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顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVST） 診療和進(jìn)展,1,病例介紹,XXX，女，30歲，因“頭痛、嘔吐7天，言語重復(fù)4天”入院 入院前7天出現(xiàn)頭痛，以額頂部脹痛為著，并伴惡心嘔吐，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT示雙側(cè)額葉大面積低密度灶，并有高密度影，給予“輸液治療”后病情未見明顯好轉(zhuǎn)。3天后患者出現(xiàn)言語重復(fù)，行顱腦MRI示雙側(cè)額葉大面積缺血壞死病灶，并有出血，MRA未見明顯異常,2,既往有結(jié)節(jié)性皮炎病史10余年，發(fā)病前兩周順產(chǎn)一子。 入院查體：T：36.3℃ P：62 次/分 R：18次/分 BP：107/67mmHg，心率62次/分，意識(shí)清，精神差，言語清晰。四肢腱反射（++），四肢肌力V-級(jí)，雙側(cè)病理征陰性。頸抵抗感，雙側(cè)Kernig征（+）。 mRS評(píng)分：3分,3,輔助檢查：,血常規(guī)：RBC:3.64×10^12/L、HGB:100g/L、HCT:31.5%、PLT:509×10^9/L、血小板壓積:0.479； 凝血系列：D-二聚體:1077ug/L、余正常； 血清vitB12: 168.00pg/mL（180-914pg/ml）、血清葉酸:5.5ng/mL（5.9-24.8ng/ml）血清鐵11.2umol/L（8.1-28.6umol/L）。 血沉:62mm/H； 風(fēng)濕系列：ANA:弱陽性、PCNA:弱陽性，余陰性； 抗心磷脂抗體:弱陽性；ASO:149IU/ml；RF20IU/ml，ANCA(-) 腫瘤系列、病毒系列未見明顯異常。,4,C T,5,M R I,6,M R V,7,D S A,8,治 療,低分子量肝素 5000u 皮下注射 q12h×21天 低分子量肝素 5000u 皮下注射 qd×12天 華法林 2.5mg qd起始，調(diào)整劑量使INR維持于2-3，服用12個(gè)月 阿司匹林腸溶片100mg 口服 qd 20%甘露醇靜滴,9,預(yù) 后,住院35天，出院時(shí)無頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn) mRS評(píng)分：0分 隨訪18個(gè)月未再復(fù)發(fā),10,顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成 （Cerebral Venous Sinus Thrombosis，CVST）,CVST是指由于多種原因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管病，約占腦血管病的0.5-1% 起病形式多樣，急性、亞急性或慢性 癥狀多變，頭痛、高顱壓癥狀、癲癇、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀、精神癥狀等 易誤診、漏診 隨著MRI的普及，檢出率逐漸增加 大部分預(yù)后良好，約15%預(yù)后不佳（遺留殘疾或死亡）,11,流行病學(xué),葡萄牙 0.22/10萬人口/每年* 荷蘭 1.32/10萬人口/每年# 中國 缺乏流行病學(xué)資料 累及的人群較其他類型的卒中年齡要小，年齡越大發(fā)病率越低 女性產(chǎn)褥期發(fā)生率高，約占所有CVST的5%-20% 女性易患，男女之比為1：1.5-5* Ferro JM, Correia M, Pontes C, for the Cerebral Venous Thrombosis Portuguese Col laboration Study Group (VENOPORT), et al. Cerebral venous thrombosis in Portugal 1980–98. Cerebrovasc Dis. 2001; 11:177–82. # Coutinho JM, Zuurbier SM, Aramideh M, Stam J. The incidence of cerebral venous thrombosis: a cross-sectional study. Stroke. 2012;43:3375–7.,12,危險(xiǎn)因素,常見的有：遺傳性或獲得性血液高凝狀態(tài)、服用避孕藥、產(chǎn)褥期或妊娠、感染、惡性腫瘤 圍產(chǎn)期發(fā)生CVT的比率為8.9-11.6/10萬 遺傳因素中最常見是： V因子的Leiden突變，凝血酶原G20210A突變，高同型半胱氨酸血癥，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺乏 20%的CVST患者不能明確病因,13,14,15,即使存在很明確的危險(xiǎn)因素，如口服避孕藥、產(chǎn)褥期、感染等，也要積極尋找血栓形成傾向的因素，因?yàn)槠淇蓪?dǎo)致CVST的復(fù)發(fā) CVST急性期過后應(yīng)用多長時(shí)間的華法林抗凝治療取決于患者是否存在遺傳性或獲得性血栓形成傾向 對(duì)于40歲以上的未發(fā)現(xiàn)明顯危險(xiǎn)因素的CVST患者，需定期復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)可能潛在的腫瘤；定期復(fù)查血細(xì)胞、血小板等，并注意復(fù)查抗磷脂綜合征相關(guān)的血液學(xué)指標(biāo),16,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床癥狀和體征歸為三類 1. 單純顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為伴或不伴嘔吐的頭痛、視乳頭水腫和視覺障礙，也可表現(xiàn)為單純的頭痛 2. 局灶性損害，表現(xiàn)為局灶性缺損癥狀如偏癱、失語，或者癲癇發(fā)作，或者二者均有 3. 腦病表現(xiàn)，當(dāng)雙側(cè)病變或多灶性病變時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為譫妄、執(zhí)行障礙或意識(shí)障礙 少見的臨床表現(xiàn)有海綿竇綜合征、多組顱神經(jīng)麻痹、廣泛或局限于半球凸面腦溝的SAH,17,頭痛,最常見的為顱內(nèi)高壓型頭痛，表現(xiàn)為嚴(yán)重的、逐漸加重的全頭部痛，平躺后或屏氣后更甚 有的表現(xiàn)為緊張型頭痛，偶有一過性視覺喪失 很少的患者表現(xiàn)為霹靂樣頭痛 甚至表現(xiàn)為伴先兆的偏頭痛,18,發(fā)病年齡、診斷的早晚和血栓形成的部位決定了CVST的不同臨床表現(xiàn)。 老年患者更多出現(xiàn)意識(shí)障礙等腦病表現(xiàn)，慢性起病者多為伴視乳頭水腫的單純顱內(nèi)高壓型。,19,海綿竇：頭痛、眼眶痛、球結(jié)膜水腫、突眼、上瞼下垂、復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙,上矢狀竇：運(yùn)動(dòng)障礙可為單側(cè)或雙側(cè)，且更容易出現(xiàn)部分性或全面性癲癇發(fā)作,皮層靜脈：癲癇、運(yùn)動(dòng)或感覺障礙,單純側(cè)竇（橫竇和乙狀竇）：通常表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀，但左側(cè)橫竇血栓更易出現(xiàn)失語,深靜脈：病情較重，多有昏迷、精神障礙和癱瘓,20,CT診斷—直接征象,CT平掃：靜脈竇致密三角征（dense triangle sign）皮層或深部靜脈高密度帶征（cord sign）,21,CT診斷—直接征象,CT增強(qiáng)：充盈缺損靜脈竇“δ”征或空三角征(25%-30%),22,彌漫性或局限性腦腫脹 靜脈性腦梗死 (50%) 腦深部靜脈或淺靜脈擴(kuò)張，側(cè)枝循環(huán)形成 灰質(zhì)強(qiáng)化增加 天幕強(qiáng)化明顯 蛛網(wǎng)膜下腔出血,,CT診斷—間接征象,23,60-80%的患者CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害 表現(xiàn)為單純顱內(nèi)壓增高的患者高達(dá)50%頭顱CT無異常發(fā)現(xiàn) 根據(jù)腦實(shí)質(zhì)不同的損害部位可大致判斷靜脈（竇）血栓的部位較小的硬膜下血腫或SAH可能在CT上被忽略掉 注射造影劑的CTV可以很好呈現(xiàn)腦靜脈的解剖細(xì)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)靜脈或靜脈竇的充盈缺損、竇壁強(qiáng)化、側(cè)枝靜脈引流增加等,24,頭顱MRI/MRV,可以直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實(shí)質(zhì)損害 較CT更為敏感和準(zhǔn)確，但靜脈竇內(nèi)血栓信號(hào)隨時(shí)間不同而變化：亞急性期的血栓高信號(hào)對(duì)CVST診斷較為可靠 磁敏感加權(quán)成像（SWI）或T2*加權(quán)梯度回波對(duì)顯示腦內(nèi)出血敏感，對(duì)診斷CVST敏感度和特異度更高,25,靜脈梗死性腦實(shí)質(zhì)損害在MRI上顯示為T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，出血性損害在T1和T2上均顯示為高信號(hào) 不同于動(dòng)脈梗死，靜脈梗死的DWI和ADC不完全匹配，并且FLAIR上顯示的梗死范圍較DWI更大 頭顱MRV可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的靜脈竇主干閉塞，皮質(zhì)靜脈顯影不良，側(cè)裂靜脈等側(cè)支靜脈擴(kuò)張，板障靜脈和頭皮靜脈顯像等征象,頭顱MRI/MRV,26,MRV在診斷皮層靜脈完全和部分性血栓時(shí)，與血管發(fā)育不良的鑒別診斷上存在局限性，發(fā)現(xiàn)一側(cè)靜脈（竇）血流缺失時(shí)，并不能判斷是由于血栓或是先天閉塞造成的 MRV對(duì)局部單純的皮質(zhì)靜脈顯示能力較弱 不能判斷血流方向,頭顱MRI/MRV,27,D S A,DSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，但不是常規(guī)和首選的檢查手段 當(dāng)CVST的診斷存在疑問、或者在合并SAH需要排除動(dòng)靜脈瘺或遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤時(shí)，可施行DSA CVST在DSA上的典型表現(xiàn)是靜脈或靜脈竇部分或完全不顯影、顯影延遲、側(cè)枝靜脈擴(kuò)張、皮層靜脈突然截?cái)?逆行靜脈造影如發(fā)現(xiàn)竇內(nèi)狹窄遠(yuǎn)近端壓力差達(dá)12mmHg以上時(shí)，有支持診斷的價(jià)值 解剖學(xué)變異會(huì)影響DSA的判讀，如上矢狀竇前部的發(fā)育不全，雙重上矢狀竇，橫竇發(fā)育不全或未發(fā)育,28,實(shí)驗(yàn)室檢查,D-二聚體升高可作為CVST輔助診斷的重要指標(biāo)之一，但其水平正常時(shí)并不能排除CVST 腰椎穿刺檢查腦脊液有助于明確顱內(nèi)高壓和感染等病因 血栓形成傾向的易患因素檢查有助于明確CVST的病因,包括：血常規(guī)，血生化，凝血酶原時(shí)間，部分凝血活酶時(shí)間，蛋白S、蛋白C或抗凝血酶Ⅲ，等,29,治 療,抗凝治療 溶栓治療 抗血小板及降纖治療 經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓或手術(shù)取栓 靜脈竇內(nèi)支架,降顱壓和視神經(jīng)保護(hù) 抗癲癇治療 病因治療 CVST繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺 糖皮質(zhì)激素,30,一、抗凝治療,抗凝治療的目的： 防止血栓擴(kuò)展 促進(jìn)血栓溶解 預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成,31,急性期抗凝治療,對(duì)于無抗凝禁忌的CVST應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療 抗凝治療并不增加CVST患者的顱內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn) 伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證 急性期抗凝療程可持續(xù)l～4周 閉塞靜脈(竇)的再通作為停止口服抗凝治療的依據(jù)尚未明確,32,急性期抗凝治療,急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為0.4 ml皮下注射bid 低分子肝素的安全性和有效性略優(yōu)于普通肝素 如使用普通肝素，初始治療應(yīng)使APTT延長至少1倍,33,急性期后抗凝治療,CVST有2-7%的復(fù)發(fā)率，5%患者急性期后發(fā)生外周靜脈血栓事件。故推薦急性期后華法林抗凝治療。抗凝治療時(shí)程參考如下：缺乏新型抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班等）的臨床證據(jù),34,急性期溶栓治療,經(jīng)靜脈入路的介入溶栓 有許多成功的病例報(bào)告，仍缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的證據(jù)支持。 經(jīng)過足量抗凝治療、積極控制導(dǎo)致病情加重的各種因素后，無效且無顱內(nèi)嚴(yán)重出血的重癥CVST患者，如腦深靜脈血栓，可由介入治療經(jīng)驗(yàn)豐富的中心在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下慎重實(shí)施局部溶栓治療 全身靜脈溶栓治療CVST尚無支持證據(jù),35,急性期溶栓治療,一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Thrombolysis Or Anticoagulation for Cerebral venous Thrombosis study，TO-ACT）正在開展，目的是比較嚴(yán)重CVST患者介入溶栓和傳統(tǒng)抗凝的治療效果 荷蘭、葡萄牙、瑞士、中國的13個(gè)中心參加 中國的宣武醫(yī)院神經(jīng)外科（吉訓(xùn)明、陳健等）參加 截至2016.3.17，已入組64例（中國17例）TO-ACT網(wǎng)址：http://www.to-act-trial.org/,36,急性期溶栓治療,TO-ACT有3條納入標(biāo)準(zhǔn)，20條排除標(biāo)準(zhǔn) 存在如下一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，被判斷為不能完全康復(fù)的嚴(yán)重CVST患者，可以入選TO-ACT 1.由CVST引起的顱內(nèi)出血性病變 2.精神狀態(tài)異常 3.昏迷（Glasgow昏迷評(píng)分9分） 4.腦深靜脈血栓 復(fù)發(fā)的CVST、單純的海綿竇血栓、大面積靜脈性梗死或出血導(dǎo)致即將發(fā)生的腦疝等病例不能入組,37,抗血小板或降纖治療,目前缺乏抗血小板或降纖治療在CVST應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照或非對(duì)照病例研究，尚無確切證據(jù)表明其有效性和安全性 但部分CVST患者可能從抗血小板或降纖治療中獲益，尤其是伴有血液成分異常的患者，如血小板增多癥或高纖維蛋白原血癥的患者,38,經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓或手術(shù)取栓,對(duì)于已有顱內(nèi)出血或其他方法治療無效的急性或亞急性CVST患者，在有神經(jīng)介入治療條件的醫(yī)院，經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓術(shù)可以作為一種可供選擇的治療方法,39,靜脈竇內(nèi)支架,對(duì)于伴有靜脈竇狹窄的顱內(nèi)高壓患者，有條件的醫(yī)院可行逆行靜脈造影測(cè)壓，如發(fā)現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)近端壓力梯度超過12mmHg時(shí)，可考慮行狹窄部位靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)，但長期療效和安全性仍需進(jìn)一步評(píng)估,40,降顱壓和視神經(jīng)保護(hù),抗凝治療對(duì)靜脈回流的改善可有效降低顱內(nèi)壓，應(yīng)避免過度限制液體入量，以免血液黏稠度增高 嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可給予頭高腳低位、過度換氣、甘露醇、呋塞米等降顱壓治療 不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因其可能加重血栓形成的傾向 進(jìn)展性視力喪失常提示預(yù)后不良，需緊急處理，采取有效措施積極降低顱壓，是保護(hù)視神經(jīng)最有效的治療手段 對(duì)于顱壓持續(xù)升高、視力進(jìn)行性下降、短期內(nèi)無法降低顱壓的患者，建議盡早施行微創(chuàng)視神經(jīng)鞘減壓術(shù),41,抗癲癇治療,首次癲癇發(fā)作伴有腦實(shí)質(zhì)損害時(shí)，應(yīng)盡早使用抗癲癇藥物控制癇性發(fā)作 不伴有腦實(shí)質(zhì)損害的首次癲癇發(fā)作，早期使用抗癲癇藥物可能有益 但預(yù)防性使用抗癲癇藥物并無益處 抗癇治療時(shí)程沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，藥物選擇和停藥時(shí)機(jī)參照目前的癲癇指南,42,病因治療,必須積極查找引起CVST的可能病因，如各類感染性疾病、血液高凝狀態(tài)、結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病等，并給予相應(yīng)的積極治療 感染性血栓應(yīng)及時(shí)足量足療程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必要時(shí)可行外科治療，以徹底清除感染來源 在未查明致病菌前宜多種抗生素聯(lián)合或使用廣譜抗生素治療 療程宜長，一般2—3個(gè)月，或在局部和全身癥狀消失后再繼續(xù)用藥2～4周，以有效控制感染、防止復(fù)發(fā),43,CVST繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺,CVST繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療可參照硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的一般原則，即積極徹底閉合瘺口，改善腦靜脈回流，降低靜脈竇內(nèi)壓力，減輕臨床癥狀，可采用包括血管介入栓塞、放射以及手術(shù)夾閉等多種方法在內(nèi)的綜合治療 但尤應(yīng)注意腦靜脈回流的建立和保護(hù),44,糖皮質(zhì)激素,CVST多伴有血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫，雖然理論上糖皮質(zhì)激素可減輕血管源性水腫，降低顱內(nèi)高壓，但糖皮質(zhì)激素也可能促進(jìn)血栓形成、抑制血栓溶解以及伴發(fā)出血、高血糖、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥而加重病情，甚至可能誘導(dǎo)CVST再發(fā) 除非基礎(chǔ)疾病治療需要，常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療CVST并無益處，CT/MRI未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者更應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素,45,預(yù)后,CVST的總體不良預(yù)后率（死亡或致殘）為15% 判斷CVST的預(yù)后不良的因素：,* Ferro JM, Canh?o P, Stam J, ISCVT Investigators, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004;35:664–70.,年齡37歲 男性 入院時(shí)GCS評(píng)分9分 精神狀態(tài)異常,深靜脈血栓 CT或MRI上提示顱內(nèi)出血 惡性腫瘤 感染,46,47,形成血栓的腦靜脈和靜脈竇約40%-90%于CVST后再通，且大部分在CVST后四個(gè)月內(nèi)再通。除兒童外，靜脈竇再通與CVST的預(yù)后無相關(guān)性。 MR成像上DWI序列出現(xiàn)靜脈或靜脈竇的高信號(hào)預(yù)示將來再通可能性下降。 建議3-6月時(shí)復(fù)查MRV以觀察再通情況。*Favrole P, Guichard JP, Crassard I, et al. Diffusion-weighted imaging of intravascular clots in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2004;35:99–103.,48,女性CVST與妊娠,曾患CVST的女性口服抗凝藥期間不能妊娠，因?yàn)榭鼓幋嬖谥禄?應(yīng)該選用口服避孕藥以外的避孕措施 需停止激素替代治療后才能妊娠 曾患CVST、妊娠和圍產(chǎn)期相關(guān)的CVST不影響將來妊娠 曾患CVST的女性再次妊娠期間發(fā)生靜脈血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，但是其流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加,49,謝謝！,50,