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讀片與病變判斷要領(lǐng),冠狀動脈造影,冠狀動脈造影歷史,1929年，Werner Forssmann完成首例心導(dǎo)管術(shù) 1941年，Cournand和Richards首次將心導(dǎo)管術(shù)用于診斷，測定心排血量，心導(dǎo)管術(shù)的安全性得到證實(shí) 1956年，F(xiàn)orssmann, Cournand和Richards獲諾貝爾獎(jiǎng) 1958年，美國Cleveland的兒科醫(yī)師F. Mason Sones在向1例瓣膜病患者的主動脈瓣注射造影劑時(shí)，意外地將造影導(dǎo)管插入了右冠狀動脈并注射了30ml造影劑，選擇性冠狀動脈造影開始 1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）和Amplatz分別設(shè)計(jì)出冠脈造影專用導(dǎo)管 ……,Ryan TJ. Circulation, 2002,106:752.,冠狀動脈造影歷史,Werner Forssmann (1904-1979 ),1929年，Werner Forssmann完成首例心導(dǎo)管術(shù),冠狀動脈造影歷史,F. Mason Sones (1919-1985 ),1958年，Sones完成首例選擇性冠狀動脈造影,冠狀動脈造影歷史,Melvin P. Judkins (1922-1985 ),1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）設(shè)計(jì)出冠脈造影專用導(dǎo)管,冠狀動脈造影提供的信息,冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD 冠狀動脈畸形：開口與走形無變異、肌橋、血管瘤、瘺 評價(jià)心外膜冠狀動脈血流： TIMI血流分級 評價(jià)心肌灌注情況：TMPG 決定是否或能否血運(yùn)重建：狹窄部位、范圍、程度 評價(jià)血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)：病變評分等 血運(yùn)重建隨訪：有無再狹窄等 ……,冠狀動脈造影讀片,冠狀動脈分段與命名,,ACC/AHA, 1975.,冠狀動脈造影讀片,冠狀動脈分段與命名,ACC/AHA, 1975.,病變血管支數(shù),冠狀動脈造影讀片,單支病變 多支病變 －雙支病變 －三支病變 －左主干病變 左主干病變,ACC/AHA Guidelines, 1999.,根據(jù)LAD, LCX, RCA和LM是否存在目測直徑狹窄≥50%的狹窄血管支數(shù)分類,病變部位: 有關(guān)定義,冠狀動脈造影讀片,ACC/AHA Guidelines, 1999. Caracciolo EA, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44.,De novo病變與橋血管病變 前降支近段病變 －LAD近段一半血管段≥50%的病變 －LAD之D1分叉前病變≥50%的病變 開口病變 －定義：位于主動脈或主要血管3mm以內(nèi)的病變 ，一般占10% －分類：主動脈-冠狀動脈開口病變和非主動脈主動脈-冠狀動脈開口病變，后者主要指LAD與LCX開口病變，屬分叉病變范疇 左主干等同病變 －前降支近端(第一間隔支近端) 以及回旋支近端(第一鈍緣支近端)狹窄程度≥70％的病變 （CASS, 1995）,冠狀動脈造影讀片,病變程度（Lesion Severity） ：目測與QCA,目測病變程度一般較QCA嚴(yán)重,冠狀動脈造影讀片,病變形態(tài): Ambrose形態(tài)學(xué)分類,Ambrose JA, et al. J Am Coll Cardiol, 1985, 5: 609–616. ACC/AHA Guidelines, 1999.,缺損程度分級 I級: 僅有管壁模糊缺損; II級: 缺損直徑1～2mm; III級: 缺損直徑>2mm,冠狀動脈造影讀片,病變成角,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,定義 －狹窄近端與遠(yuǎn)端血管腔中心線形成的角度（以舒張末期，非短縮體位為準(zhǔn)） 分類 －非成角：病變成角＜45° －中度成角：病變成角≥45° －重度成角：病變成角≥90°,冠狀動脈造影讀片,1. Thomsen HS, et al. Brit J Radiol, 2003, 76:513-8. 2. van‘t Hof AWJ, et al. Circulation, 1998, 97:2302-6.,病變近段扭曲（Proximal Tortuosity）,病變近段扭曲分度（一）1 －中度（moderate），病變位于2個(gè)≥75°的彎曲以遠(yuǎn)（占15.3%） －重度（severe）：病變位于3個(gè)≥75°的彎曲以遠(yuǎn) 病變近段扭曲分度（二）2 －中度：2個(gè)≥60°或1個(gè)≥90° －重度：2個(gè)或以上≥90° 病變近段扭曲分度（二）2 －靶病變近端所有≥60°的彎曲的度數(shù)總和,冠狀動脈造影讀片,病變范圍: ACC/AHA分類,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,冠狀動脈造影讀片,斑塊量（Plaque Mass）,Ellis SG , et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6.,斑塊量＝（≥50%的病變長度）×（％直徑狹窄）×正常參考血管直徑（mm）,正常參考血管直徑 同一冠狀動脈節(jié)段基本正常管腔的直徑（一般需要測量近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行平均） 如果同一節(jié)段內(nèi)無正常區(qū)域，只要沒有直徑≥1.5mm的邊支，則可采用相鄰節(jié)段直徑作為參考血管直徑,冠狀動脈造影讀片,冠脈鈣化,輕度：僅在心臟活動狀態(tài)下可見 中度：勿需在心臟活動狀態(tài)下即清晰可見 重度：嚴(yán)重的明顯鈣化,ACC Clinical Data Standards, 2001.,冠狀動脈造影讀片,血栓負(fù)荷（Thrombus Loading）,ACC Clinical Data Standards, 2001.,含血栓病變 伴有明確邊界的局限性腔內(nèi)充盈缺損，多數(shù)與緊鄰的血管壁分開，伴有或不伴造影劑滯留,冠狀動脈造影讀片,ACC Clinical Data Standards, 2001.,病變時(shí)間: 慢性閉塞與非慢性閉塞病變,慢性閉塞病變（CTO） －傳統(tǒng)定義：急性＜12h，亞急性12h－1個(gè)月，早期慢性1-3個(gè)月，晚期慢性＞3個(gè)月 －ACC定義：完全閉塞（TIMI 0級或1級）伴以下任何一項(xiàng)：①明確閉塞時(shí)間≥3個(gè)月；②有橋側(cè)支 非慢性完全閉塞 －完全閉塞（TIMI 0級或1級），但不符合慢性完全閉塞的病變特征 （ACC, 2001）,冠狀動脈造影讀片,Braunwald Heart Disease, 7th ed. Alderman E, et al. Coron Artery Dis, 1992, 3:1189-207.,側(cè)支供血,概述 －在AMI 6h以內(nèi)的患者，近半數(shù)出現(xiàn)造影可見的側(cè)支血管; 在梗死24h后，幾乎均可出現(xiàn)造影可見的側(cè)支 －在狹窄程度小于90%時(shí)，側(cè)支通常無法顯影 －側(cè)支類型：自身與非自身側(cè)支；單一側(cè)支與多重側(cè)支 Rentrop側(cè)支分級 －0級：無側(cè)支 －1級：可見側(cè)支。有造影劑通過側(cè)支，但靶血管不顯影 －2級：部分側(cè)支。造影劑能進(jìn)入靶血管，但非完全顯影 －3級：完全側(cè)支。造影劑能進(jìn)入靶血管并使其完全顯影,冠狀動脈造影讀片,側(cè)支供血,對側(cè)橋側(cè)支充分 閉塞段較短,水母樣自身橋側(cè)支 盡管遠(yuǎn)端血管顯影，導(dǎo)絲往往難于通過病變,冠狀動脈造影讀片,側(cè)支供血,冠狀動脈造影讀片,定義 －冠狀動脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變，約占CAG病例的5% 根據(jù)部位分類 －開口（近端1/3） －中段或干段（中1/3） －遠(yuǎn)段（遠(yuǎn)1/3，包括分叉） Ellis等根據(jù)供血分類 －有保護(hù)：存在通暢血管橋或自身右向左的良好側(cè)枝循環(huán) －無保護(hù)：不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán) Miketic等根據(jù)供血分類 －有保護(hù)：未閉塞橋血管供應(yīng)前降支或回旋支 －部分保護(hù)：側(cè)支供應(yīng)前降支或回旋支 －無保護(hù)：前降支或回旋支無側(cè)支血流或通暢血管橋供血,Ellis SG, et al. Circulation, 1997, 96: 3867-72. Miketic S, et al. Z Kardiol, 2000, 89:508-12.,PCI-targeted Analysis: 左主干病變,冠狀動脈造影讀片,定義 －近端開口（Ostial） －中段（Mid-shaft） －分叉（Bifurcation） －環(huán)狀（Circular） －閉塞（Occlusion）,Jonsson A, et al. Cardiovasc Surg, 2003, 11(6):497-505.,,近端開口（Ostial）,中段（Mid-shaft）,分叉（Bifurcation）,環(huán)狀（Circular）,閉塞（Occlusion）,環(huán)狀（Circular）：左主干全段病變，伴2處或以上嚴(yán)重狹窄,PCI-targeted Analysis: 左主干病變Jonsson分類,冠狀動脈造影讀片,PCI-targeted Analysis: 閉塞病變分析內(nèi)容,閉塞時(shí)間與類型 －至少有1/4的CTO無法判斷時(shí)間 －功能性閉塞多較完全閉塞容易，但有例外 閉塞段長度 －閉塞段大于15mm成功率降低 CTO病變部位特征 －CTO起始部有無分支或彎曲 －CTO斷端形態(tài)：錐形斷端的成功率高于乳頭形,冠狀動脈造影讀片,PCI-targeted Analysis: 慢性閉塞病變Suzuki分級,Suzuki, 1995. & Kijima, 2004.,冠狀動脈造影讀片,PCI-targeted Analysis: 分叉病變分析內(nèi)容,分叉病變類型和斑塊分布 －病變類型決定分叉病變支架術(shù)術(shù)式，斑塊移行可能性等 －邊支開口或近端有無明顯狹窄 分叉成角 －Y型小于70°，T型大于70°；前者邊支容易進(jìn)入，但易于發(fā)生斑塊移位 主支和邊支血管直徑與重要性 －主支和邊支的界定：若邊支意義超過主支應(yīng)作為主支處理 －邊支是否需要保護(hù) －支架術(shù)式：V或?qū)ξ侵Ъ堋⒏牧糡支架、Y支架、Crush支架術(shù)等,冠狀動脈造影讀片,PCI-targeted Analysis: 分叉病變Lefevre分型,Lefevre T, et al. Cathet Cardiovasc Intervent, 2000, 49:274-83.,,Topol EJ, et al. Textbook of Interventional Cardiology, 4th ed, 2003.,冠狀動脈造影讀片,PCI-targeted Analysis: 分叉病變Duke分型,,Savian RD, et al. Manual of Interventional Cardiology, 2001.,冠狀動脈造影讀片,PCI-targeted Analysis: 分叉病變Safian分型,Colombo A. ACC, 2005.,冠狀動脈造影讀片,PCI-targeted Analysis: 分叉病變Sanborn分型,De Lezo. EuroPCR, 2005.,冠狀動脈造影讀片,PCI-targeted Analysis: 分叉病變Medina分型,冠狀動脈造影讀片,支架內(nèi)再狹窄病變: Mehran分型,Mehran R, et al. Circulation, 1999, 100:1872-8.,,DES時(shí)代的ISR病變: 節(jié)段內(nèi)分析,冠狀動脈造影讀片,SIRIUS Trial.,心外膜冠狀動脈血流: TIMI分級,冠狀動脈造影讀片,The TIMI study group. N Engl J Med, 1985, 312:932-6.,Stone GW, et al. J Am Coll Cardiol, 1998, 31:23-30.,遠(yuǎn)端血管床在3個(gè)心動周期內(nèi)完全顯影稱為PAMI 3級，在3個(gè)心動周期以上完全顯影則為PAMI 2級,心外膜冠狀動脈血流: PAMI分級,冠狀動脈造影讀片,Gibson CM, et al. Circulation, 1996, 93:879-88.,原理 －根據(jù)造影劑到達(dá)遠(yuǎn)端界標(biāo)（landmark）的影像楨數(shù)來判定冠脈血流等級 －使冠狀動脈血流指標(biāo)成為一個(gè)連續(xù)變量，避免了TFG的主觀性和半定量特性 方法 －確定首楨與末楨 －確定末稍界標(biāo) －TIMI楨數(shù)的校正（LAD/1.7;常規(guī)采用30楨/秒的電影速度，否則應(yīng)進(jìn)行標(biāo)化轉(zhuǎn)換 ）,校正TIMI楨計(jì)數(shù)（CTFC）,冠狀動脈造影讀片,校正TIMI楨計(jì)數(shù)（CTFC）: 首楨的定義,冠狀動脈造影讀片,,Gibson CM, et al. Circulation, 1996, 93:879-88.,校正TIMI楨計(jì)數(shù)（CTFC）: 末稍界標(biāo)的定義,冠狀動脈造影讀片,Gibson CM, et al. Circulation, 1996, 93:879-88.,,,,冠狀動脈慢血流現(xiàn)象（CSFP）,冠狀動脈造影讀片,J Am Coll Cardiol, 2004, 44:57-62.,定義 － 心外膜下冠狀動脈無阻塞病變，但血管延遲顯影（TIMI 2級血流），患者常伴有復(fù)發(fā)性胸痛 診斷 ………至少2位獨(dú)立分析者一致發(fā)現(xiàn)………… －心外膜冠狀動脈造影正?；蚪咏＃?40%） －至少一支主要血管TIMI血流2級（需要≥3個(gè)心動周期才能使遠(yuǎn)端血管床顯影） 機(jī)制與治療 －可能與微血管功能異常有關(guān)，T-鈣通道拮抗劑治療有效,Gibson, Circulation, 1999, 99: 1945-1950.,TIMI3級血流不同CTFC的住院死亡率,冠狀動脈造影讀片,van ‘t Hof AWJ, et al. Circulation, 1998, 97:2302-6. Gibson CM, et al. Circulation, 2000, 101:125-30.,心肌灌注: Zwolle系統(tǒng)與TMPG,冠狀動脈造影讀片,TMP分級與死亡率,Gibson et al, Circulation, 2000.,Gibson CM, et al. Circulation, 2000, 101:125-130.,溶栓成功的患者，不同TMP分級的死亡率竟相差7倍！,冠狀動脈造影讀片,心肌灌注: TIMI 3級血流不同TMP分級的死亡率,少見情況: 冠狀動脈瘺,冠狀動脈造影讀片,RCA to PA,LCA to PA,少見情況: 病變近端瘤樣擴(kuò)張,F/49, anterior AMI LAD血管瘤遠(yuǎn)端閉塞,,冠狀動脈造影讀片,M/19, anterior AMI,少見情況: 川崎病與冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張,冠狀動脈造影讀片,LM,,冠狀動脈造影讀片,少見情況: 冠狀動脈夾層,F/58, Inf. OMI,,冠狀動脈造影讀片,少見情況: 冠狀動脈夾層,冠狀動脈病變風(fēng)險(xiǎn)評價(jià),1988年ACC/AHA冠狀動脈病變分類,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,冠狀動脈病變風(fēng)險(xiǎn)評價(jià),1988年ACC/AHA冠狀動脈改良病變分類,Ellis SG, et al. Circulation, 1990, 82:1193-202.,Ellis等的改良的分型將B型病變分為兩個(gè)亞型 僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上B型病變特征則為B2型病變,冠狀動脈病變風(fēng)險(xiǎn)評價(jià),2000年SCAI簡化病變分類系統(tǒng),Krone RJ, et al. Am J Cardiol, 2000, 85:1179-84.,將血管是否通暢用于病變分類，大大提高了預(yù)測病變成功的能力 預(yù)測PCI主要并發(fā)癥和住院死亡率等優(yōu)于ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測急診CABG的能力與ACC/AHA分類相當(dāng),冠狀動脈病變風(fēng)險(xiǎn)評價(jià),1999年Ellis等的病變分類系統(tǒng),Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6.,冠狀動脈病變風(fēng)險(xiǎn)評價(jià),其他綜合評分系統(tǒng),Mayo的PCI總體風(fēng)險(xiǎn)評分（Integer Risk Score） Parsonnet積分 Euro SCORE Cleveland Clinic評分 French評分 Pons評分 Ontario省危險(xiǎn)評分,Singh M, et al. J Am Coll Cardiol, 2002, 40:387-93. Bernstein AD, et al. Ann Thorac Surg, 2000, 69:823-8. Nashef SAM, et al. Eur J Cardio-thorac Surg, 1999, 16:9-13.,,冠狀動脈造影與PCI病變評價(jià),即刻管腔增加與后期管腔丟失,冠狀動脈造影與PCI病變評價(jià),即刻管腔增加與后期管腔丟失,即刻管腔增加＝介入前MLD－介入后即刻MLD 后期管腔丟失＝術(shù)后即刻MLD－隨訪MLD 管腔丟失指數(shù)＝后期管腔丟失/即刻管腔增加 管腔凈增加＝即刻管腔增加－后期管腔丟失,局限性與常見誤區(qū),CAG: Final Gold Standard?,投照角度等諸多因素影響對冠狀動脈病變程度的判斷 局限性狹窄往往容易漏診 冠狀動脈功能狀態(tài)的變化影響造影結(jié)果 將痙攣、肌橋等誤認(rèn)為病變 無法顯示冠狀動脈與毗鄰血管組織的關(guān)系 冠狀動脈造影正常的ACS患者，可能需要進(jìn)一步行IVUS或冠脈生理檢查（多普勒導(dǎo)絲、壓力導(dǎo)絲等） 臨界病變的意義難以判斷：一般需要借助IVUS或生理檢查 忽視臨床表現(xiàn)的價(jià)值，導(dǎo)致錯(cuò)判急性與慢性閉塞病變,投照角度對結(jié)果的影響,Nobuyoshi, 2000.,局限性與常見誤區(qū),投照角度對結(jié)果的影響,局限性與常見誤區(qū),LAO+CA,RAO+CR,AP,,LM病變僅于PCI時(shí)在AP位“偶然”發(fā)現(xiàn),局限性與常見誤區(qū),血管易于展開的投照角度,局限性與常見誤區(qū),主要分叉的投照角度,局限性與常見誤區(qū),根據(jù)病變部位選擇體位: RCA,局限性與常見誤區(qū),根據(jù)病變部位選擇體位: LCA,局限性與常見誤區(qū),PD開口: AP-CR或LAO-CR,局限性與常見誤區(qū),LAD與CX開口近段: 改良蜘蛛位或足位,LAO45+CA25,LAO20+CA40,,,LAO45+CA25,LAO20+CA40,After Stenting,局限性與常見誤區(qū),LAD與CX開口近段: 改良蜘蛛位或足位,局限性病變往往容易漏診,局限性與常見誤區(qū),,LCX開口局限性楔形病變可能為靶病變,血管功能狀態(tài)對造影結(jié)果的影響,冠脈內(nèi)推注NG后顯示局限性病變,Nobuyoshi, 2000.,,局限性與常見誤區(qū),冠狀動脈痙攣: 彌漫痙攣誤擬行PCI,,,局限性與常見誤區(qū),,,局限性與常見誤區(qū),冠狀動脈痙攣: 彌漫痙攣誤擬行PCI,冠狀動脈痙攣酷似含血栓病變,局限性與常見誤區(qū),,,冠狀動脈肌橋,收縮期,舒張期,,,局限性與常見誤區(qū),CAG正常的ACS,Germing A, et al. Int J Cardiol, 2005, 99:19-23.,897例ACS患者行CAG，76例（8.5%）未發(fā)現(xiàn)狹窄 在76例CAG正?；颊咧?，發(fā)現(xiàn)痙攣5例（6.6%），肌橋4例（5.3%） 隨訪11.4± 6.4個(gè)月，1例發(fā)生AMI需要介入治療,CAG正常ACS患者，IVUS和冠脈生理檢查可能提供重要信息,局限性與常見誤區(qū),臨界病變: What’s in a name ?,Intermediate Lesion －冠狀動脈直徑狹窄30%－70% ACC/AHA CAG Guidelines, 1999. ACC/AHA PCI Guidelines, 2001. Borderline Lesion －冠狀動脈直徑狹窄50%－60%的病變（左主干除外） ACC/AHA CABG Guidelines, 2004. Borderline Lesion －QCA檢測的較大冠狀動脈40%－70%的孤立病變 Reczuch K, et al. Pol Heart J, 2005, 62(1).,以QCA測量為準(zhǔn)，目前尚無統(tǒng)一定義！,局限性與常見誤區(qū),rCRF: 相對CRF，病變冠狀動脈CRF與鄰近無病變冠狀動脈CRF的比值,測值超過異常臨界值一般建議采取侵入治療,伴心絞痛癥狀的患者，若管腔狹窄30%－70%應(yīng)行冠脈生理評價(jià)（IIa/B） ACC/AHA, 2001,臨界病變的導(dǎo)管室評價(jià),局限性與常見誤區(qū),忽視臨床資料的價(jià)值,局限性與常見誤區(qū),M/76, 前壁OMI5年 心絞痛突然加重近1月 LAD閉塞 側(cè)支：CB to SB 弱 LCX to RCAd弱,冠狀動脈與周圍組織的關(guān)系,局限性與常見誤區(qū),造影示左主干開口后嚴(yán)重狹窄 CTA發(fā)現(xiàn)狹窄由于擴(kuò)張的肺動脈壓迫所致,冠狀動脈造影（CAG）,冠狀動脈造影：冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” ?。?,Thank you！,James TN, Bruschke AVG, Bothig S, et al. Report of WHO/ISFC task force on nomenclature or coronary arteriograms. Circulation, 1986, 74: 451A-5A. Austen WG, Eduards JE, Frye RL, et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the ad hoc committee for grading of coronary artery disease. Council on Cardiovascular Surgery American Heart Association. Circulation, 1975, 51: 7-40. Killip T, Fisher LD, Mock MD. Principal investigators of CASS. National Heart, Lung, and Blood Institute coronary artery surgery study. Circulation 1981; 63: Number 6. Alderman EL, Hamilton KK, Silverman J, et al. Anatomically flexible, computer-assisted reporting system for coronary angiography. Am J Cardiol 1982; 49: 1208-15.,