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評估糖尿病足危險性方法的共識,重要性? “足趾和血流”評估法的價值? 如何快速評估危險性? 已有哪些改變? 如何快速評估一個傷口?,討論內容,與糖尿病其他并發(fā)癥相比，糖尿病足引起什么問題?,傷口感染: 入院最常見的原因 感染:潰瘍比 = 0.56 雙脫氧氟尿苷: $18.9B / 截肢: $11.7B 五分之一患者需要下肢截肢,Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. JAMA 2005;293(2):217-28. Rogers LC, Lavery LA, Armstrong DG. JAPMA 2008;98(2):153-55. Russo CA et al. AHRQ 2006:1-8. Trautner C et al. Invest Opthalmol Vis Sci 2003;44(3):1031-34. Lavery LA, Armstrong DG et al Diabetes Care 2003;26:1435-38. Fedele D et al J Urol 2001;166(4):1368-71. Bruno G et al. Diabetes Care2003;26(8):2353-58.,,,足部潰瘍,陽痿,感染,截肢,終末期腎病,失明,80,70,60,50,40,30,20,10,0,,,,,,,非裔美國人,,,,,墨西哥裔美國人,非hisp白人,亞洲人,36,27,18,9,0,前瞻性研究: 糖尿病足部感染,1666 名患者隨訪 27±4 個月 247 名患者出現(xiàn)潰瘍; 151 (9%) ≥1 出現(xiàn)足部感染 99% 之前曾受傷; 20%出現(xiàn)骨髓炎 88% 截肢的易感因素 入院治療的危險性: 55x 截肢的危險性: 154x 獨立顯著性危險度 (RR):,Lavery LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:562-63.,IDSA 分類方法,Lavery LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:562-63.,5年相對死亡率,Armstrong DG et al. Int Wound J 2007;286-87. American Cancer Society; 2000.National Cancer Institute (http://seer.cancer.gov);2007. Moulik PK et al. Diabetes Care 2003;26(2):491-94. Golumb BA et al. Circulation 2006;114:688-99. Faglia E et al. Eur J Vasc Surg 2006;32(5):484-90. Office for National Statistics, UK; 2006. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. JAMA 2005;293(2):217-28.,每30 分鐘 有一條腿由于地雷而丟掉.,傷痛的競爭,Bharara M et al. Int Wound J 2009;6(1):2-3.,每30 秒鐘有一條腿由于糖尿病而丟掉.,Canavan RJ et al. Diabetes Care 2008;31(3):459-63.,減少截肢的方法,DM和非DM患者每100,000人第一年和第五年下肢截肢率的比較,7.7x 增加風險,,46x 增加截肢風險,第一年,第五年,,,,,,600,500,400,300,200,0,100,,減少截肢的方法,足趾與血流一個有效預防截肢的方法,血液動力學與糖尿病足潰瘍治愈的可能性,如果足趾壓 < 55 mmHg，則不可能治愈,Flow Inadequate “Flow” Team takes primacy,Perfusion Marginal Concomitant “Toe and Flow” Efforts,Flow adequate “Toe” team takes primacy,治愈可能性,Perfusion to Extremity,Sisyphus,足趾與血流一個有效預防截肢的方法,我們如何篩查潰瘍的危險性?,如果出現(xiàn)潰瘍，可以治愈嗎?,http://Diabeticfootonline.blogspot.com,與足部潰瘍發(fā)生顯著相關的因素,糖尿病病程超過10年 男性 糖尿病控制不佳 神經病變 足畸形 / 關節(jié)運動受限 /跖肌壓力增高 截肢史,Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.,三個問題,我們如何篩查足部潰瘍危險性?,保護性知覺是否缺失?,三個問題,外周感覺神經疾病,保護性感覺缺失的患者可能出現(xiàn)潰瘍的危險性 增加> 15 倍 與其他病例-對照研究一致 神經評估的價值 易于確認的強危險因素 生物震感閾測量器 Semmes-Weinstein 單絲,10克 Semmes-Weinstein 單絲,10 克 SWMF 檢查 “是-否” 檢查方法 每只腳檢查10個部位,Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.,10 Gram Semmes-Weinstein Monofilament,Armstrong DG et al. Am Fam Phys 1998;57:1325-32.,10個部位 使用是-否檢查方法 4 次或更多次無知覺 = LOPS,10 克 Semmes-Weinstein 單絲:,Lavery LA, Armstrong DG. DFSG Conference, Chalkidiki, Greece, 2005.,,生物震感閾測量器,VPT 檢查 檢查拇趾末端 電壓從基礎單位逐漸增加，直至患者可感到震動。 使用三次讀數(shù)（測量電壓值）的均值確定 VPT,Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.,是否存在可引起高壓力點的畸形?,三個問題,足部潰瘍和損傷的機制,低壓力 – 持續(xù)暴露 高壓力 – 三個暴露 中等壓力 – 重復暴露,是否曾經有潰瘍或截肢史?,三個問題,以足危險性分類的潰瘍累計危險性,* p < 0.05,Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.,分類系統(tǒng)的演化,三個問題,糖尿病足危險性分類對預后的預測,Lavery LA, Peters EJG, Armstrong DG. Int Wound J 2008;5(3):425-33.,Lavery LA et al. Diabetes Care 2008;31:154-56.,糖尿病足危險性分類對預后的預測,足危險性分類2.0的潰瘍累積危險度,Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.,鞋襪的危險性分類,,危險性組 0,http://DiabeticFootOnline.com,Risk Cat 3,Risk Cat1,Risk Cat 2,鞋墊,鞋,再發(fā)相關因素: 局部問題,Yavuz M et al. Diabetes Care 2007;30(10):2643-45. Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. Diabetes Care 2007;30(8):2077-79. http://DiabeticFootOnline.com,皮膚溫度是否可預測潰瘍?,Armstrong DG et al. Phys Ther 1997;77(2):169-75. Armstrong DG et al. Am J Med 2007;120:1042-46. http://DiabeticFootOnline.com,個人真皮溫度測量: RCT 再發(fā)潰瘍預后,潰瘍是否可以治愈?,三個問題,糖尿病足創(chuàng)傷的分類,感染與局部缺血,感染和局部缺血都是截肢的獨立危險因素,Reiber GE et al. Ann Intern Med 1992;117(2):97-105. Mayfield JA et al. Diabetes Care 1996;19(7):704-09.,傷口深度,深度傷口增加骨髓炎的危險性,Grayson ML et al. JAMA 1995;273(9)721-23. Birke JA et al. Lepr Rev 1992;63(4):365-74.,分類系統(tǒng)的目的,為了評估危險性 為了尋找一種合理治療為基礎的思維過程 為了預測預后 為了提供一種通用語言進行描述,臨床關注,目前認為的關鍵危險因素是并不一致的,德克薩斯大學糖尿病足傷口分類系統(tǒng),4 個等級 (深度) 4 期 (疾病相關),Armstrong DG et al. Diabetes Care 1998;21(5):855-59.,4個等級 (深度),0級: 潰瘍前或皮膚潰瘍 (完整上皮形成) 1級: 整個皮膚層 2級: 腱和/或腱膜 3級: 骨,Armstrong DG et al. Diabetes Care 1998;21(5):855-59.,疾病的4期,A: 非缺血性清潔傷口 B: 感染 C: 缺血 D: 感染 & 缺血,Armstrong DG et al. Diabetes Care 1998;21(5):855-59.,德克薩斯大學糖尿病足傷口分類系統(tǒng),,,,Armstrong DG et al. Diabetes Care 1998;21(5):855-59.,關于傷口分類的三個臨床問題,有多深? 是否感染? 是否缺血?,www: diabeticfootonline.com Blog: diabeticfootonline.blogspot.com,更多信息,“有一些事實對我們來說是那么的接近而明顯，只需要睜開眼睛就可以看到?！? George Berkeley Bishop of Cloyne 1685-1753,結論,