血流動力學(xué)常不穩(wěn)定 ? 及早使用IABP： 術(shù)前已用IABP者，可嘗試OPCAB； 帶IABP轉(zhuǎn)機(jī)者，在主動脈阻斷后暫時停用，等主動脈開放、心臟復(fù)跳后恢復(fù)使用； 停機(jī)困難者，可術(shù)中置入IABP； 術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定、依賴大量升壓藥者，應(yīng)及早使用IABP 術(shù)后滲血多 ? 常規(guī)準(zhǔn)備FFP、血小板；充分復(fù)溫和擴(kuò)容；及時判斷活動性出血，床邊備開胸包,45,合并瓣膜置換/成形術(shù),心室功能低下，且手術(shù)操作步驟增加、心肌缺血和體外循環(huán)時間延長，報道死亡率高于單純手術(shù)一倍 ? 加強(qiáng)心肌保護(hù)；術(shù)后常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療；必要時及早行IABP輔助 易發(fā)生心律失常（房顫、室性心律失常） ? 維持血鉀≥4.5mmol/L；補(bǔ)充鎂劑；慎用?受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑 易發(fā)生血栓并發(fā)癥 ? 早期使用低分子肝素，在拔出引流管后即給予華法令抗凝治療，維持INR2.0－2.5，不需要聯(lián)用抗血小板藥物,46,合并室壁瘤切除術(shù),易發(fā)生LCOS ? 嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)（CO、CI、CVP、PAP、PAWP、SVR）；根據(jù)指標(biāo)調(diào)整前、后負(fù)荷；正性肌力藥物往往用量較大、時間較長，早用腎上腺素；必要時及早行IABP輔助；積極處理心動過速或過緩；術(shù)后快速洋地黃化 易發(fā)生室性心律失常（多源性、多形性室早、室速、室撲、室顫） ? 維持血鉀5.0mmol/L左右；補(bǔ)充鎂劑；若對利多卡因不敏感或利多卡因持續(xù)泵入時仍有室性心律失常發(fā)生，可用可達(dá)龍持續(xù)泵入，1mg ·kg-1·h-1維持；心臟臨時起搏器保護(hù),47,再次冠脈旁路移植術(shù),手術(shù)風(fēng)險性及死亡率較初次手術(shù)明顯增高 ? 主要死因是圍術(shù)期心梗，應(yīng)密切監(jiān)測EKG、心肌酶譜和肌鈣蛋白，必要時行床旁心超檢查，了解有無新的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常出現(xiàn) 心功能不全多見 ? 應(yīng)用正性肌力藥物，必要時及早IABP輔助 易發(fā)生呼吸衰竭 ? 適當(dāng)延長呼吸輔助時間，必要時行氣管切開，加強(qiáng)抗感染治療及全身營養(yǎng)支持 易發(fā)生AKI ? 保證腎灌注（充足的有效循環(huán)血量，MAP >70mmHg）；避免使用腎毒性大的藥物；及時透析治療,48,一、一般原則 二、 ICU監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理 三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 四、機(jī)械輔助循環(huán)的應(yīng)用,49,（一）低心排綜合征（LCOS）,定義： 由于心臟搏出減少引起組織灌注不足所引發(fā)的多種臨床癥狀； CI < 2.0L·min-1·m-2； 患者出現(xiàn)煩躁或淡漠，四肢濕冷發(fā)紺，甲床毛細(xì)血管再充盈減慢，呼吸急促，血壓下降，心率加快，尿量減少，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒和SvO2<65%； 發(fā)生率：2－6%,50,（一）低心排綜合征（LCOS）,病因： 心肌收縮功能不全：術(shù)前EF值低下；心肌保護(hù)不當(dāng)；未完全血管化；圍術(shù)期心梗；冠脈痙攣；低氧血癥；酸中毒；電解質(zhì)紊亂 左室前負(fù)荷不足：低血容量（出血；外周血管過度擴(kuò)張；過度利尿；液體滲出至第三間隙）；心包填塞；過高的PEEP；右心功能不全；張力性氣胸 左室后負(fù)荷增加：外周血管收縮；術(shù)后低溫；循環(huán)中兒茶酚胺濃度過高 心動過速或過緩 其他：心臟舒張功能不全；敗血癥；嚴(yán)重的過敏反應(yīng),51,（一）低心排綜合征（LCOS）,治療： 1、一般治療： 鎮(zhèn)靜：首選嗎啡 輔助呼吸，糾正低氧血癥 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 控制液體輸入和加強(qiáng)利尿 防治中樞性高熱 胃腸減壓 補(bǔ)足熱卡，改善營養(yǎng)狀況,52,（一）低心排綜合征（LCOS）,2、病因治療： 心臟收縮力 應(yīng)用正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)； 聯(lián)用擴(kuò)血管藥的效果更好； 必要時及早行IABP輔助循環(huán)； 若未完全血管化或圍術(shù)期心梗，必要時可行急診冠造，然后決定PTCA或外科手術(shù)重新血管吻合,53,（一）低心排綜合征（LCOS）,2、病因治療： 前負(fù)荷：合理補(bǔ)充血容量； 再次手術(shù)止血和解除心包填塞； PEEP一般<10cmH2O； 及時處理張力性氣胸 后負(fù)荷：使用擴(kuò)血管藥（硝甘、硝普鈉）； 術(shù)后及時復(fù)溫 處理心律失常和心動過速,54,（二）圍術(shù)期心肌梗塞,發(fā)生率：5%－10%，不穩(wěn)定性心絞痛者高于穩(wěn)定性心絞痛 住院死亡率10%，并且將降低遠(yuǎn)期生存率 可能的原因：心肌血管重建不徹底； 術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 嚴(yán)重的左室肥厚； 移植血管病變：栓塞、痙攣、吻合技術(shù)問題,55,（二）圍術(shù)期心肌梗塞,診斷：EKG + aTNI/cTNT + UCG（新的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常） 治療： 血流動力學(xué)支持：有LCOS者應(yīng)盡早行IABP或VAD輔助循環(huán) 標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和心律失常 移植血管閉塞者：急診冠造，然后決定行PTCA或外科手術(shù)重新血管吻合 ACE-I類藥物能提高近、遠(yuǎn)期生存率，但應(yīng)注意血壓,56,（三）出血和心包填塞,出血的發(fā)生率1%－5%，主要原因?yàn)橥饪剖中g(shù)因素和患者凝血機(jī)制障礙 易患因素：術(shù)前抗凝和抗血小板治療；慢性腎功能不全；肝功能不全；二次手術(shù)；長時間體外循環(huán)；術(shù)后高血壓；低溫 預(yù)防：術(shù)前至少停用抗血小板藥物5天，改用低分子肝素抗凝；體外循環(huán)中應(yīng)用抑肽酶；術(shù)后保溫、控制高血壓 治療： 活動性出血應(yīng)及時再次開胸止血 一般處理：復(fù)溫至37oC；輸注FFP及血小板；輸血使Hct達(dá)到28%以上；給予魚精蛋白，使ACT恢復(fù)正常范圍 一般禁止給予止血藥,57,（三）出血和心包填塞,心包填塞：容易糾正，但不易被發(fā)現(xiàn)，常常被其他的表面現(xiàn)象所掩蓋，是冠脈旁路移植術(shù)后引起低血壓和LCOS最常見的原因之一 引流偏多，突然減少或引流不暢，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差 ? 心包填塞可能 ? 及時行床邊超聲檢查 ? 二次開胸止血、解除填塞 臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞：常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導(dǎo)致低排，臨床表現(xiàn)為循環(huán)波動＋低氧＋少尿，超聲有時無法判斷,58,（四）心房顫動,是冠脈旁路移植術(shù)后最常見的心律失常，STS報道發(fā)生率20%－30% 一般發(fā)生在術(shù)后20－60h，通常為陣發(fā)性，但可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周 術(shù)后房顫是一個較嚴(yán)重的問題：可以導(dǎo)致心排量降低，甚至LCOS；有腦卒中危險；明顯延長ICU時間及增加費(fèi)用 易發(fā)因素： 外科創(chuàng)傷和靜脈插管引起心包炎；手術(shù)引起交感神經(jīng)興奮 缺血性損傷 術(shù)后電解質(zhì)和體液失平衡 其他：高齡；術(shù)前停用?受體阻滯劑；體外循環(huán)時間過長,59,（四）心房顫動,治療： 病因治療：及時糾正電解質(zhì)和體液紊亂 首先控制心室率，然后才是復(fù)律治療： 控制心室率： 首選?受體阻滯劑（慎用于左心功能不全或阻塞性肺?。豢蛇x可達(dá)龍、洋地黃、鈣離子拮抗劑 復(fù)律治療：首選?受體阻滯劑，但常有反指征。目前臨床上常用可達(dá)龍，負(fù)性肌力作用小，安全、有效 用法：首劑150mgiv.，可重復(fù)1－2次，繼以1mg ·kg-1·h-1維持 ，復(fù)律再以0.5mg ·kg-1·h-1維持12h，24h總量<2000mg。必要時可繼續(xù)口服 電復(fù)律：藥物治療無效，引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂 不能復(fù)律的房顫，應(yīng)用華法令抗凝治療,60,（五）急性呼吸衰竭,發(fā)病率高：急性呼吸功能不全15%－30% ，急性呼吸衰竭10%左右，但ARDS發(fā)生率僅為1.3% －1.7% 分型： Ⅰ型：低氧血癥型，換氣功能障礙； Ⅱ型：高碳酸血癥型，通氣功能障礙 呼吸衰竭出現(xiàn)早，進(jìn)展快；若不及時處理，易并發(fā)循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等，成為MODS的初始環(huán)節(jié),61,（五）急性呼吸衰竭,病因： 1、術(shù)前因素： 高齡≥60歲；肥胖（>標(biāo)準(zhǔn)體重130％）；吸煙史>400支年； 肺動脈高壓（mPAP ≥40mmHg）； 肺功能重度減退（MMV≤40％）； 巨大左心（LAVI ≥500ml/m2， LVVI ≥200ml/m2）； 心源性惡液質(zhì)。 2、術(shù)中、術(shù)后因素： 長時間CPB（總轉(zhuǎn)流≥4h或主動脈阻斷≥3h）； 大量輸入庫血（ ≥4000ml/24h）； 低心排綜合征（LCOS）； 嚴(yán)重感染。,62,（五）急性呼吸衰竭,治療： 機(jī)械通氣：BIPAP / 有創(chuàng)通氣；PEEP的應(yīng)用 呼吸管理：濕化；霧化；體療 藥物干預(yù)：支氣管解痙劑；痰液稀釋劑；糖皮質(zhì)激素；前列腺素E1（PGE1）；一氧化氮（NO） 全身支持和對癥治療：改善心功能；抗感染；糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；營養(yǎng)支持等 體外膜肺（ECMO）：特別適用于同時合并循環(huán)衰竭者,63,（六）急性腎損傷（AKI）,從ARF到AKI（Acute Kidney Injury）：ASN、ISN、NFK、ADQI及ESICM的共識 定義：腎功能突然的減退(在48h內(nèi))。目前定義為血肌酐升高絕對值>25mmol/L（0.3mg/dI）；或血肌酐較前升高>50％；或尿量減少(尿量<0.5ml ·kg-1·h-1，時間超過6h) 分期標(biāo)準(zhǔn)：RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的修改方案,64,（六）急性腎損傷（AKI）,病因：主要為腎前性，也有腎性 術(shù)中長時間腎灌注不足及術(shù)后持續(xù)性低血壓或低心排，是術(shù)后AKI最主要原因 慢性腎臟疾?。–KD）基礎(chǔ)：糖尿病、高血壓、腎動脈狹窄、CRF 冠心病患者術(shù)前腎灌注不足 體外循環(huán)造成的紅細(xì)胞破壞過多，尿中大量血紅蛋白堵塞部分或全部腎小管 腎毒性藥物的使用及大量縮血管藥物使用時間過長,65,（六）急性腎損傷（AKI）,臨床表現(xiàn)： 1、少尿或無尿期：常伴有循環(huán)或呼吸紊亂 水中毒：高血壓，心衰，肺水腫，腦水腫 電解質(zhì)紊亂：最危險的是高鉀血癥 酸中毒 氮質(zhì)血癥：精神癥狀，甚至昏迷 出血傾向 化驗(yàn)檢查：尿常規(guī)、腎功能、血?dú)夥治龅? 2、多尿期：最常見電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥等）和感染,66,（六）急性腎損傷（AKI）,治療： 嚴(yán)格計算24小時出入量，量出為入，寧少勿多 糾正電解質(zhì)紊亂 糾正酸中毒 速尿：中性；沖擊治療－ceiling dose / 但臨床上速尿泵有效 飲食：高糖、低蛋白飲食，保證熱卡攝入 預(yù)防感染：根據(jù)Ccr調(diào)整抗生素用量 透析治療：血液透析，床旁CRRT；腹膜透析 多尿期的治療：不應(yīng)放松警惕，仍有生命危險。及時糾正電解質(zhì)紊亂，保證熱卡，及時處理并發(fā)癥（感染、出血傾向、應(yīng)激性潰瘍等）,67,（六）急性腎損傷（AKI）,CRRT中的一些問題： 早做還是晚做？這是一個問題。 選擇什么模式：CVVH？CVVHD？CVVHDF？,68,（六）急性腎損傷（AKI）,為什么要選擇高流量（high flux）濾器？ 無肝素化CRRT可行嗎？ HVCVVH（high-volume CVVH）：已有證據(jù) 趨勢：CRRT→SLEDD-f（slow low-efficient daily dialysis-hemofiltration）？,69,（七）腦血管意外,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥： 彌漫性腦缺血缺氧及腦水腫 腦動脈空氣栓塞 腦血栓形成 急性顱內(nèi)出血 癲癇發(fā)作,病因： 升主動脈粥樣硬化 房顫 近期心肌梗死和左心室附壁血栓 近期腦血管意外 頸動脈狹窄 體外循環(huán) 低灌注及循環(huán)呼吸驟停,70,（七）腦血管意外,治療： 低溫：可降低腦代謝，減少氧耗，同時降低顱內(nèi)壓。一般以34－35oC（直腸溫度）為宜，時間3－7天 脫水治療：滲透性利尿劑（甘露醇、甘油果糖），白旦白＋速尿 皮質(zhì)激素的應(yīng)用：地塞米松0.2mg/kg，Q6h，不超過4天。注意可能的并發(fā)癥 巴比妥酸鹽的應(yīng)用：充分鎮(zhèn)靜、控制癲癇，并可直接減少腦細(xì)胞內(nèi)外水腫。苯巴比妥（魯米那）0.1－0.2，Q8h 改善腦細(xì)胞營養(yǎng)代謝：胞二磷膽堿0.25－0.5，Qd；腦活素10－20ml，Qd 高壓氧倉治療：對腦氣栓者最有效 呼吸的控制：呼吸機(jī)輔助，保持中度過度通氣， PaCO225－35mmHg 其他：維持循環(huán)平穩(wěn)；營養(yǎng)支持；預(yù)防控制感染；維持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)等,71,（八）應(yīng)激性潰瘍,病因： 術(shù)后低心排，血壓低水平，加上反射性兒茶酚胺增加，胃、十二指腸粘膜血供減少，循環(huán)不良 術(shù)后并發(fā)重要臟器功能衰竭者有出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的可能：腦損害、急性腎衰、呼衰、肝衰 術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染者：縱隔感染、心內(nèi)膜炎 病理：胃、十二指腸的急性表淺性粘膜糜爛和潰瘍,72,（八）應(yīng)激性潰瘍,治療： 禁食，胃腸減壓 對大量出血者，應(yīng)快速擴(kuò)容，維持循環(huán)平穩(wěn) 制酸劑：首選Losec，首劑80mg iv.，繼以8mg·h-1 ivgtt.維持 止血藥物：胃管注入（冰鹽水＋腎上腺素、凝血酶）；靜脈用（立止血、止血敏、止血芳酸、垂體后葉素、PPSB等） 凝血因子補(bǔ)充：血小板、冷凝集 急診胃鏡：診斷＋治療（局部噴藥、電灼） 一般不需手術(shù)治療,73,（九）縱隔感染,發(fā)生率高于其他心臟手術(shù)，主要與乳內(nèi)動脈的提取和其他合并癥有關(guān)。STS統(tǒng)計，發(fā)生率2.5%，死亡率45% 易患因素：高齡骨質(zhì)疏松；糖尿病；COPD；CKD；術(shù)前應(yīng)用激素和接受放射治療；急癥手術(shù)；手術(shù)操作致胸骨斷裂 治療： 一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早清創(chuàng)，應(yīng)用大網(wǎng)膜或胸大肌填塞 創(chuàng)面清潔者，可一期縫合胸骨；感染嚴(yán)重者，雙套管沖洗吸引，肉芽生長、創(chuàng)面清潔后，二期縫合 根據(jù)藥敏應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持,74,一、一般原則 二、 ICU監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理 三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 四、機(jī)械輔助循環(huán)的應(yīng)用,75,概述,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 離心泵：Bio-pump、Centrium、Delphin、Isoflow 人造心室：Novacor、Thoratec、HeartMate 左室血泵：Hemopump 體外膜肺（ECMO）,76,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,工作原理： 心臟舒張期氣囊充氣，主動脈舒張壓升高，冠狀動脈壓升高，使心肌供血供氧增加； 心臟收縮期氣囊排氣，主動脈壓力下降，心臟后負(fù)荷下降，心臟射血阻力減小，心肌耗氧量下降 冠心病的主要病理改變?yōu)楣跔顒用}不同程度狹窄，心肌缺血，心肌氧供與氧需二者失去平衡，IABP能有效地增加心肌血供和減少耗氧量，使冠心病患者受益最大,77,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,,Systole Diastole,78,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,IABP對血流動力學(xué)效應(yīng)： 降低左室后負(fù)荷、減輕心臟作功：左室收縮壓和射血阻力降低約10%－20%；左心室舒張末容量下降20%；心排量增加0.5L·min-1·m-2 提高舒張壓，增加冠狀動脈灌注：用于重癥冠狀動脈搭橋患者、急性心?；颊呒癊F＜30%心衰患者 全身重要器官血灌注增加：腎血流增加19.8% 、肝35% 、脾47% ，循環(huán)穩(wěn)定，微循環(huán)改善，尿量增加 降低右房壓及肺動脈壓：右房壓降低11％，肺動脈壓降低12％，肺血管阻力降低19％，對右心功能也有一定的幫助和改善,79,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,IABP在冠脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的適應(yīng)征： 術(shù)前心功能差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，估計手術(shù)危險性大的病例 急性心梗，血流動力學(xué)不穩(wěn)定而需急診手術(shù)者 心梗引起機(jī)械性并發(fā)癥如室間隔穿孔、室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂等嚴(yán)重情況需手術(shù)者 術(shù)中發(fā)生左心衰或心肌梗死伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者 停機(jī)困難者 術(shù)后嚴(yán)重的LCOS或頑固性室性心律失常者 升壓藥用量大，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，或組織灌注差者 嚴(yán)重的泵衰竭需裝置暫時性輔助心泵維持循環(huán)者,80,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,IABP禁忌癥： 主動脈瓣關(guān)閉不全 不可逆的腦損害 慢性終末期冠心病 主動脈夾層或主動脈瘤 主動脈或髂動脈本身有嚴(yán)重病變?nèi)鐒用}粥樣硬化或鈣化狹窄者 室顫、心搏停止者 嚴(yán)重泵衰竭，估計IABP輔助仍無法維持血流動力學(xué)，需要輔助心泵輔助循環(huán)者；但可與輔助心泵聯(lián)用,81,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,IABP并發(fā)癥： 下肢缺血 血栓形成 動脈破裂，夾層動脈瘤形成 血小板減少 感染、敗血癥 氣囊破裂而發(fā)生氣體栓塞,82,體外膜肺（ECMO）,原理：將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合后再用泵將血灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長時間的心肺支持－－prolonged partial cardiopulmonary bypass 作為輔助循環(huán)的優(yōu)越性： 相當(dāng)長時間的循環(huán)呼吸支持，為心肺功能恢復(fù)贏得時間 有效地循環(huán)支持 減少或沒有正性肌力藥物，心肌得到充分休息 有效地改善低氧血癥 避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷 避免長期高濃度氧吸入所致的氧中毒,83,體外膜肺（ECMO）,84,體外膜肺（ECMO）,Centrifugal Pump,Oxygenator,85,體外膜肺（ECMO）,femoral V.- femoral A. +distal perfusion,Right internal jugular V. - right common carotid A.,86,體外膜肺（ECMO）,Cannulation ( V – V – A ),87,體外膜肺（ECMO）,88,,,那一刻地動山搖 這幅畫美麗依舊,謝 謝,89,