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1,老年醫(yī)學(xué)總論,2,第一節(jié) 老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念,一、概述 隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進(jìn)步，人們的生活水平不斷提高，人類平均壽命普遍延長，老年人在人口總數(shù)中的比例越來越大，到目前為止，人類社會已進(jìn)入老齡社會。人口老齡化特指從高出生率、高死亡率的年輕人群，向低出生率、低死亡率的老年人群轉(zhuǎn)變的過程，它導(dǎo)致了老年人口比例增高，即社會老齡化。,3,,WHO規(guī)定60歲及其以上人口達(dá)到總?cè)丝诘?0%或65歲及其以上人口占總?cè)丝跀?shù)比例達(dá)7%為老齡國家或地區(qū)。20世紀(jì)70年代瑞典、丹麥、美國、日本進(jìn)入老齡化社會，2000年全球進(jìn)入老齡化社會，我國也與全球同步進(jìn)入老齡化社會（上海1979，北京1987，之后天津、江蘇、浙江等）。人口老齡化的到來，在經(jīng)濟、文化、人體素質(zhì)等方面給人類社會帶來了一定的影響。因此，老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)越來越受到世界各國包括我國政府及醫(yī)學(xué)界人士的高度重視。老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)便應(yīng)運而生。,4,二、老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念,1.老年學(xué)： 是研究人類衰老的一門綜合性、多學(xué)科的科學(xué)，它涉及到社會、經(jīng)濟、環(huán)境、衛(wèi)生保健和其他諸多領(lǐng)域，目前已成為一門重要而獨立的科學(xué)體系。 2．老年醫(yī)學(xué)： 是臨床醫(yī)學(xué)的一個分支，是研究人體衰老的 特征、過程、原因、機制及老年病、延年益壽和延緩衰老(抗衰老)措施等問題的一門科學(xué)。 3．時序年齡和生物年齡時序年齡：即實際年齡，取決于出生時期的長短，是按出生年、月、日計算出的某一個體的年齡。生物年齡：即生理年齡，取決于組織器官的結(jié)構(gòu)與功能老化的程度，是反應(yīng)器官功能狀況的一個指標(biāo)。 4．老年人年齡界限目前國際上對老年人界限尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，WHO將老年年齡 標(biāo)準(zhǔn)劃定為歐美發(fā)達(dá)國家≥65歲、亞太地區(qū)≥60歲。,5,,現(xiàn)階段我國老年人的年齡分期標(biāo)準(zhǔn)：45～59歲： 老年前期(中老年人) 60～89歲： 老年期(老年人)90歲以上： 長壽期(長壽老人) 100歲以上：長壽期(百歲老人) 世界衛(wèi)生組織(wHO)最近提出的老年人劃分標(biāo)準(zhǔn)：44歲以下：青年人 45～59歲：中年人60～74歲：年輕老人 75歲以上：老年人90歲以上：長壽老人WHO標(biāo)準(zhǔn)將逐步取代我國和西方國家現(xiàn)階段劃分老年人的通用標(biāo)準(zhǔn)。,6,,5．健康老年人WH0提出“健康是不僅僅沒有疾病或體弱，而是在軀體、心理和社會方面都保持完好的狀態(tài)”，即身心健康。因此，專家建議，具備形體健康、功能正常、沒有疾病、心理健康、適應(yīng)社會五條標(biāo)準(zhǔn)的老年人才能稱得上是健康老年人。,7,第二節(jié) 衰老及衰老機制,一、衰老的定義衰老是指整個生命周期中的一個隨時間進(jìn)展而表現(xiàn)出的形態(tài)和功能不斷衰退、惡化直至死亡的過程。 近年人們總結(jié)歸納衰老的特征，提出丘比特(Cupid)定義，據(jù)此定義，衰老具有如下特征：1、累積性(cummulative)：衰老是一漫長的過程，是一些輕度或微量變化長期逐步累積的結(jié)果，并非一朝一夕所致,一旦出現(xiàn)就不可避免。2、普遍性(universal)：一切多細(xì)胞生物均有衰老的現(xiàn)象。衰老是多細(xì)胞生物普遍存在的，是同種生物在大致相同的時間范圍內(nèi)都可表現(xiàn)出來的現(xiàn)象。衰老可以從機體的總體上表現(xiàn)出來，也可以從一個或多個組織、器官水平表現(xiàn)出來。,8,,3、漸進(jìn)性(progressive)：衰老是一持續(xù)漸進(jìn)的演變過程且逐步加重，一旦表現(xiàn)出來則不可逆轉(zhuǎn)。不同的個體、同一個個體的不同組織器官和系統(tǒng)衰老的速度不同。 4、內(nèi)生性(intrinsi)：衰老是生物體內(nèi)在發(fā)展的必然規(guī)律，是不可避免的。衰老源于生物固有的特性(如遺傳)，不是環(huán)境造成的。但受環(huán)境的影響。5、危害性(deleterious)：衰老過程對生存不利，使機體的儲備和代償功能下降乃至喪失，增加患病的概率，終致死亡。由此可見，衰老是從生殖成熟后才開始或加速的、可以預(yù)計的，具有累積性、普遍性、漸進(jìn)性、內(nèi)生性和危害性的生命過程。在此過程中，機體越來越容易喪失功能、感染疾病，終致死亡。,9,,衰老與老化：既聯(lián)系密切有不盡相同。 老化指的是今天發(fā)育成熟以后，隨年齡增長，在形態(tài)和功能上表現(xiàn)出來的進(jìn)行性衰退性變化。衰老則是在生長期結(jié)束后出現(xiàn)的一種持續(xù)的和不可逆的過程。隨著衰老的發(fā)展，機體的適應(yīng)能力逐漸減退，并產(chǎn)生危及身心健康的改變。老化隨年齡增長逐漸加重，而衰老未必隨年齡增長成比例地加重。衰老是良好的結(jié)局。 衰老與老年也不是相同的。不同個體衰老出現(xiàn)的時間和速度是不同的，因而沒有一個確定的時間作為衰老出現(xiàn)的標(biāo)志。而老年則是指一個階段，到了這個階段機體開始出現(xiàn)衰老的跡象。因而老年的界定依據(jù)應(yīng)是在這個能力段大多數(shù)人開始出現(xiàn)明顯的衰老表現(xiàn)。,10,二、衰老的機制,衰老的機制比較復(fù)雜，目前尚不能用一種理論來加以解釋，衰老很可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。關(guān)于衰老機制的學(xué)說很多，主要有遺傳程序衰老學(xué)說、自由基學(xué)說、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說和免疫衰老學(xué)說等。 1．遺傳程序衰老學(xué)說該學(xué)說認(rèn)為衰老如同生長、發(fā)育、成熟一樣，均是由遺傳程序決定的。這種遺傳程序使生物體按時表達(dá)出生長、發(fā)育、成熟、衰老的生命現(xiàn)象。也就是說這種遺傳程序像一個“生物鐘”支配著這些生命現(xiàn)象循序展開。目前的實驗已經(jīng)證明這個“生物鐘”就是細(xì)胞核內(nèi)的脫氧核糖核酸(DNA)，它控制著生物個體的衰老程序。然而， DNA如何控制衰老，目前仍不清楚，有多種猜測。,11,,2．自由基學(xué)說自由基是由細(xì)胞代謝過程中不斷產(chǎn)生的，帶有一個以上不配對電子的原子、原子團或分子，主要有氧自由基、羥自由基、過氧自由基、氮氧自由基等。自由基具有高度氧化活性，在體內(nèi)可直接或間接的發(fā)揮強氧化劑作用，損傷生物體的大分子或多種細(xì)胞成分，這些損傷反應(yīng)正是細(xì)胞凋亡的特征，而細(xì)胞凋亡正是衰老細(xì)胞的死亡形式。隨著年齡的增加，機體體內(nèi)的自由基數(shù)量也增加，衰老組織和器官對自由基的清除能力也減退，造成體內(nèi)自由基不能完全清除而積累，自由基的增加反過來又促進(jìn)細(xì)胞的凋亡，從而加重組織器官衰老的病理改變。,12,,3．神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說認(rèn)為機體生長、發(fā)育、衰老、死亡均受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)控制。下丘腦是調(diào)節(jié)全身植物神經(jīng)功能的中樞，起著重要的神經(jīng)內(nèi)分泌換能器的作用。隨著年齡增長，下丘腦發(fā)生明顯老化，下丘腦功能也顯著衰退，使各種促激素釋放激素的分泌減少或功能降低，垂體及其下屬靶腺功能全面衰退，從而引起衰老。 4．免疫衰老學(xué)說免疫衰老學(xué)說認(rèn)為衰老與機體免疫功能減退和自身免疫增強有關(guān)。有研究顯示，人體衰老過程中，免疫細(xì)胞(T、B細(xì)胞)絕對數(shù)目減少且亞群發(fā)生變化，T細(xì)胞對有絲分裂原刺激的增殖反應(yīng)能力下降而B細(xì)胞對外來抗原的反應(yīng)能力下降但對自身抗原的反應(yīng)能力增強，從而造成感染性疾病、自身免疫性疾病和惡性腫瘤的發(fā)生率明顯增加。然而，免疫系統(tǒng)的變化是衰老的原發(fā)效應(yīng)還是繼發(fā)效應(yīng)尚不清楚。因此，免疫衰老學(xué)說的意義有待進(jìn)一步評價。,13,第三節(jié) 衰老的器官與生理功能變化,隨著年齡的增長，人體各器官及組織細(xì)胞逐漸發(fā)生形態(tài)、功能和代謝等一系列變化，出現(xiàn)退行性改變或功能衰退狀態(tài)，即生理性衰老。生理性衰老具有普遍性、全身性、進(jìn)行性、衰退性和內(nèi)生性等基本特征，且具有明顯的個體差異(即不同個體之間或同一個體不同器官、組織、細(xì)胞之間的衰老速度和衰老程度都存在著差異)。生理性衰老變化的總趨勢不利于機體自身。由于衰老的各系統(tǒng)生理性變化將在各論中有所涉及，因此本節(jié)只就生理性衰老的主要表現(xiàn)概述如下。,14,一、機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機制減退,衰老時，機體各器官系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能衰退，特別是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)衰退，使其穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境的能力下降，機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定被破壞，不能使機體許多生理、生化指標(biāo)和體液、血壓、血脂、血糖、體液pH、離子濃度等都保持在相當(dāng)恒定的水平，從而成為許多老年期疾病的原因。 1．葡萄糖耐量降低隨著年齡的增長，葡萄糖耐量發(fā)生異常，主要為葡萄糖耐量降低，其機制雖然不十分清楚，但主要與下列幾種因素有關(guān)。,15,,(1)老年人體力活動減少，基礎(chǔ)代謝率下降。(2)胰腺B細(xì)胞對血糖增高的敏感性降低，以致胰島素分泌降低。(3)胰島素拮抗物質(zhì)增多。(4)末梢組織的胰島素受體減少和親和力降低，使末梢組織對胰島素的敏感性降低。(5)胰島素受體的細(xì)胞內(nèi)葡萄糖代謝系統(tǒng)的變化。(6)肝臟攝取葡萄糖的能力下降。老年人葡萄糖耐量降低，使老年人血糖增高，容易患糖尿病。,16,,2．自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂隨著年齡增長。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能減退。在寒冷環(huán)境中，老年人容易發(fā)生體溫降低，造成凍傷。老年人腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)能力較差，即使血壓稍有降低，也將產(chǎn)生較明顯的腦局部缺血，出現(xiàn)急性神經(jīng)、精神障礙和跌倒。3．血漿pH值變化隨著年齡增長，機體對酸堿的適應(yīng)能力降低，這種內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力損害使老年人容易出現(xiàn)酸堿平衡紊亂，尤其是代謝性酸中毒。,17,二、機體儲備功能減退,正常情況下，機體各器官有一定的功能儲備以適應(yīng)各種緊急情況，例如心排血量減少時，機體可通過冠狀動脈的功能儲備而使冠脈血流量不至顯著減少。但衰老時，由于機體心血管儲備功能減退，心排血量減少時將直接影響冠脈血流量，使其顯著減少．故老年人在額外負(fù)荷增加時(如情緒激動、過度勞累等)，常因心血管儲備功能減退致冠脈血流量不能相應(yīng)增加而誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。衰老時，各個系統(tǒng)臟器儲備功能減退，是機體對疾病易患性增高的原因之一。,18,三、機體抵抗力減弱,機體抵抗力包括防御、自身穩(wěn)定、監(jiān)視、免疫等功能和承受高溫、冷凍、創(chuàng)傷、射線、疲勞等傷害性刺激的能力。衰老時，機體抵抗力減弱，使老年人對疾病的易患性增加。因此，機體抵抗力減弱是常見老年病發(fā)病的基礎(chǔ)，如機體防御、免疫功能減退使老年人常易發(fā)生感染性疾病，而機體自身穩(wěn)定、監(jiān)視功能減退是老年人各種腫瘤發(fā)病率增加的重要原因之一。,19,四、機體活動及適應(yīng)能力下降,衰老時，由于體力下降，反應(yīng)遲鈍，運動的靈敏性、準(zhǔn)確性下降，所以使老年人機體活動能力下降；由于各器官功能的衰退和代謝減慢，所以老年人對外界和體內(nèi)環(huán)境改變的適應(yīng)能力下降。因此，老年人夏季易中暑而冬季易感冒。由于機體活動及適應(yīng)能力下降，所以老年人的運動耐力明顯降低。因此，老年人在活動時容易出現(xiàn)心悸氣促，活動后體力和心悸氣促的恢復(fù)時間也延長。,20,五、老年人心理變化,在衰老過程中，生理變化制約較大的低級心理活動，如感覺、運動等過程隨年齡增高而減退，而與社會因素關(guān)系較大的高層心理活動，如個性特征、智力等，特別是與語言思維和抽象概括有關(guān)的高級智力，在一定的衰老過程中，不但不下降，反而會增高。這決定于老年人是否善于用腦、勤于學(xué)習(xí)和思考等。雖然有些老年人變得保守、固執(zhí)、狹隘、抑郁，但有些能用現(xiàn)代文明豐富頭腦且易于接受新生事物的老年人，可能變得更為寬厚、豁達(dá)、開朗、熱情。這既取決于社會的進(jìn)步，又決定于每個老年人的文化素養(yǎng)和崇高的理想。,21,第四節(jié) 老年病臨床特點,一、臨床表現(xiàn)不典型由于老年人反應(yīng)性減低，自覺癥狀輕微，因此老年病的起病大多隱匿，其臨床表現(xiàn)常不典型，容易造成漏診、誤診，臨床工作中必須高度重視。1、嚴(yán)重感染時只有低熱，甚至不發(fā)熱，出現(xiàn)高熱者很少見。 2、對寒冷刺激的反應(yīng)也差，因此容易發(fā)生低溫?fù)p傷而不自知。 3、感受性差，尤其是對痛覺的敏感性減退，可出現(xiàn)無痛性心肌梗死，膽石癥和闌尾炎的疼痛可以很輕。,22,,4、發(fā)生嚴(yán)重肺炎時常無肺部癥狀或僅表現(xiàn)為食欲減退、全身無力、脫水或突然出現(xiàn)休克、意識障礙，往往造成誤診。 5、老年甲亢患者只有少數(shù)人出現(xiàn)激動、煩躁不安、食欲亢進(jìn)等興奮性、代謝性增高的表現(xiàn)，有眼部癥狀、體征征象者還不到一半。而老年甲減患者中，有許多人以心包積液為首發(fā)表現(xiàn)，容易造成誤診。 6、老年人腫瘤性疾病的發(fā)病率隨年齡增大而逐漸增加，但癥狀卻極不典型或毫無癥狀，常延誤診斷，直至晚期方能確診。,23,,二、多種疾病同時并存 同一老年人同時患有多種疾病極為常見。如既有冠心病又有原發(fā)性高血壓，同時還有慢性支氣管炎、膽石癥、糖尿病、良性前列腺增生等。此外同一臟器易發(fā)生多種病變，如冠心病、高心病、肺心病、老年傳導(dǎo)系統(tǒng)或瓣膜的退行性病變可以同時存在。由于同一老年人患有多種疾病，累及多個臟器，使臨床表現(xiàn)變得更為復(fù)雜而且不典型，極易造成漏診、誤診。,24,,老年人容易同時患多種疾病的主要原因為： １、各個系統(tǒng)的生理功能相互關(guān)聯(lián)，一個系統(tǒng)發(fā)生異常，導(dǎo)致另一系統(tǒng)異常； 2、老年人多為慢性疾病，當(dāng)一器官發(fā)生急性改變時，其他器官也隨之發(fā)生改變； 3、各種癥狀的出現(xiàn)率及損傷的累計效應(yīng)隨年齡而增加，造成多種疾病積于一身； 4、老年人免疫功能障礙，造成免疫障礙性疾病同時或相繼發(fā)生于同一個體； 5、老年人同時使用多種藥物以及特殊的藥物動力學(xué)原因，可導(dǎo)致醫(yī)源性疾病，造成多種疾病并存。由于老年人常多種疾病同時并存，所以常因一種疾病改變或掩蓋或干擾另一種疾病的臨床表現(xiàn)而使老年病的診斷和鑒別診斷變得十分困難。,25,,三、容易發(fā)生并發(fā)癥 老年人患病時，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中最容易發(fā)生神經(jīng)、精神系統(tǒng)的并發(fā)癥，如各種程度的意識障礙(淡漠、抑郁、癡呆、昏迷或精神錯亂、煩躁不安、譫語、狂躁等)。老年人口渴中樞敏感性減低，常處于潛在性脫水狀態(tài)，患病時常常容易并發(fā)水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。老年人活動能力減低，患病時常因臥床時間過長而并發(fā)墜積性肺部感染、血栓形成、栓塞、關(guān)節(jié)攣縮與運動障礙、肌肉失用性萎縮、直立性低血壓、尿潴留或大小便失禁、褥瘡、出血傾向等。嚴(yán)重時常并發(fā)多臟器功能衰竭而導(dǎo)致死亡。 四、病程進(jìn)展快 老年人由于各種臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性減退，所以一旦發(fā)生疾病，其病情迅速進(jìn)展、惡化，往往使臨床醫(yī)生措手不及。因此，對老年病必須給予及時而準(zhǔn)確的診斷和及時而有效的治療，以阻止病情的進(jìn)展和惡化。由于老年人抵抗力減弱，所以老年病有時容易反復(fù)發(fā)作，對于同一部位反復(fù)發(fā)作的肺部感染，應(yīng)考慮肺部腫瘤所致阻塞性病變的可能。,26,,五、藥物不良反應(yīng)及不良生活習(xí)慣影響病情 1、老年人應(yīng)用多種藥物，使藥物不良反應(yīng)增多造成藥源性疾病增加，還影響原發(fā)疾病病情造成診治上的困難。 2、老年人不良的生活習(xí)慣，影響疾病病情，而且造成疾病治療上的困難，如老年人味覺減退而喜食咸、甜，便常常加重高血壓、糖尿病的病情，使血壓、血糖難以控制；老年人久坐習(xí)慣常引起踝部及脛前水腫；老年人好靜少動常致運動耐力降低，可掩蓋心臟疾病所致的氣短、胸悶。 六、病史采集困難且參考價值較小 老年人由于聽力減退、近記憶力降低、語言困難，所以常造成醫(yī)生采集病史困難。老年人由于對疾病表現(xiàn)的敏感性差且家庭成員及鄰居提供的情況又不夠全面和確切，所以采集的病史參考價值較小。因此，對老年病病史的采集必須耐心、細(xì)致。,27,謝謝！,