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,泌尿外科常見疾病,1,泌尿疾病診斷的步驟和臨床思維方法,泌尿疾病診斷,,癥狀診斷,,檢體診斷,,輔助檢查,,實(shí)驗(yàn)診斷,,器械檢查,健康體檢,影像診斷,,2,1.疼痛,腎疼痛（鈍痛、絞痛等） 輸尿管疼痛 膀胱疼痛 前列腺疼痛 陰囊區(qū)疼痛 陰莖疼痛,一 癥狀診斷,3,2.排尿異常,尿頻（正常：3-6次/白天、0-1次/夜間；8次/24h,2次/夜間，每次尿量200ml) 尿急（迫不及待要排尿的感覺） 尿痛（排尿時(shí)尿道燒灼感、針刺樣疼痛） 排尿困難( 排尿等待、費(fèi)力、尿流變細(xì)或間斷、尿線射程變短、尿末滴瀝不盡） 尿潴留（急性尿潴留、慢性尿潴留） 尿失禁（真性尿失禁、充盈性尿失禁、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁）,一 癥狀診斷,4,3.尿液異常,① 血尿 ② 膿尿（離心尿WBC≥10/高倍普通尿WBC≥3/高倍） ③ 乳糜尿,一 癥狀診斷,肉眼血尿：1ml血/1L尿 鏡下血尿：離心尿 RBC≥3/高倍視野 初始血尿：尿道或膀胱頸 終末血尿：膀胱三角、膀胱頸、后尿道 全程血尿：膀胱或其以上 血尿伴腎絞痛：尿結(jié)石 血尿伴一側(cè)腹部腫塊：腎腫瘤、腎積水、腎囊腫、腎下垂等 血尿伴雙側(cè)腹部腫塊：多囊腎 血尿伴膀胱刺激征：泌尿系感染、腎結(jié)核、晚期膀胱癌 血尿伴下尿路梗阻：前列腺增生、膀胱結(jié)石 無痛性血尿：泌尿系腫瘤,5,4.尿量異常,少尿（2500ml/24h，泌尿外科多見急性腎后性腎衰多尿期),一 癥狀診斷,6,5.尿道溢出物,粘液性溢出物（性興奮及慢性前列腺炎，后者俗稱滴白） 血性溢出物（尿道出血和血精） 膿性溢出物（尿道流膿）,一 癥狀診斷,7,5.5 男性性功能障礙,一 癥狀診斷,陰莖勃起功能障礙 (erectile dysfunction, ED) 陰莖持續(xù)不能達(dá)到和（或）維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活（性交）. 早泄（premature ejaculation） 不射精或逆行射精 性高潮障礙,8,二 檢體診斷,9,“茶水發(fā)炎”與媒體責(zé)任,2007 年春天“茶水驗(yàn)?zāi)蚴录?10,三 實(shí)驗(yàn)室檢查,11,四 影像學(xué)檢查,12,五 器械檢查,1.導(dǎo)尿,診斷性導(dǎo)尿：測(cè)定尿量 膀胱尿道造影 尿動(dòng)力學(xué)檢查 殘余尿 尿培養(yǎng)標(biāo)本,Urinary catheterization,F21#=導(dǎo)管直徑7mm X 3,13,2.尿道探條檢查,探測(cè)尿道通暢及尿道狹窄的部位與程度 尿道擴(kuò)張,五 器械檢查,Urethral Dilation,URETHRAL SOUNDS & BOUGIES A BOULE,14,3.尿道膀胱鏡檢查,直視下檢查膀胱腫瘤和尿道腫瘤的確診方法 其他病變?nèi)缃Y(jié)石、出血 輸尿管插管,五 器械檢查,Urethrocystoscope,15,4.輸尿管鏡檢查,直視下上尿路病變確診方法 治療,Ureteroscope,五 器械檢查,16,5.尿流動(dòng)力學(xué)檢查,五 器械檢查,Urodynamic examination,尿流率：最大尿流率(QMax)、平均尿流率、排尿量、排尿時(shí)間、最大尿流時(shí)間 充盈期膀胱測(cè)壓 壓力/流率同步檢查 尿道壓力分布圖 尿道外括約肌肌電圖,流體力學(xué)和電生理學(xué)原理 診斷下尿路功能障礙 尿失禁、神經(jīng)源性膀胱、BPH,17,泌尿病變“金三角”,18,19,腎和輸尿管結(jié)石 renal calculi & ureteral calculi,泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)之一 發(fā)病率1-5% 南方高于北方 好發(fā)于青壯年 男多于女 3:1,一. 結(jié)石,20,截至2008年12月2日，全國(guó)累計(jì)報(bào)告因食用問題奶粉導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)異常的患兒共29.40萬人；累計(jì)住院患兒52019人，累計(jì)出院51288人，累計(jì)收治重癥患兒154人。此外，各地上報(bào)的回顧性調(diào)查死亡病例共計(jì)11起，經(jīng)專家組排查，有六例不能排除與食用問題奶粉有關(guān)。,三聚氰胺問題奶粉事件,一. 結(jié)石,21,草酸鈣類結(jié)石 ( Calcium Oxalate Kidney Stones ) 67.2% 、不透X線,,,,,,磷酸鈣類結(jié)石 ( Phosphate &Apatites Kidney Stones ),22.4% 、不透X線,22,尿酸類結(jié)石 （Uric Acid Kidney Stone）,胱氨酸結(jié)石 （Cystine Kidney Stone）,6.9% 、透X線,23,臨床表現(xiàn),疼痛 腎絞痛 血尿 鏡下、肉眼血尿 排石 感染,診斷,患腎區(qū)叩痛 重度腎積水可觸及腫大腎臟 排除其他急腹癥,體格檢查,尿常規(guī) 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 B超 大于2 mm結(jié)石 積水 KUB 90％左右X線陽(yáng)性結(jié)石 IVU 腎結(jié)構(gòu)和功能改變 CT平掃或重建不能顯示的或較小的輸尿管中下段結(jié)石透光的結(jié)石、腫瘤、血凝塊,一. 結(jié)石,24,腎結(jié)石重要的篩查手段 高回聲伴聲影 各種結(jié)石（x線透光或不透光） 腎積水程度和腎皮質(zhì)厚度 伴發(fā)其他疾病 可分辨2-3mm小結(jié)石 不如X線檢查準(zhǔn)確，有假陽(yáng)性,B 超,,,KUB 尿路平片,KUB+B超 確診腎結(jié)石 90%腎結(jié)石屬X線不透結(jié)石 腸道內(nèi)容物及腎周骨骼影響而掩蓋，可能漏診,一. 結(jié)石,25,KUB+IVU,IVU 確認(rèn)結(jié)石是否位于尿路 了解腎功能及分腎功能 積水程度 其他泌尿系異常 對(duì)X線透光結(jié)石呈現(xiàn)“負(fù)”影,CT,分辨0.5mm微小結(jié)石 能顯示任何成分，包括X線透光結(jié)石 注意腎鈣斑顯示誤認(rèn)微結(jié)石 費(fèi)用與輻射，不為常規(guī)首選,26,腎、輸尿管結(jié)石診斷,膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 大葉性肺炎 心絞痛,腎、輸尿管結(jié)石鑒別診斷,一. 結(jié)石,27,結(jié)石防治體系,藥物治療,飲食療法,外科治療,溶石,排石,防石,水化療法,體外碎石,手術(shù)取石,體內(nèi)碎石,食物療法,當(dāng)今結(jié)石防治體系,一. 結(jié)石,28,29,治療目的,清除結(jié)石，保護(hù)腎功能 去除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā),雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如總腎功能正常，先處理嚴(yán)重一側(cè)；如總腎功能差，先治療腎功能較好一側(cè) 一側(cè)腎結(jié)石，對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石 雙側(cè)腎結(jié)石，先處理容易安全一側(cè) 孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石急性完全梗阻無尿，應(yīng)積極處理,雙側(cè)上尿路結(jié)石處理原則,一. 結(jié)石,30,非藥物治療 藥物治療 解痙止痛 溶石治療 結(jié)石伴發(fā)的感染治療 體外沖擊波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL） 手術(shù)治療 輸尿管鏡 (ureteroscopes ,URS ) 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy, PCNL） 腹腔鏡輸尿管取石術(shù) 開放手術(shù),治療方法,一. 結(jié)石,31,治療方案多飲水，每日2000-3000 ml適度做顛簸運(yùn)動(dòng)促使排石 少食豆腐等含鈣量高的食物 適應(yīng)癥結(jié)石直徑小于0.6 cm 結(jié)石表面光滑 結(jié)石以下尿路無梗阻 結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周 治療療程一般要密切隨訪觀察6周如果結(jié)石沒有排出或病情進(jìn)展，則需要采用其它外科治療方法,1.非藥物治療,一. 結(jié)石,32,梅西腎絞痛 痛苦程度堪比生小孩 超骨折和手術(shù),2015年12月17日 亞冠冠軍廣州恒大在世俱杯的半決賽中對(duì)陣歐冠冠軍巴塞羅那，巴薩頭號(hào)球星梅西因?yàn)槟I絞痛無緣出場(chǎng)，腎絞痛疼痛程度甚至可以超過分娩。,一. 結(jié)石,33,腎絞痛治療及常用藥物,急診 鑒別其他急腹癥 首次發(fā)作從非甾體類抗炎藥開始，無效換其他藥物 嗎啡等阿片類藥應(yīng)該與阿托品等解痙藥聯(lián)合使用,2.藥物治療,一. 結(jié)石,34,哌替啶+阿托品+異丙嗪 腎絞痛急性發(fā)著者。腎功能不全、呼吸不暢者慎用，青光眼禁用 曲馬多+黃體酮+異丙嗪 腎絞痛急性發(fā)著者 哌替啶+阿托品+黃體酮+異丙嗪 嚴(yán)重或頑固腎絞痛者。腎功能不全、呼吸不暢者慎用 曲馬多+黃體酮+阿托品+異丙嗪 嚴(yán)重或頑固腎絞痛者。青光眼禁用,急性發(fā)作,疼痛緩解后，給予以下口服藥7-10天 特拉唑嗪2 mg，每日1次，口服 硝苯地平10 mg，每日3次，口服/舌下 阿托品片0.3 mg，每日3次，口服 特拉唑嗪可有體位性低血壓，阿托品片可有口干等副作用,疼痛緩解,35,別嘌醇 每次100-200 mg一日1- 4次，或者300 mg/日， 根據(jù)血和尿中尿酸值調(diào)整藥量 枸櫞酸氫鉀鈉 1-2g tid 碳酸氫鈉片 1g tid以堿化尿液，維持尿液pH值在6.5-6.8,尿酸結(jié)石,碳酸氫鈉片 1g tid 枸櫞酸氫鉀鈉 1-2g tid 堿化尿液，維持尿液pH值在7.0以上,胱氨酸結(jié)石,溶石療法,2.藥物治療,一. 結(jié)石,36,應(yīng)積極給予有效的抗菌藥物，如果感染嚴(yán)重，通常需要住院治療 應(yīng)在治療開始前取尿液作培養(yǎng)和藥敏感試驗(yàn) ，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物 只有患者病情危重，才考慮行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 通常選用口服抗菌藥 應(yīng)首選經(jīng)腎排泄的氟喹諾酮類 結(jié)石伴發(fā)感染的治療一般需要7-14天 對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，以免細(xì)菌耐藥 解除感染原因,結(jié)石伴有感染的藥物治療,2.藥物治療,一. 結(jié)石,37,3.體外沖擊波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）,一. 結(jié)石,38,一. 結(jié)石,39,4.外科治療,輸尿管鏡取石 (ureteroscopes ,URS ),一. 結(jié)石,40,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）,4.外科治療,一. 結(jié)石,41,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),4.外科治療,一. 結(jié)石,42,開放手術(shù),PCNL,4.外科治療,一. 結(jié)石,43,較大腎和輸尿管結(jié)石需行腔內(nèi)或開放手術(shù)治療者 嚴(yán)重腎絞痛伴虛脫，積極處理后不能緩解 妊娠和哺乳期婦女 高齡患者（大于75歲）,患者經(jīng)過解痙、止痛治療，效果不佳，癥狀反復(fù)發(fā)作 通過排石治療或體外沖擊波碎石術(shù)后無結(jié)石排出 排石治療無效，需要進(jìn)一步行腔內(nèi)或其它方式治療 任何患者，因腎或輸尿管結(jié)石導(dǎo)致無尿、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或嚴(yán)重感染者，進(jìn)行簡(jiǎn)單處理和建立輸液通道后，盡快轉(zhuǎn)診,隨診患者,初診患者,轉(zhuǎn)診條件,一. 結(jié)石,44,良性前列腺增生 Benign prostatic hyperplasia,二. BPH,老年男性的病 人老啦，什么都萎縮了 唯有前列腺長(zhǎng)大了,45,50歲以上老年男性。60歲以上組織學(xué)50%增生，80歲83%增生 前列腺是男性性附屬性腺組織，有賴于男性激素的支持 前列腺分外周區(qū)、中央?yún)^(qū)、移行區(qū)、尿道周圍腺區(qū)。增生在移行區(qū)，癌在外周區(qū) 梗阻程度與增生大小并不成比例，與增生部位有關(guān),二. BPH,46,47,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）,48,BPH 臨床表現(xiàn),1. 尿頻 2.進(jìn)行性排尿困難 3.BPH相關(guān)并發(fā)癥尿潴留反復(fù)血尿尿路感染結(jié)石腎功能損害腹股溝疝 脫肛 痣,BPH 輔助檢查,1. 尿流率 2.B超 3.PSA（血清前列腺特異性抗原 4.尿動(dòng)力學(xué)檢查,,1. 膀胱頸攣縮 2. 前列腺癌 3. 尿道狹窄 4. 膀胱頸部腫瘤 5. 神經(jīng)源性膀胱功能障礙,BPH 鑒別診斷,二. BPH,49,（1）外生殖器檢查,（3）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查,二. BPH,50,BPH 治療,1.非藥物治療 癥狀進(jìn)展緩慢 密切觀察 2.藥物治療α受體阻滯劑 特拉唑嗪5α還原酶抑制劑 非那雄胺 3.手術(shù)治療 梗阻嚴(yán)重 殘余尿超過60ml，有尿潴留史及其他相關(guān)并發(fā)癥TURP、開放手術(shù) 4.其他療法 微波、射頻、激光、電化學(xué)、電氣化、支架、氣囊擴(kuò)張、高能聚焦,二. BPH,51,Transurethral resection of the prostate, TURP,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),二. BPH,52,三. 感染,泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病微生物侵入泌尿男生殖系統(tǒng)而引起的炎癥反應(yīng)，一般指普通的致病菌引起的非特異性感染。 非特異性致病菌：G-桿菌為主，最常為大腸桿菌約占50%，G+桿菌葡萄球菌。特異性致病菌：結(jié)核桿菌、淋球菌 感染途徑：上行感染、血行感染、淋巴感染、直接蔓延感染 尿頻、尿急、尿痛是急性期典型表現(xiàn) 診斷要注意區(qū)分上尿路感染與下尿路感染，癥狀不盡相同。 治療目的在于消滅致病菌、緩解癥狀、防止腎功能損害及感染擴(kuò)散。 上尿路感染：急性腎盂腎炎、腎積膿、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫、腎周圍炎 下尿路感染：急性細(xì)菌性膀胱炎、慢性細(xì)菌性膀胱炎、急性尿道炎（淋菌性與非淋菌性） 男性生殖系統(tǒng)感染：急性細(xì)菌性前列腺炎、慢性前列腺炎、急性附睪炎、慢性附睪炎,53,急性細(xì)菌性前列腺炎 acute bacterial prostatitis,起病急 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力 尿路刺激癥狀伴有會(huì)陰部和恥骨上疼痛排尿困難甚至尿潴留 前列腺指檢觸痛、溫度高快速有效抗生素是治療關(guān)鍵,三. 感染,54,,淋菌性尿道炎 gonorrheal urethritis,淋球菌為G-腎形雙球菌 人是淋球菌唯一的天然宿主，易感性 淋菌性尿道炎主要由性接觸直接傳播 患淋病的孕婦分娩是新生兒感染常見原因 尿道流膿、尿頻尿急尿痛、不潔性交、涂片多核白細(xì)胞內(nèi)找到成對(duì)排列的G-雙球菌 青霉素治療為主,三. 感染,55,急性附睪炎 acute epididymitis,三. 感染,急性附睪炎,睪丸腫瘤,睪丸扭轉(zhuǎn),56,