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淺析食管胃底靜脈曲張破裂出血的各種預(yù)防措施,1,1,* 肝硬化患者食管胃靜脈曲張 的年發(fā)生率為5–8% * 25%－35%的肝硬化患者發(fā)生 食管胃靜脈曲張破裂出血 * 30%患者初次出血為致死性 * 70%幸存者一年內(nèi)有多發(fā)出血 * 首次出血后一年內(nèi)生存率為32%-80%,食管胃底靜脈曲張破裂出血概況,2,2,一、未降低門靜脈壓力的預(yù)防措施,內(nèi)鏡下各種治療措施 目的：控制急性靜脈曲張出血，并盡可能使曲張靜脈消失或減輕以防止再出血 常用方法： 套扎（ endoscopic variceal ligation EVL） 硬化（ endoscopic variceal sclerotheropy ，EVS ） 組織黏合劑,3,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,套扎EVL 主要用于食管靜脈曲張，曲張靜脈要求直徑0.5cm-0.8cm，小于0.5cm或大于1cm為禁忌，壓力要求為0.02-0.04Mpa，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。,4,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,套扎EVL 療程 1、10-14天為一周期，直至靜脈消失或基本消失 2、療程結(jié)束后1月復(fù)查胃鏡 3、每隔3月復(fù)查第2、3次胃鏡 4、6-12月復(fù)查，必要時(shí)追加,5,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,套扎EVL 并發(fā)癥： 術(shù)中出血 膠圈脫落 發(fā)熱 局部哽噎感,6,,,7,,,8,,,9,10,11,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,硬化 EVS 適應(yīng)證：主要用于食管靜脈曲張 機(jī) 理：通過(guò)破壞血管內(nèi)皮形成血栓化而 起作用，首先產(chǎn)生藍(lán)色血栓化，然后白色血栓化。,12,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,硬化 EVS 療程：第一次硬化后，以1周為間隔，反復(fù)進(jìn)行，直至靜脈曲張消失或基本消失。一般需3-5次。,13,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,硬化劑選擇： 常 用：1℅乙氧硬化醇（30ml 進(jìn)口）或聚桂醇（10ml 國(guó)產(chǎn)），一般用聚桂醇每人每次總量不超過(guò)30ml，每條血管不超過(guò)10ml，打到粘膜下4ml之內(nèi)比較安全。 較少用：魚肝油酸鈉（2ml），凝血快，但有疼痛，穿孔危險(xiǎn)性大,14,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,硬化 EVS 并發(fā)癥 食管潰瘍 食管狹窄 食管穿孔 食管血腫,15,16,,,17,,,18,,,19,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 發(fā)展歷程： 1978年經(jīng)皮經(jīng)肝（首次應(yīng)用） 1984-首次用于EV 1986-首次用于GV,20,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 適應(yīng)證：主要用于賁門及胃底靜脈曲張，由于該處?kù)o脈壓力高，若選擇硬化即時(shí)止血效果差，套扎操作難度大。,21,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 機(jī)理：α-氰丙烯酸酯類膠，在微量陰離子存在的情況下，能產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)而固化，且在生物組織上固化的速度最快。經(jīng)內(nèi)鏡注射至曲張靜脈內(nèi)，與血液接觸后即時(shí)產(chǎn)生聚合固化，可有效地閉塞血管和控制曲張靜脈出血。,22,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 目前應(yīng)用：康派特醫(yī)用膠 α-氰丙烯酸正丁酯，配有少量添加劑 0.5ml/支,23,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 方法：三明治法：碘油0.3ml+組織膠（一般2-3支，每支0.5ml）+碘油1.2ml-1.9ml（注射針容量）或50℅葡萄糖（沖管）+組織膠+50℅葡萄糖（注射針容量）,24,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 急診止血率：93%-100% 再出血率：8.6%-42%,25,內(nèi)鏡下預(yù)防措施,組織黏合劑 并發(fā)癥： 近期再發(fā)出血 菌血癥或敗血癥 異位栓塞,26,27,,,28,,,29,30,31,32,英國(guó)GOV出血處理指南,內(nèi)鏡療法：硬化由于各研究組之間的各項(xiàng)情況顯著不一，不能在臨床上作薈萃分析。因而，現(xiàn)階段不能推薦用于肝硬化患者預(yù)防曲張靜脈出血。,33,英國(guó)GOV出血處理指南,套扎是首選。 如果因?yàn)槔^續(xù)出血而套扎困難或沒(méi)有作套扎的條件，應(yīng)作內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療。,34,美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)和美國(guó)胃腸病學(xué)院(ACG)診治指南,內(nèi)鏡下硬化劑治療結(jié)果有爭(zhēng)議，早期研究表明有希望，進(jìn)一步研究的結(jié)果表明并無(wú)益處。 建議? 胃底靜脈曲張出血的患者，內(nèi)鏡下組織粘合劑治療為首選，也可用套扎治療。,35,美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)和美國(guó)胃腸病學(xué)院(ACG)診治指南,聯(lián)合應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑和套扎是二級(jí)預(yù)防靜脈曲張出血的最好選擇。 不推薦作為二級(jí)預(yù)防的治療：內(nèi)鏡下硬化劑治療不再用于靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防。用套扎的靜脈曲張?jiān)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)明顯減少，且并發(fā)癥及嚴(yán)重程度明顯降低，其治療次數(shù)也明顯低于硬化劑療法。也不推薦套扎與硬化劑聯(lián)合治療。,36,二、降低門靜脈壓力的預(yù)防措施,藥物 脾切斷流術(shù) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS） 肝移植,37,藥物降低門靜脈壓力，預(yù)防出血,非選擇性β受體阻滯劑 鹽酸普萘洛爾和納多洛爾：是預(yù)防曲張靜脈出血首選的措施 臨床可以根據(jù)患者心率是否降低25%作為劑量有效指標(biāo)，當(dāng)心率降至55次/分應(yīng)考慮停 藥,38,藥物降低門靜脈壓力，預(yù)防出血,卡維地洛 （6.25mg,po. Qd.) 可以有效預(yù)防初次出血，是高危食管靜脈曲張患者的一種有效的初級(jí)預(yù)防選擇。 心率降至55-60次,39,脾切斷流術(shù),40,脾切斷流術(shù),適應(yīng)癥：脾功能亢進(jìn)嚴(yán)重，反復(fù)上消化道出血，且藥物和內(nèi)鏡治療難以控制，肝功能基礎(chǔ)較好，Child評(píng)分 B級(jí)7分以內(nèi) 優(yōu)點(diǎn)：顯著改善脾功能亢進(jìn)，降低門脈壓，減少食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn),41,脾切斷流術(shù),缺點(diǎn): 易形成血栓，特別是門脈血栓 肝臟灌注不足，肝功能下降，甚至衰竭 損傷胃迷走神經(jīng)，導(dǎo)致胃潴留 造成腹腔臟器粘連，影響以后手術(shù)，特別是肝移植手術(shù),42,脾切斷流術(shù),地位： 在歐美肝病指南中無(wú)脾切斷流術(shù)，在肝移植背景下該手術(shù)的地位正逐漸下降,43,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS),44,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS),適應(yīng)癥：適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控 制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者，肝功能基礎(chǔ)較好，Child評(píng)分 B級(jí)以內(nèi) 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，能顯著降低門脈壓，有效控制出血 ，有效率95%-99%，且不影響以后肝移植手術(shù),45,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS),缺點(diǎn)： 手術(shù)后易發(fā)生肝性腦病 支架易堵塞 肝臟灌注不足，肝功能下降，甚至衰竭,46,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS),地位：在美國(guó)肝病指南中將其作為肝移植患者等待肝源過(guò)程中采取的過(guò)渡性措施,47,肝移植,早期探索階段 1955年Welch；1959年Moore實(shí)行狗的同種異體原位肝移植。 1963年Starzl為美國(guó)丹佛1例兒童行肝移植，次年Absolon首次臨床異位肝移植。均未獲得長(zhǎng)期存活。,48,肝移植,臨床應(yīng)用階段 1967年7月23日Starzl成功地實(shí)施了首例人類肝移植，術(shù)后400天死于肝癌復(fù)發(fā)。 80年代環(huán)抱素A問(wèn)世，1988年UW液?jiǎn)柺馈?　1983年美國(guó)國(guó)家健康研究所評(píng)議開發(fā)會(huì)議正式宣布，肝移植是終末期肝病的一個(gè)治療方法。 　 80年代末、90年代初，F(xiàn)K506的應(yīng)用，各種新的手術(shù)方式的臨床應(yīng)用。,49,肝移植,中國(guó)肝移植的發(fā)展 70年代末以夏穗生教授為首的老一代肝移植醫(yī)生在同濟(jì)醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院開創(chuàng)了我國(guó)臨床肝移植的先河。 90年代至90年代中期以黃潔夫教授為代表的移植醫(yī)生在中山醫(yī)科大學(xué)帶動(dòng)了我國(guó)大陸第二次臨床肝移植高潮。 90年代末至今，肝臟移植在我國(guó)成為臨床常規(guī)手術(shù)， 開展過(guò)肝移植手術(shù)的醫(yī)院達(dá)164家。,50,肝移植,51,肝移植,適應(yīng)癥 肝實(shí)質(zhì)疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、暴發(fā)性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、先天性肝纖維性疾病、囊性肝纖維性疾病、肝囊腫、新生兒肝炎、嚴(yán)重難復(fù)性肝外傷 ★先天性代謝障礙性疾?。?-1抗胰蛋白酶缺乏病、糖原累積綜合征、Wilson`s disease 、家族性非溶血性黃疸等 ★膽汁淤滯性疾?。合忍煨阅懣偣荛]鎖、原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化 ★ Budd-Chiari綜合征 ★肝臟腫瘤,52,肝移植,禁忌癥 膽道外的難于控制的全身感染 膽道外的惡性腫瘤或肝癌肝外轉(zhuǎn)移 腦、心、肺等重要生命器官功能衰竭者 酒精依賴、吸毒及精神病患者 HIV陽(yáng)性患者,53,肝硬化,54,肝癌,55,切取的供肝,56,右半肝活體肝移植,57,右半肝活體肝移植,58,新肝植入,59,術(shù)后第四天患者在監(jiān)護(hù)室的狀況,60,61,62,62,