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帕金森病,1,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,根據(jù)詳盡的病史和完整的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查擬診為帕金森?。≒D），病史包括運動遲緩、強直、靜止性震顫和（或）姿勢平衡障礙的運動 癥狀；也可能出現(xiàn)其他非運動癥狀，例如嗅覺障礙、精神癥狀、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙和肢體疼痛等。病史中應排除特殊服藥史和毒物接觸史。完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查為病史提供客觀支持證據(jù)。尚無可以確診帕金森病的特異檢查。,2,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,【病史詢問思路】 1、發(fā)病年齡、病程進展速度：多中老年隱襲起病，緩慢進展，進行性加重。 2、起始癥狀、是否對稱起病、受累肢體進展順序。 3、運動癥狀：靜止性震顫、肌強直、運動遲緩等。 4、非運動癥狀：嗅覺異常、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神障礙等。 5、既往有無特殊服藥史：多巴胺拮抗或耗竭劑服用史等。 6、既往有無腦卒中、腦外傷史。 7、有無毒物接觸史：如長期接觸殺蟲劑或除草劑接觸史等。 8、有無類似癥狀的家族史：特別是青年發(fā)病患者。 9、其他因素：吸煙、飲酒、喝咖啡。,3,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,【現(xiàn)病史】患者于2 年前無明顯誘因出現(xiàn)右手抖，安靜狀態(tài)下明顯，拿東西時稍減輕，寫字越來越小。逐漸出現(xiàn)走路慢，步距小，走路往前沖，越走越快，停不下來，無跌倒，動作慢，特別是翻身、起床、起坐、轉(zhuǎn)身、洗漱等動作均慢，但可自行完成；同時出現(xiàn)右手抖，安靜狀態(tài)下明顯，拿東西時稍減輕，寫字越來越小。曾就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“帕金森病”?？诜}酸司來吉蘭5mg后上述癥狀有所緩解，于1.5年前開始口服普拉克索且緩慢加量從0.125mg加到0.25mg。1月前自覺行動緩慢癥狀加重，控制不滿意，同時出現(xiàn)右腿不自抖動，為進一步診治入院。 【既往史】高血壓病史5年，自服氨氯地平，血壓控制可，否認有糖尿病、冠心病史。無家族史。,4,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,體格檢查既要注意了解患者的一般情況，更需注重神經(jīng)系?？茩z查，力求通過體征尋找患者出現(xiàn)行動緩慢等病變定位，為確診帕金森病提供證據(jù)。,5,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,【本例體格檢查結(jié)果】 臥位血壓 135/70mmHg，立位血壓 90/55 mmHg，心率80 次 / 分，心肺腹查體正常；神經(jīng)科查體：神志清楚，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對光反應靈敏，無復視及眼震，眼球各向活動不受限，面部表情少，額紋及雙側(cè)鼻唇溝對稱，構(gòu)音欠清，伸舌居中；四肢肌力 5 級，肌張力頸項增高，右側(cè)肢體呈齒輪樣增高，左側(cè)肌張力稍高；右手可見靜止性震顫，雙手輪替差，感覺未見明顯異常，后拉試驗（±）；站立時前傾前屈體位，起步緩慢，右腿呈拖拽步態(tài)，行走時右上肢伴隨動作近于消失；雙側(cè)腱反射對稱（++），病理征（-）；MMSE 為 28 分（文化程度：中專）。,6,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,（三）輔助檢查 1.實驗室檢查 【提示】帕金森病患者的血、尿、便及腦脊液常規(guī)檢查均無異常，腦脊液中的高香草酸（HVA）含量可以降低。,7,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,（三）輔助檢查 2. 影像學及其他檢查 【提示】多數(shù)帕金森病患者的頭顱 CT、MRI 影像正常。【臨床常用影像學檢查方法】 （1）功能影像學：PET或單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT）檢查有重要的輔助診斷價值。18F-dopa PET 顯像可顯示多巴胺遞質(zhì)合成明顯減少；11C-CFT 或99mTc-TRODAT-1 PET/SPECT 顯像可顯示多巴胺轉(zhuǎn)運體（DAT）功能顯著降低，在疾病早期甚至亞臨床即顯示降低；11C-Raclopride PET 顯像可顯示 D2多巴胺受體功能在早期為失神經(jīng)超敏，后期為低敏。 （2）嗅覺測試：可以自制氣味粗測，如麻油、花香等；嗅棒測試可發(fā)現(xiàn)早期患者的嗅覺減退。 （3）黑質(zhì)超聲檢查：經(jīng)顱超聲可通過耳前的顳骨窗探測黑質(zhì)回聲，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù) PD 患者的黑質(zhì)回聲增強。 （4）心臟交感神經(jīng)檢查：心臟123I- 間碘芐胺（MIBG）閃爍照相術(shù)可顯示心臟交感神經(jīng)元的功能，PD 患者的心臟MIBG 攝取量減少。,8,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,（四）診斷分析 1. 病史 中老年隱襲起病，緩慢進展，病因不明，多數(shù)在 40～69 歲發(fā)病。本例患者 65歲發(fā)病，進行性加重，病史中無腦炎、中毒、腦血管病、顱腦外傷及服用導致錐體外系癥狀藥物史等。,9,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,（四）診斷分析 2. 臨床表現(xiàn) （1）震顫：早期表現(xiàn)為靜止性震顫，震顫頻率為 4～6Hz，多從一側(cè)上肢的遠端（手指）開始，常為規(guī)律性的手指屈曲和拇指對掌動作，呈所謂“搓丸樣動作”，逐漸發(fā)展到同側(cè)下肢與對側(cè)上、下肢體，呈 N 字形進展，隨意運動時減弱或消失，疲勞、緊張及情緒激動時震顫加劇，睡眠時停止。努力控制可暫時抑制震顫，但持續(xù)時間較短，過后震顫反而加重。到晚期隨意運動時震顫也不減弱或消失，而演變?yōu)榻?jīng)常性震顫，影響日常生活。少數(shù)患者可不出現(xiàn)震顫，部分患者可合并輕度姿勢性震顫。本例患者首先出現(xiàn)右手震顫，安靜狀態(tài)下明顯，1 年多后右腿也開始出現(xiàn)震顫，符合帕金森病的靜止性震顫。,10,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,（四）診斷分析 （2）肌強直：由于協(xié)同肌與拮抗肌的肌張力均增高，出現(xiàn)伸、屈肌張力都增高，受累肢體運動緩慢，在關(guān)節(jié)做被動運動時，有均勻的阻力，呈“鉛管樣強直”。若合并有震顫時，被動伸屈關(guān)節(jié)時在均勻阻力上出現(xiàn)斷續(xù)停頓的“齒輪樣強直”。頭頸部、軀干及四肢肌肉均可受累，出現(xiàn)帕金森病特殊姿勢：全身呈前傾屈曲體態(tài)，頭頸部前傾，軀干俯屈、肘關(guān)節(jié)屈曲。腕關(guān)節(jié)伸直呈“路標現(xiàn)象”（囑患者雙肘擱于桌上，使前臂與桌面成垂直位置，兩臂及腕部肌肉盡量放松。正常人此時腕關(guān)節(jié)與前臂約成 90°屈曲，但帕金森病患者由于腕關(guān)節(jié)伸肌強直，或多或少仍保持伸直位置，好像道旁豎立的路標，故稱“路標現(xiàn)象”），前臂內(nèi)收，髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲。肌強直嚴重者可引起肢體的疼痛，稱為痛性痙攣。本例患者站立時呈前傾前屈體位，夜間睡覺有雙足痙攣，查體四肢肌張力增高，右側(cè)更顯著且呈齒輪樣增高，頸項肌張力增高，符合肌強直表現(xiàn)。,11,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,（四）診斷分析 （3）運動遲緩：是帕金森病必有的癥狀。出現(xiàn)隨意運動幅度變小、 動作緩慢、顯得笨拙。手指精細動作障礙，書寫字跡彎彎曲曲，越寫越小呈“寫字過小征”；系鞋帶、解紐扣、持筷夾物等精細動作不能順利進行；面肌運動減少致表情缺乏，眼球凝視，眼球運動不協(xié)調(diào)，眨眼少，呈面具臉。由于口、舌、腭及咽部肌肉運動障礙，自動的吞咽唾液動作消失，使唾液難以咽下，可致大量流涎。病情嚴重時可 有吞咽困難、飲水嗆咳，構(gòu)音含糊不清、音量降低、語言單調(diào)、平坦而無韻律，有時有加速傾向，呈暴發(fā)性語言。本例患者面部表情減少，夜間睡眠口水增多，動作慢，特別是翻身、起床、起坐、轉(zhuǎn)身、洗漱等動作均慢，行走時右上肢伴隨動作近于消失，寫字越來越小，是運動遲緩的表現(xiàn)。,12,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,（四）診斷分析 （4）姿勢平衡障礙：帕金森病有特殊姿勢：全身呈前傾屈曲體態(tài)，頭頸部前傾，軀干俯屈，前臂內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲，髖及膝關(guān)節(jié)略為度曲。行走時缺乏上肢前后擺動等聯(lián)合動作及姿勢反射減少直至喪失，容易跌倒。步態(tài)障礙早期表現(xiàn)為一側(cè)下肢拖曳，逐漸發(fā)展為起步困難，想邁步但邁不開，雙足似黏在地面上一般，稱為“凍結(jié)步態(tài)”，一旦邁步后，即以極小步伐（小碎步）向前沖去，越走越快，不能及時轉(zhuǎn)彎或停步，呈現(xiàn)慌張步態(tài)，一旦停步，會再次出現(xiàn)起步困難。本例患者走路慢，小步，右腿呈拖拽步態(tài)。后拉試驗（±），提示平衡能力下降。,13,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,（四）診斷分析 （5）非運動癥狀 ①自主神經(jīng)功能障礙：頑固性便秘；尿頻、排尿不暢、尿失禁，陽痿；體位性低血壓；唾液分泌增多；汗液分泌增多或減少；頭面部皮脂分泌增多呈“油脂面容”，伴有脂溢性皮炎傾向。 ②精神障礙：多數(shù)表現(xiàn)出無欲和遲鈍的精神狀態(tài)，近半數(shù)患者抑郁，常伴有焦慮。有 15％～30％的患者逐漸發(fā)生認知障礙乃至發(fā)生癡呆，以及幻覺。 ③睡眠障礙：失眠、白天睡眠過多、快速眼動期睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD），有些可伴有不寧腿綜合征（restless leg syndrome，RLS）。 ④感覺障礙：早期出現(xiàn)嗅覺減退，常會有肢體麻木、疼痛。本例患者在病程中出現(xiàn)了嗅覺減退，夜間常有流口水，白天思睡，夜間睡眠常 有大聲喊叫，便秘、立臥位血壓差異等符直立位性低血壓等，考慮為帕金森病的非運動癥狀。雖有多發(fā)性腔隙性腦梗死，但疾病呈緩慢進展，與腦梗死的發(fā)病進程不符。綜上，結(jié)合本例患者病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查，診斷原發(fā)性帕金森病可能性大。,14,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,鑒別診斷： 1. 繼發(fā)性帕金森綜合征 帕金森癥狀是由明確的病因引起，如感染、藥物、中毒、腦動脈硬化、外傷等，相關(guān)的病史結(jié)合不同疾病的臨床特征是鑒別診斷的關(guān)鍵。多種藥物均可引起藥物性帕金森綜合征，如鎮(zhèn)靜藥物、抗精神病藥物、氟桂利嗪、甲氧氯普胺等，一般是可逆的。老年人基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性梗死可引起血管性帕金森綜合征，患者有神經(jīng)內(nèi)科常見病臨床思路精解128高血壓、動脈硬化及卒中史，癥狀對稱，步態(tài)障礙較明顯，震顫少見，常伴錐體束征。 2. 帕金森 疊加綜合征 許多神經(jīng)變性疾病具有帕金森綜合征表現(xiàn)。這些神經(jīng)變性疾病各有其特點，有些具遺傳性，有些為散發(fā)性，除程度不一的帕金森癥表現(xiàn)外，還有其他征象，如不自主運動、垂直性眼球凝視障礙（見于進行性核上性麻痹）、直立性低血壓（與抗帕金森病藥物無關(guān)）和（或）小腦性共濟失調(diào)（多系統(tǒng)萎縮）、角膜色素環(huán)（肝豆狀核變性）、皮質(zhì)復合感覺缺失和錐體束征（皮質(zhì)基底節(jié)變性）。另外，這些疾病所伴發(fā)的帕金森癥狀，常以強直、少動為主，靜止性震顫很少見，常以雙側(cè)對稱性起病（除皮質(zhì)基底節(jié)變性外），對左旋多巴治療不敏感。 3. 其他 PD 早期患者尚需鑒別下列疾?。号R床較常見的原發(fā)性震顫，1/3 有家族史，各年齡段均可發(fā)病，姿勢性或動作性震顫為唯一表現(xiàn)，無肌強直和運動遲緩，飲酒或用普萘洛爾后震顫可顯著減輕。抑郁癥可伴有表情貧乏、言語單調(diào)、隨意運動減少，但無肌強直和震顫，抗抑郁劑治療有效。早期帕金森病癥狀限于一側(cè)肢體，患者常主訴一側(cè)肢體無力或不靈活，若無震顫，易誤診為腦血管病或頸椎病，仔細體檢易于鑒別。,15,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。,（五）治療應該對帕金森病的運動癥狀和非運動癥狀采取全面綜合治療。包括藥物治療、手術(shù)治療、運動療法、心理疏導及照料護理等，藥物治療是首選，所有治療方法只能改善患者癥狀，并不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。,16,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（一）修訂的 Hoehn-Yahr 分級,17,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,改良 Webster 10 項評分法 本方法是將帕金森病的常 見癥狀分為10項，包括上 肢運動障礙、面部表情、 起坐障礙、言語、步態(tài)、 上肢伴隨動作、震顫、生 活自理能力、肌強直、姿 勢。每項根據(jù)程度又分為 輕、中、重三級，最后將 得分相加。評分越高，表 明患者的病情越重,18,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,19,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,3. 統(tǒng)一帕金森病評定量表 統(tǒng)一帕金森病評定量表（unified parkinson’s diseaserating scale，UPDRS）是一個縱向描述帕金森病過程的分級工具。它共 42 項，分為四個部分：①精神、行為和情緒；②日常生活活動；③運動；④治療并發(fā)癥（具體項目略）。,20,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（二）中國帕金森病的診斷標準（2016版） 為了更好地規(guī)范我國臨床醫(yī)師對帕金森病的診斷和鑒別診斷，在英國腦庫帕金森病臨床診斷標準的基礎(chǔ)上，參考了國際運動障礙學（MDS）在 2015 年推出帕金森病臨床診斷新標準。結(jié)合我國的實際，對我國 2006 年版的帕金森病診斷標準進行了更新。 1. 帕金森綜合征的診斷標準 帕金森綜合征診斷的確立是診斷帕金森病的先決條件。診斷帕金森綜合征基于 3個核心運動癥狀，即必備運動遲緩、至少存在靜止性震顫和肌強直 2 項癥狀的 1 項。上述癥狀必須是顯而易見的，且與其他干擾因素無關(guān)。對所有核心運動癥狀的檢查必須按照 UPDRS 中所描述的方法進行。值得注意的是 MDS-UPDRS 僅能作為評估病 情的手段，不能單純地通過該量表中各項的分值來界定帕金森綜合征。,21,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,2. 帕金森病的診斷 一旦患者被明確診斷存在帕金森綜合征表現(xiàn)，可按照以下標準進行臨床診斷（圖3-1-1）。（1）臨床確診的帕金森病。需要具備：①不存在絕對排除標準；②至少存在 2 條支持標準；③沒有警示征象。 （2）臨床很可能的帕金森病。需要具備：①不存在絕對排除標準；②如果出現(xiàn)警示征象則需要通過支持標準來抵消；如果出現(xiàn)1條警示征象，必須需要至少1條支持標準抵消；如果出現(xiàn)2條警示征象，必須需要至少2條支持標準抵消；如果出現(xiàn)2條以上警示征象，則診斷不能成立。,22,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,23,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,3. 支持標準、絕對排除標準和警示征象 （1）支持標準 ①患者對多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效。在初始治療期間，患者的功能可恢復或接近至正常水平。在沒有明確記錄的情況下，初始治療的顯著應答可定義為以下 2 種情況： A. 藥物劑量增加時癥狀顯著改善，劑量減少時癥狀顯著加重。以上改變可通過客觀評分（治療后 UPDRS- III評分改善超過 30％）或主觀描述（由患者或看護者提供的可靠而顯著的病情改變）來確定。 B. 存在明確且顯著的開 / 關(guān)期癥狀波動，并在某種程度上包括可預測的劑末現(xiàn)象。 ②出現(xiàn)左旋多巴誘導的異動癥。 ③臨床體檢觀察到單個肢體的靜止性震顫（既往或本次檢查）。 ④輔助檢測：以下輔助檢測陽性有助于鑒別帕金森病與非典型性帕金森綜合征：存在嗅覺減退或喪失，或頭顱超聲顯示黑質(zhì)異常高回聲 （＞ 20 mm2），或心臟123I- 間碘芐胺閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配。,24,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（2）絕對排除標準出現(xiàn)下列任何 1 項即可排除帕金森病的診斷（但不應將有明確其他原因引起的癥狀算入其中，如外傷等）。 ①存在明確的小腦性共濟失調(diào)，或者小腦性眼動異常（持續(xù)的凝視誘發(fā)的眼震、巨大方波跳動、超節(jié)律掃視）。 ②出現(xiàn)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者向下的垂直性掃視選擇性減慢。 ③在發(fā)病后 5 年內(nèi)，患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進行性失語。 ④發(fā)病 3 年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。 ⑤多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導的帕金森綜合征，其劑量和時程與藥物性帕金森綜合征相一致。 ⑥盡管病情為中等嚴重程度（即根據(jù) MDS-UPDRS，評定肌強直或運動遲緩的計分大于2分），但患者對高劑量（不少于600mg/d）左旋多巴治療缺乏顯著的治療應答。 ⑦存在明確的皮質(zhì)復合感覺喪失（如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實體辨別覺損害），以及存在明確的肢體觀念運動性失用或進行性失語。 ⑧分子神經(jīng)影像學檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。 ⑨存在明確可導致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基于全面診斷評估，由專業(yè)醫(yī)師判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病。,25,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（3）警示征象 ①發(fā)病后 5 年內(nèi)出現(xiàn)快速進展的步態(tài)障礙，以至于需要經(jīng)常使用輪椅。 ②運動癥狀或體征在發(fā)病后 5 年內(nèi)或 5 年以上完全不進展，除非這種病情的穩(wěn)定是與治療相關(guān)。 ③發(fā)病后 5 年內(nèi)出現(xiàn)延髓性麻痹癥狀，表現(xiàn)為嚴重的發(fā)音困難、構(gòu)音障礙或吞咽困難（需進食較軟的食物，或通過鼻胃管、胃造瘺進食）。 ④發(fā)病后 5 年內(nèi)出現(xiàn)吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現(xiàn)吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。 ⑤發(fā)病后 5 年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的自主神經(jīng)功能障礙，包括： A.直立性低血壓，即在站起后 3 分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少 30mmHg（1mmHg=0.133 kPa）或舒張壓下降至少20mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病； B. 發(fā)病后 5年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的尿潴留或尿失禁（不包括女性長期存在的低容量壓力性尿失禁），且不是簡單的功能性尿失禁（如不能及時如廁）。對于男性患者，尿潴留必須不是由前列腺疾病所致，且伴發(fā)勃起障礙。 ⑥發(fā)病后 3 年內(nèi)由于平衡障礙導致反復（＞ 1 次 / 年）跌倒。 ⑦發(fā)病后 10 年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。 ⑧發(fā)病后 5 年內(nèi)不出現(xiàn)任何一種常見的非運動癥狀，包括嗅覺減退、睡眠障礙（睡眠維持性失眠、日間過度嗜睡、快動眼期睡眠行為障礙）、自主神經(jīng)功能障礙（便秘、日間尿急、癥狀性直立性低血壓）、精神障礙（抑郁、焦慮、幻覺）。 ⑨出現(xiàn)其他原因不能解釋的錐體束征。 ⑩起病或病程中表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的帕金森綜合征癥狀，沒有任何側(cè)別優(yōu)勢，且客觀體檢亦未觀察到明顯的側(cè)別性。,26,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療 1. 藥物治療 （1）用藥原則：以達到有效改善癥狀、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標。提倡早期診斷、早期治療。應堅持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物的急性不良反應，力求實現(xiàn)“盡可能以小劑量達到滿意臨床效果”的用藥原則，避免或降低運動并發(fā)癥尤其是異動癥的發(fā)生率。治療應強調(diào)個體化特點。進行抗帕金森病藥物治療時，特別是使用左旋多巴時不能突然停藥，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征。,27,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療 （2）治療藥物種類 1） 抗膽堿能藥：目前國內(nèi)主要應用苯海索，劑量為 1～2mg（3 次 /日）。主要適用于伴有震顫的患者，而對無震顫的患者不推薦應用。對＜ 60 歲的患者，要告知長期應用本類藥物可能會導致其認知功能下降，所以要定期復查認知功能，一旦發(fā)現(xiàn)患者的認知功能下降則應立即停用；對≥ 60 歲的患者最好不應用抗膽堿能藥。狹角性青光眼及前列腺肥大患者禁用。2） 金剛烷胺：劑量為 50～100mg（2～3 次 / 日），末次應在 16 時前服用。對少動、強直、震顫均有改善作用，并且對改善異動癥有幫助。腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。,28,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療3）復方左旋多巴（多巴絲肼、卡左雙多巴控釋片）：初始用量為 62.5～125.0mg（2～3次/日），根據(jù)病情而逐漸增加劑量至療效滿意和不出現(xiàn)不良反應的適宜劑量，維持餐前 l 小時或餐后 1.5 小時服藥。以往多主張盡可能推遲應用，因為早期應用會誘發(fā)異動癥；現(xiàn)有證據(jù)提示早期應用小劑量（≤ 400mg/d）并不增加異動癥的發(fā)生。復方左旋多巴常釋劑具有起效快的特點；而控釋劑具有維持時間相對長，但起效慢、生物利用度低，在使用時，尤其是兩種不同劑型轉(zhuǎn)換時需加以注意。活動性消化道潰瘍者慎用，閉角型青光眼、精神病患者禁用。,29,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療4）多巴胺受體激動劑（DA）：DA 有兩種類型，麥角類和非麥角類。麥角類包括溴隱亭、培高利特等；非麥角類包括普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾等。麥角類DA 可導致心臟瓣膜病變和肺胸膜纖維化，因此目前已不主張使用，其中培高利特在國內(nèi)已停用。目前大多推崇非麥角類 DA 為首選藥物，尤其適用于早發(fā)型帕金森病患者的病程初期。長半衰期制劑能避免對紋狀體突觸后膜的多巴胺受體（DR）產(chǎn)生“脈沖”樣刺激，從而預防或減少運動并發(fā)癥的發(fā)生。激動劑均應從小劑量開始，逐漸增加劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)不良反應為止。DA 的不良反應與復方左旋多巴相似，不同之處是它的癥狀波動和異動癥發(fā)生率低，而直立性低血壓、腳踝水腫和精神異常（幻覺、食欲亢進、性欲亢進等）的發(fā)生率較高。目前國內(nèi)上市多年的非麥角類 DR 激動劑有：A. 吡貝地爾緩釋片：初始劑量為50mg（1 次 / 日），如產(chǎn)生不良反應，患者可改為 25mg（2 次 / 日），第 2 周增至 50mg（2 次 / 日），有效劑量為 150mg/d，分 3 次口服，最大劑量不超過 250mg/d。B. 普拉克索：有兩種劑型：常釋劑和緩釋劑。常釋劑的用法：初始劑量為 0.125mg[3次/日（個別易產(chǎn)生不良反應患者則為1～2 次）]，每周增加 0.125mg（3 次 / 日），一般有效劑量為0.50～0.75mg（3 次 / 日），最大劑量不超過 4.5mg/d。緩釋劑的用法：每日的劑量與常釋劑相同，但為每日 1 次服用。5）單胺氧化酶 B 抑制劑（MAOB-I）抑制劑：主要有司來吉蘭和雷沙吉蘭，其中司來吉蘭有常釋劑和口腔黏膜崩解劑。司來吉蘭（常釋劑）的用法為 2.5～5.0mg [1～２次 / 日（早、午），勿在傍晚或晚上應用，以免引起失眠 ]；口腔黏膜崩解劑的吸收、作用、安全性均好于司來吉蘭常釋劑，用量為1.25～2.50mg/d。雷沙吉蘭的用量為 1mg（1 次 / 日），早晨服用。胃潰瘍者慎用，禁與 5- 羥色胺重攝取抑制劑（SSRI）合用。,30,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療6）兒茶酚 - 氧位 - 甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑 -I（COMT-I）：在疾病早期也可選用復方左旋多巴+COMT-I；在疾病中晚期，應用復方左旋多巴療效減退時可以添加恩他卡朋或托卡朋治療而達到進一步改善癥狀的作用。恩他卡朋用量為每次 100～200mg，服用次數(shù)與復方左旋多巴相同，若每日服用復方左旋多巴次數(shù)較多，也可少于復方左旋多巴次數(shù)，但需與復方左旋多巴同服，單用無效。托卡朋每次用量為100mg（3 次 / 日），第一劑與復方左旋多巴同服，此后間隔 6 小時服用，可以單用，每日最大劑量為600mg。其藥物不良反應有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變黃等。托卡朋可能會導致肝功能損害，需嚴密監(jiān)測肝功能，尤其在用藥之后的前 3 個月。目前已上市因他卡朋雙多巴片（為恩他卡朋 / 左旋多巴 / 卡比多巴復合制劑）。,31,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療 （3）不同時期帕金森病的藥物治療 1）早期（Hoehn-Yahr1～2.5 級）：一旦早期診斷，即應盡早開始治療。藥物治療包括疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物。疾病修飾治療藥物除了可能的疾病修飾作用外，也具有改善癥狀的作用；癥狀性治療藥物除了能夠明顯改善疾病癥狀外，部分也兼有一定的疾病修飾作用。疾病修飾治療的目的是延緩疾病的進展。目前，臨床上可能有疾病修飾作用的藥物主要包括MAOB-I和DA等。大劑量（1200mg/ d）輔酶 Q10 的臨床試驗也提示其可能具有疾病修飾的作用。首選藥物應遵循用藥原則（圖 3-1-2）： A. 早發(fā)型患者：在不伴有智能減退的情況下，可有如下選擇： a. 非麥角類 DR 激動劑； b. MAOB-I抑制劑； c. 金剛烷胺； d. 復方左旋多巴； e. 復方左旋多巴+COMT-I。 首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況和藥物特點而選擇不同方案。,32,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療4）多巴胺受體激動劑（DA）：DA 有兩種類型，麥角類和非麥角類。麥角類包括溴隱亭、培高利特等；非麥角類包括普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾等。麥角類DA 可導致心臟瓣膜病變和肺胸膜纖維化，因此目前已不主張使用，其中培高利特在國內(nèi)已停用。目前大多推崇非麥角類 DA 為首選藥物，尤其適用于早發(fā)型帕金森病患者的病程初期。長半衰期制劑能避免對紋狀體突觸后膜的多巴胺受體（DR）產(chǎn)生“脈沖”樣刺激，從而預防或減少運動并發(fā)癥的發(fā)生。激動劑均應從小劑量開始，逐漸增加劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)不良反應為止。DA 的不良反應與復方左旋多巴相似，不同之處是它的癥狀波動和異動癥發(fā)生率低，而直立性低血壓、腳踝水腫和精神異常（幻覺、食欲亢進、性欲亢進等）的發(fā)生率較高。目前國內(nèi)上市多年的非麥角類 DR 激動劑有：A. 吡貝地爾緩釋片：初始劑量為50mg（1 次 / 日），如產(chǎn)生不良反應，患者可改為 25mg（2 次 / 日），第 2 周增至 50mg（2 次 / 日），有效劑量為 150mg/d，分 3 次口服，最大劑量不超過 250mg/d。B. 普拉克索：有兩種劑型：常釋劑和緩釋劑。常釋劑的用法：初始劑量為 0.125mg[3次/日（個別易產(chǎn)生不良反應患者則為1～2 次）]，每周增加 0.125mg（3 次 / 日），一般有效劑量為0.50～0.75mg（3 次 / 日），最大劑量不超過 4.5mg/d。緩釋劑的用法：每日的劑量與常釋劑相同，但為每日 1 次服用。5）單胺氧化酶 B 抑制劑（MAOB-I）抑制劑：主要有司來吉蘭和雷沙吉蘭，其中司來吉蘭有常釋劑和口腔黏膜崩解劑。司來吉蘭（常釋劑）的用法為 2.5～5.0mg [1～２次 / 日（早、午），勿在傍晚或晚上應用，以免引起失眠 ]；口腔黏膜崩解劑的吸收、作用、安全性均好于司來吉蘭常釋劑，用量為1.25～2.50mg/d。雷沙吉蘭的用量為 1mg（1 次 / 日），早晨服用。胃潰瘍者慎用，禁與 5- 羥色胺重攝取抑制劑（SSRI）合用。,33,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療,34,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療B. 晚發(fā)型或有伴智能減退的患者：一般首選復方左旋多巴治療。 隨著癥狀的加重，療效減退時可添加 DA、MAOB-I或 COMT-I治療。盡量不應用抗膽堿能藥物，尤其針對老年男性患者，因其具有較多的不良反應。2）中晚期（Hoehn-Yahr 3～5級）：中晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復雜，除了疾病本身的進展，藥物不良反應也參與其中。治療既要改善運動癥狀，也要在保證運動能力和生活質(zhì)量的情況下減輕運動并發(fā)癥，改善非運動癥狀。 ①運動并發(fā)癥的治療：運動并發(fā)癥（運動波動和異動癥）是帕金森病中晚期的標志性癥狀之一，通過調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)（DBS）亦有療效。 A.癥狀波動的治療（圖 3-1-3）：運動波動主要包括劑末現(xiàn)象、開 - 關(guān)現(xiàn)象。,35,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療,36,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療B.異動癥的治療（圖 3-1-4）：異動癥又稱為運動障礙，包括劑峰異動癥、雙相異動癥和肌張力障礙。,37,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療②姿勢平衡障礙的治療：姿勢平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實的或假想的）等可能有益。必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護。 ③非運動癥狀的治療：帕金森病的非運動癥狀涉及許多類型，主要包括感覺障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙，需給予積極、相應的治療。 A.精神障礙的治療：最常見的精神障礙包括抑郁和（或）焦慮、幻覺、認知障礙或癡呆等。首先需要甄別患者的精神障礙是由抗帕金森病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導致。若為前者則需根據(jù)易誘發(fā)患者精神障礙的概率而依次逐減或停用，如抗帕金森病藥物：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAOB-I、DA；若采取以上措施患者的癥狀仍然存在，在不明顯加重帕金森病運動癥狀的前提下，可將復方左旋多巴逐步減量。如果藥物調(diào)整效果不理想，則提示患者的精神障礙可能為疾病本身導致，就要考慮對癥用藥。針對幻覺和妄想的治療，推薦選用氯氮平或喹硫平，前者的作用稍強于后者，但是氯氮平會有 1％～2％的概率導致粒細胞缺乏癥，故需監(jiān)測血細胞計數(shù)。對于抑郁和（或）焦慮的治療，可應用選擇性 SSRI，也可應用DA，尤其是普拉克索，既可以改善運動癥狀，同時也可改善抑郁癥狀。勞拉西泮和地西泮緩解易激惹狀態(tài)十分有效。針對認知障礙和癡呆的治療，可應用膽堿酯酶抑制劑。,38,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療B.自主神經(jīng)功能障礙的治療： 最常見的自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、泌尿障礙和直立性低血壓等。對于便秘，攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素和乳果糖（10～20g/d）或其他溫和的導瀉藥物能改善便秘癥狀，如乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉葉等；也可加用胃蠕動藥，如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗膽堿能藥并增加運動。對泌尿障礙中的尿頻、尿急和急迫性尿失禁的治療，可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等；而對逼尿肌無反射者，則給予膽堿能制劑（但需慎用，因會加重帕金森病的運動癥狀），若出現(xiàn)尿潴留，應采取間歇性清潔導尿，若由前列腺增生肥大引起，嚴重者必要時可行手術(shù)治療。直立性低血壓患者應增加鹽和水的攝入量；睡眠時抬高頭位，不要平躺；可穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選α- 腎上腺素能激動劑米多君治療，療效最佳；也可使用選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮。 B.自主神經(jīng)功能障礙的治療： 最常見的自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、泌尿障礙和直立性低血壓等。對于便秘，攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素和乳果糖（10～20g/d）或其他溫和的導瀉藥物能改善便秘癥狀，如乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉葉等；也可加用胃蠕動藥，如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗膽堿能藥并增加運動。對泌尿障礙中的尿頻、尿急和急迫性尿失禁的治療，可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等；而對逼尿肌無反射者，則給予膽堿能制劑（但需慎用，因會加重帕金森病的運動癥狀），若出現(xiàn)尿潴留，應采取間歇性清潔導尿，若由前列腺增生肥大引起，嚴重者必要時可行手術(shù)治療。直立性低血壓患者應增加鹽和水的攝入量；睡眠時抬高頭位，不要平躺；可穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選α- 腎上腺素能激動劑米多君治療，療效最佳；也可使用選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮。,39,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療C.睡眠障礙的治療：睡眠障礙主要包括失眠、快速眼動期睡眠行為異常、白天過度嗜睡（EDS）。失眠最常見的問題是睡眠維持困難（又稱睡眠破碎）。頻繁覺醒可能使得震顫在淺睡眠期再次出現(xiàn)，或者由于白天服用的多巴胺能藥物濃度在夜間已耗盡，患者夜間運動不能而導致翻身困難，或者夜尿增多。如果與夜間的帕金森病癥狀相關(guān)，加用左旋多巴控釋劑、DA 或 COMT-I則會有效。如果正在服用司來吉蘭或金剛烷胺，尤其在傍晚服用者，首先需糾正服藥時間，司來吉蘭需在早晨、中午服用，金剛烷胺需在 16 點前服用；若無明顯改善，則需減量甚至停藥，或選用短效的鎮(zhèn)靜安眠藥。對 RBD 患者可睡前給予氯硝西泮，一般 0.5mg 就能奏效。EDS 可能與帕金森病的嚴重程度和認知功能減退有關(guān)，也可與抗帕金森病藥物 DR 激動劑或左旋多巴應用有關(guān)。如果患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，則提示藥物過量，用藥減量會有助于改善 EDS；也可予左旋多巴控釋劑代替常釋劑，可能會有助于避免或減輕服藥后嗜睡。,40,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療D.感覺障礙的治療：最常見的感覺障礙主要包括嗅覺減退、疼痛或麻木、不寧腿綜合征。嗅覺減退在帕金森病患者中相當常見，且多發(fā)生在運動癥狀出現(xiàn)之前多年，但目前尚無明確措施能夠改善嗅覺障礙。疼痛或麻木在帕金森病尤其在晚期帕金森病患者中比較常見，可以由其疾病引起，也可以是伴隨骨關(guān)節(jié)病變所致，如果疼痛或麻木減輕或消失，“關(guān)期”復現(xiàn)，則提示由帕金森病所致，可以調(diào)整治療以延長“開期”。反之，則由其他疾病或其他原因引起，可以選擇相應的治療措施。對伴有不寧腿縮合征的帕金森病患者，在入睡前選用DA，如普拉克索治療十分有效，或給予復方左旋多巴也可奏效。,41,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療2. 手術(shù)治療 早期藥物治療顯效明顯，而長期治療的療效明顯減退，或出現(xiàn)嚴重的運動波動及異動癥者可考慮手術(shù)治療。需要強調(diào)的是手術(shù)可以明顯改善運動癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應用藥物治療，但可相應減少劑量。手術(shù)需嚴格掌握其適應證，非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征手術(shù)無效。手術(shù)對肢體震顫和（或）肌強直有較好的療效，但對軀體性中軸癥狀（如姿勢平衡障礙）則無明顯療效。手術(shù)方法等詳見《中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識》。,42,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療3. 康復與運動療法 康復與運動療法對帕金森病癥狀的改善乃至對延緩病程的進展可能都有一定的幫助。帕金森病患者多存在步態(tài)障礙、姿勢平衡障礙、語言和（或）吞咽障礙等，可以根據(jù)不同的行動障礙進行相應的康復或運動訓練。如健身操、太極拳、慢跑等運動；進行語言障礙訓練、步態(tài)訓練、姿勢平衡訓練等。若能每日堅持，則有助于提高患者的生活自理能力，改善運動功能，并能延長藥物的有效期。,43,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療 4. 心理疏導 帕金森病患者多存在抑郁等心理障礙，抑郁可以發(fā)生在帕金森病運動癥狀出現(xiàn)前也可以出現(xiàn)在得病之后，是影響患者生活質(zhì)量的主要危險因素之一，同時也會影響抗帕金森病藥物治療的有效性。因此，對帕金森病的治療不僅需要關(guān)注改善患者的運動癥狀，而且要重視改善患者的抑郁等心理障礙，予以有效的心理疏導和抗抑郁藥物治療并重，從而達到更滿意的治療效果。,44,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療 5. 照料護理 對帕金森病患者除了專業(yè)性的藥物治療以外，科學的護理對維持患者的生活質(zhì)量也是十分重要的?？茖W的護理往往對于有效控制病情、改善癥狀起到一定的輔助治療作用；同時也能夠有效地防止誤吸或跌倒等可能意外事件的發(fā)生。,45,王某，男，65歲，主因“行動緩慢2年，加重一月”就診。知識點拓展,（三）帕金森病的治療 三、專家臨床經(jīng)驗分享 帕金森病是一種隱匿起病、緩慢進展的神經(jīng)變性病，臨床表現(xiàn)為進行性加重的運動遲緩、肌強直、靜止性震顫和姿勢步態(tài)平衡障礙。帕金森病早期癥狀并不典型，明確診斷困難，當出現(xiàn)典型運動癥狀時，疾病已進展至失代償期，對患者日常生活和工作均產(chǎn)生明顯影響；而且帕金森病進展速度與發(fā)病時間并不呈線性關(guān)系。因此，早期診斷、及時干預，對提高療效、改善生活質(zhì)量和預后極為重要。然而，帕金森病的診斷仍以臨床癥狀與體征、帕金森病運動功能評分量表、左旋多巴藥物療效輔助診斷。帕金森病實驗室檢查無特異性，頭顱CT檢查和MRI檢查均無特異性。PET 顯像有一定價值，但也不能確診。因此，對于帕金森病，仔細地詢問病史、詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查進行準確定位診斷對正確診斷帕金森病極為重要，不能單純依賴影像學檢查。一旦診斷帕金森病，就應該早期開始治療，應遵循王新德教授提倡的“細水長流、不求全效”的用藥原則，避免或降低運動并發(fā)癥尤其是異動癥的發(fā)生率。帕金森病的治療沒有絕對的固定模式，因為不同患者之間的癥狀可能會存在區(qū)別，對治療的敏感度也存在一定差異。不同患者對治療的需求存在不同，同一患者在不同病情階段對治療的需求也不盡相同。因此，結(jié)合自己的治療經(jīng)驗，體現(xiàn)個體化原則，以期達到更為理想的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。,46,