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2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 1 衛(wèi)生經濟學 第六章藥品流通體制與藥品價格管理機制 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 2 教學目的 掌握藥品流通和價格管理的基本原理 熟悉我國藥品流通與價格管理的現(xiàn)狀及改革方向 了解國外典型的藥品流通模式和價格管理方式 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 3 案例 中央電視臺 新聞30分 節(jié)目報道了湖南湘雅二醫(yī)院賣給癌癥病人的藥品 蘆筍片 經層層加價致使利潤高達1300 的新聞 該藥藥廠的出廠價為15 5元 醫(yī)藥公司的批發(fā)價為30至40元 招標價為180多元 最后到病人手里竟然漲至213元 利潤達1300 據(jù)央視記者調查 該院醫(yī)生每開一瓶蘆筍片可得80元的回扣 資料來源 2010年05月17日 新京報 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 4 思考 1 我國藥品從出廠到醫(yī)院的藥房通常都經過了哪些流通環(huán)節(jié) 2 藥品的價格是如何確定的 3 我國藥品價格虛高的癥結何在 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 5 第一節(jié)概述 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 6 一 藥品流通體制的內涵 藥品流通體制主要是指藥品從生產者到消費者的流通組織系統(tǒng)和制度安排 藥品流通體制可分成微觀層面和宏觀層面兩個方面 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 7 微觀層面的內容包括藥品流通組織結構 藥品流通渠道體系 交易慣例等 它的主體是藥品流通機構 通常包括廠商 批發(fā)商 零售商等機構 宏觀層面的內容主要是藥品流通管理體制 包括藥品流通管理機構體系和藥品流通管理制度 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 8 二 藥品價格管理機制的內涵 一 藥品價格的決定依據(jù)藥品生產是否在專利法保護期限內 我們將制藥廠商分為專利藥品生產商和非專利藥品生產商 將藥品市場相應分為壟斷和壟斷競爭市場進行理論分析 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 9 由于專利藥品的生產受專利法的保護 在專利保護期內廠商生產的藥品幾乎不存在替代品 制藥商處于絕對壟斷地位 專利藥品的價格主要取決于制藥廠商的產量 如圖6 1所示 1 專利藥品的價格確定 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 11 如果專利藥廠能夠辨明不同市場的需求特征并且能夠限制套利交易 就可以通過制定不同的銷售價格來提高利潤 假設某專利藥廠商只在A和B兩市場銷售藥品 A市場消費者收入較高 醫(yī)療保險較完善 因而需求彈性較小 再假設該藥品生產和銷售的邊際成本在兩個國家相同 并恒定不變 兩個市場都不存在價格管制 模型如圖6 2所示 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 13 2 非專利藥廠商的價格確定非專利藥品的生產廠商較多 而各自生產的藥品在功效上差異不大 同類藥品之間是可以替代的 這類藥品市場屬于壟斷競爭市場 在這種市場結構下 每個廠商對于藥品的價格只有一定的影響力 但是都無法通過控制產量來確定價格 當單個廠商獲得超額利潤時 就會有新的廠商生產同類藥品 進而使得原有廠商的利潤縮減直至降低為零 整個市場達到均衡狀態(tài) 得到該藥品的均衡價格 如圖6 3所示 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 15 二 藥品價格管制的原理 由于藥品使用的特殊性 尤其是醫(yī)生所承擔的雙重角色 依據(jù)其所承受的外部約束與經濟激勵 醫(yī)生可相應地通過誘導需求推動需求曲線向外移動 形成新的需求曲線 如圖6 4中原需求曲線D被誘導為新的需求曲線D 假定新的市場均衡不改變市場均衡的產量 則該藥品的市場價格將由Pe上升到Pe 政府糾正這種市場失靈通常采用的干預措施是由政府或保險支付方控制藥品價格到某一合理水平 如P 以求最大限度地接近廠商生產藥品的平均成本 提高壟斷競爭市場的運行效率 提升社會福利 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 17 三 藥品價格管理機制的涵義 藥品價格管理機制是對藥品流通過程中各環(huán)節(jié)間的內在牽制和約束 經過實踐檢驗有效的方式 方法 這些方法經過一定的加工更加系統(tǒng)化 理論化 能使藥品價格的形成過程有效地反映流通各方的利益博弈 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 18 第二節(jié)國外典型的藥品流通體制和藥品價格管理機制 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 19 一 國外典型的藥品流通體制 一 美國1 美國藥品流通的渠道美國的經濟體系是以市場機制為基礎的混合經濟體系 政府只通過立法保證經濟的正常運行 在特有的經濟體制影響下 美國產生了獨特的藥品流通模式 如圖6 5所示 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 21 在美國 多種消費形式的零售成為整個藥品流通模式中的主體 連鎖藥店 獨立藥店 食品店等占了59 市場份額 而公立醫(yī)院 非公立醫(yī)院 診所 長期監(jiān)護病房 健康維護組織和家庭病房等醫(yī)療單位占據(jù)了27 市場份額 其他市場份額為郵購占有 1 零售是主渠道 藥店擁有自動化的交易系統(tǒng) 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 22 2 大型藥品批發(fā)企業(yè)整合發(fā)展為分銷商 小型藥品批發(fā)企業(yè)日趨專業(yè)化 大型藥品批發(fā)商直接負責向生產企業(yè)下達訂單和付款 承擔藥品從供應鏈初始端至終端零售企業(yè)的運輸服務 并將貨物直接送到大型零售客戶手中 此外 在美國各地還存在著數(shù)量眾多的小型藥品批發(fā)企業(yè) 一種是經營品種相對較齊全的地區(qū)性批發(fā)企業(yè) 另一類企業(yè)只經營部分需要特別處理的藥品品種 被稱為專項批發(fā)公司 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 23 3 政府通過綜合管理措施 實現(xiàn)在藥品市場中維持和促進競爭 美國對藥品流通沒有制定單獨的法律法規(guī) 而是通過制定和執(zhí)行反壟斷的法律 反不正當競爭的法律以及消費者權益保護等法律直接管理藥品流通活動 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 24 4 第三方機構的參與 有利于調和供求矛盾 達到多方受益的目的 美國特色的PBM和HMO是獨立于藥品買賣雙方的第三方企業(yè) PBM起著藥品福利管理者的作用 與保險機構共同決定藥品報銷范圍和報銷比例 而HMO則是把提供保險和醫(yī)療服務結合在一起 專門針對醫(yī)師制定了 指定藥物目錄 要求制藥企業(yè)降低藥價 并督促醫(yī)師謹慎選用價格昂貴的藥品 2 美國藥品流通的資金鏈 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 26 3 實行醫(yī)藥分業(yè)管理 美國的醫(yī)藥分業(yè)管理比較成熟 醫(yī)院住院部均設有藥房 但是否設立門診藥房要根據(jù)門診患者需要而定 診所均不允許設藥房 由批發(fā)企業(yè)直接將藥品送至藥房 實行上門跟蹤服務 醫(yī)院只能按規(guī)定賺取藥品差價 藥房的收入僅占醫(yī)院總收入的5 左右 而醫(yī)院主要靠收取診療費維持其基本運轉 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 27 4 基本評價 在美國 藥品流通的環(huán)節(jié)少 且在買賣雙方之間引入了第三方機構的參與 制藥企業(yè) 藥房和保險公司相互制約 使得美國藥品流通環(huán)節(jié)中費用大大降低 資源配置更加合理 但是第三方機構內部也會出現(xiàn)腐敗 如片面根據(jù)回扣的多少更換目錄藥品 向消費者出售藥品 從消費者身上賺得利潤等等 此外 美國的藥品生產廠家對藥店 批發(fā)商 醫(yī)院或養(yǎng)老院給的價格一般是逐漸降低的 這使得一些享受低價的醫(yī)院或藥店會買比所需更多的藥品 然后賣給那些小批發(fā)商以賺取回扣 從而導致藥品可能經過數(shù)個批發(fā)商轉手 藥品的質量和效果難以保證 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 28 二 日本 1 醫(yī)藥市場集中度相當高日本藥品市場的專業(yè)化分工比較發(fā)達 藥品生產企業(yè)有150多家 藥品商業(yè)公司有142家 前10位商業(yè)公司2005年的銷售量占市場總銷售的份額超過了50 醫(yī)藥市場集中度相對較高 藥品分銷渠道以醫(yī)療機構為主 處方藥的60 左右在醫(yī)院藥房銷售 日本處方藥占藥品市場總銷量的90 以上 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 29 2 高效率的物流配送系統(tǒng) 提高了藥品流通的安全性日本的藥品流通以社會共用物流配送中心為平臺 使生產 流通和醫(yī)院等環(huán)節(jié)的藥品庫存量大為減少 降低了藥品的流通費用 加快了資金流通速度 藥品如果不進入物流配送體系 就不能進入市場 而藥品如果不實行標準化生產和包裝 也不能進入這個體系 并且在藥品流通的所有環(huán)節(jié)都設執(zhí)業(yè)藥師 以保證藥品流通全過程的安全 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 30 3 建立完善的藥品電子網(wǎng)日本制藥協(xié)會發(fā)起建立的日本藥品電子網(wǎng) JapanDrugNet 為所有醫(yī)藥企業(yè)提供互聯(lián)網(wǎng)藥品數(shù)據(jù)交換服務 會員企業(yè)在繳納會員費后 就可以與所有批發(fā)商進行數(shù)據(jù)交換 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 31 4 實行動態(tài)政府定價的政策 促使藥價逐年走低 醫(yī)療機構和零售商銷售藥品以及醫(yī)療保險支付藥品費用均按照政府確定的零售價執(zhí)行 而不考慮其實際的采購價格 即如醫(yī)療機構采購的藥品價格低于政府定價 醫(yī)療機構就會賺取兩者之間的差價 如采購價格高于政府定價 則醫(yī)療機構就會虧本 這樣醫(yī)療機構采購藥品時就會有動力壓低價格 在客觀上也為政府的價格調整摸了底 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 32 5 擁有成熟的藥品流通中介服務市場藥品的集中招標采購 醫(yī)生處方審核 加盟藥店聯(lián)合采購 藥品分類編碼 組織機構代碼 數(shù)據(jù)通訊服務 市場信息服務 企業(yè)信用服務等 都由專業(yè)化的中介服務機構提供服務 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 33 6 醫(yī)藥分業(yè)管理制度日本從20世紀80年代開始大力推行醫(yī)藥分業(yè)管理制度 到2002年4月 醫(yī)藥分業(yè)率已達48 3 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 34 三 英國 1 英國NHS制度下的藥品流通渠道在英國 藥品生產商通過傳統(tǒng)批發(fā)和直銷藥店兩種模式將藥品銷售到醫(yī)院藥房和社區(qū)藥店 如圖6 7所示 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 36 在傳統(tǒng)批發(fā)模式下 藥品生產商先將藥品以一定的折扣率 通常為12 5 賣給批發(fā)商 然后再由批發(fā)商按一定的折扣率 一般在10 10 5 之間 將藥品銷售給社區(qū)藥店和醫(yī)院藥房 采用這種批發(fā)模式的是大多數(shù)制藥公司 如納普 NAPP 和賽諾菲 SanofiAventis 等 在直銷藥店模式 DriecttoPharmacyModel 簡稱DTP 下 藥品生產商通過物流服務供應商 LogisticsServiceProvider 簡稱LSP 直接將藥品以商議的折扣率出售給社區(qū)藥店和醫(yī)院藥房 藥品的所有權由生產商直接轉移給藥店 采用DTP的制藥商主要有輝瑞制藥 Pfizer 葛蘭素史克 GlaxoSmithKline 和阿斯利康 AstraZeneca 公司 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 37 患者是藥品的消費者 但在英國他們不支付費用 而是由中央政府支付至少95 的藥品費用 圖6 8說明英國NHS制度下藥品銷售的資金流動與約束 支持NHS的資金82 由政府財政撥款 12 2 出自國民保險稅 其余部分來自社會及慈善機構的捐款和少量的非免費醫(yī)療收入 2 NHS制度下藥品流通的資金鏈 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 39 3 醫(yī)藥分業(yè) 英國實行醫(yī)藥分業(yè)制 大夫開了藥方 患者要到獨立于醫(yī)院的藥店購藥 藥費由個人少量負擔 但低收入者 未成年人和老人的藥費 全由NHS支付 除牙科收取少量治療費外 NHS醫(yī)院門診基本上不收費 約85 的處方藥免費 兒童 孕婦 一年期的哺乳婦女 60歲以上的老人 低收入者和欠發(fā)達農村地區(qū)人群一律享受免費醫(yī)療 英國藥品零售主要集中在藥店 經過醫(yī)院藥房出售的藥品比例較小 一般患者在初級保健組織就診和買藥都免費 只是在藥房取藥時 有的要收處方費 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 40 二 國外藥品價格管理 一 國外藥品價格管理概況從價格管制政策的結果看 采取直接控制國家的藥品價格比采取間接控制國家的藥品價格水平為低 如法國 葡萄牙 西班牙和意大利的藥品價格水平低于歐共體的平均水平 而荷蘭 英國 愛爾蘭和德國的藥品價格水平相對較高 總體上歐盟國家藥品價格水平比采取市場定價的美國為低 從價格變動的趨勢上看 實施顯著的價格控制的所有國家 其藥品價格年增長率低于該國的通貨膨脹率 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 41 二 國外藥品價格管理的形式 世界各國針對本國藥品的價格管理主要采取市場定價為主和政府管制為主兩種模式 1 藥品價格的形成以市場為主在美國 藥品價格主要通過市場競爭 特別是各種醫(yī)療保險機構的競爭形成 政府不直接制定藥品價格 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 42 2 藥品價格形成以政府管制為主價格管制通?？煞譃楣潭▋r格體系與利潤控制管制兩種形式 前者又可具體表現(xiàn)為定價控制 價格凍結或削減以及參考定價 不同價格管制系統(tǒng)中廠商定價的自由度是不同的 反映了各國政府對藥品價格的管制強度 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 43 第三節(jié)我國藥品流通體制和藥品價格管理機制 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 44 一 我國藥品流通體制的演變 問題與改革 一 我國藥品流通體制的演變1 完全的計劃經濟時代 建國至1984年 建國后至1984年 全國藥品流通只有國營主渠道 藥品生產企業(yè)只能將藥品按計劃銷向一級批發(fā)站及部分二級批發(fā)站 再由一級 或二級 批發(fā)站拔向下一級批發(fā)站 最后由三級批發(fā)站銷向醫(yī)院和藥店 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 45 2 計劃經濟向市場經濟的過渡時期 85年至90年 藥品生產企業(yè)可以不經過上級批發(fā)站 而直接將藥品銷往下一級批發(fā)站或直接銷向醫(yī)院和藥店 此時 藥品生產企業(yè)面對的中間商不再是一 二級站有限的對象 其面對的中間商由原來的1000多個 一下擴大為6000 7000個 醫(yī)院和藥店的大門也向藥廠打開 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 46 3 集約化階段 90年至99年 80年代末 合資企業(yè)開始進入市場 他們所帶來的藥品流通管理方式也促進了國內企業(yè)流通方式的改變 重市場 輕渠道的觀點開始形成 企業(yè)不再滿足于將產品推向中間商或醫(yī)院 而將重點轉移到了使用者 企業(yè)聘用大量的醫(yī)藥代表向醫(yī)生宣傳介紹藥品 負責向醫(yī)生推薦藥品 然后將需求信息反饋中間商 由中間商向醫(yī)院供貨 大部分企業(yè)自身的醫(yī)藥公司并不能滿足企業(yè)需要 開始由密集型分銷向選擇性分銷轉變 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 47 4 招標采購階段 2000年至今 為了規(guī)范藥品流通秩序 降低藥價 2001年藥品集中招標采購制度逐漸在全國各地推廣 如圖6 9描繪了藥品集中招標采購的基本流程 各地不斷探索適宜的招標模式 全國先后出現(xiàn)了十多種藥品招標模式 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 49 二 我國藥品流通體制存在的問題 1 醫(yī)藥不分業(yè)2 市場集中度不高3 信息化程度參差不齊 信息資源不能共享 各物流中心低效運行4 市場中介組織發(fā)育不良5 管理與法制不健全 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 50 三 我國藥品流通體制改革 1 完善醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展政策和行業(yè)發(fā)展規(guī)劃 嚴格市場準入和藥品注冊審批 2 大力規(guī)范和整頓生產流通秩序 推動醫(yī)藥企業(yè)提高自主創(chuàng)新能力和醫(yī)藥產業(yè)結構優(yōu)化升級 3 發(fā)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經營 促進藥品生產 流通企業(yè)的整合 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 51 4 建立便民惠農的農村藥品供應網(wǎng) 5 完善藥品儲備制度 支持用量小的特殊用藥 急救用藥生產 6 規(guī)范藥品采購 堅決治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂 7 加強藥品不良反應監(jiān)測 建立藥品安全預警和應急處置機制 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 52 二 我國藥品價格管理的變化 問題與改革 一 我國藥品價格管理的變化建國初期 由于藥品的特殊性與緊缺性 所有藥品均由國家統(tǒng)一控制生產 銷售和定價 70年代是世界上藥價水平最低的國家之一 80年代后 國家通過適當減少控制 調整價格的方式暫時緩解了矛盾 但并沒有放開價格 這一時期的藥品及醫(yī)療器械物價指數(shù) 從1980年的100上升到了1990年的189 9 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 53 到90年代 隨著社會主義市場經濟體制的確立 藥品價格管制進一步放開 1993年7月 國家宣布放開部分藥品價格 隨之又調整了部分藥品價格 但在這一時期 藥品市場特別是價格方面出現(xiàn)混亂局面 虛報成本 虛高定價 藥品費用不正常增長 回扣之風盛行 醫(yī)藥代表 滿天飛 從1996年開始 國家加強了對藥品的價格管理 強制采取了一系列降低藥品價格的措施 參見表6 1 表6 11996年以來國家24次藥品降價情況一覽表時間降價范圍平均降幅 降價總額 億元 1997 1015種抗生素和32種生物制品15201998 4解熱鎮(zhèn)痛類等38種藥品10151999 421種頭孢類中管藥品20201999 6西力欣等150種進口藥品581999 8降纖酶等2種生化藥品151 22000 1人血白蛋白等12種生物制品103 42000 6頭孢拉定等9種藥品15122000 10氨芐青霉素等21種抗感染藥品20182001 4醫(yī)保目錄69種抗感染藥品20202001 7醫(yī)保目錄49種中成藥1542001 12醫(yī)保目錄383種化學藥20302002 12醫(yī)保目錄199種化學藥20202003 3醫(yī)保目錄種267種中成藥14152004 5調整3種特殊藥品價格 2004 624種抗感染類藥物價格30352004 718種藥品單獨定價方案 2005 10抗生素等22種藥品價格40402006 367種抗腫瘤藥品23232006 899種抗微生物藥品30432006 1132種治療腫瘤的中成藥14 5132007 1心腦血管等10類354種藥品20702007 3對九味羌活顆粒等278種中成藥15502007 4追風透骨片等188種中成藥16162007 5阿司匹林 布洛芬等260種西藥1950資料來源 國泰君安研究所 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 55 二 我國藥品價格管理中存在的問題 1 藥品價格變動不靈活2 現(xiàn)行定價方法不合理3 順加作價辦法存在許多問題4 價格管理的可操作性和可監(jiān)督性差5 醫(yī)療單位自配藥物制劑作價過高6 法律法規(guī)不健全 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 56 案例 北京市面多數(shù)藥品價格高于政府定價 記者通過比對發(fā)現(xiàn) 政府定價多數(shù)低于目前藥店零售價 以阿莫西林膠囊 500mg 24粒 為例 公示的盒裝最高零售價為12 6元 記者在金象大藥房網(wǎng)上藥店查詢到同規(guī)格藥品的價格為27元 葉酸 0 4mg 60片 片劑盒裝公示最高零售價為15元 網(wǎng)上藥店的價格約為20元 不過 也有藥店仍不顧政府定價仍然賣高價 比如36片的板藍根片 從去年2月起政府定價為5 9元 盒 現(xiàn)在網(wǎng)上藥店還有賣12元的 資料來源 2010年05月26日 北京晨報 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 57 三 我國價格管理改革 1 合理調整政府定價范圍 改進定價方法 提高透明度 利用價格杠桿鼓勵企業(yè)自主創(chuàng)新 促進國家基本藥物的生產和使用 2 對新藥和專利藥品逐步實行定價前藥物經濟性評價制度 對仿制藥品實行后上市價格從低定價制度 抑制低水平重復建設 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 58 3 嚴格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價率 對醫(yī)院銷售藥品開展差別加價 收取藥事服務費等試點 引導醫(yī)院合理用藥 4 加強醫(yī)用耗材及植 介 入類醫(yī)療器械流通和使用環(huán)節(jié)價格的控制和管理 5 健全醫(yī)藥價格監(jiān)測體系 規(guī)范企業(yè)自主定價行為 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 59 思考題 美國藥品流通體制有何特點 我國藥品流通體制存在哪些突出問題 你認為該如何解決這些問題 試述目前各國采用的藥品價格管制形式及其含義 試述我國藥品價格管理的現(xiàn)狀 問題與改革 2019 12 30 衛(wèi)生經濟學 60 主要參考文獻 1OFT 7Medicinesdistribution theOfficeofFairTrading ProductcodeOFT967 LondonUK December20072 OFT Pharmaceuticalpriceregulationscheme theOfficeofFairTrading ProductcodeOFT885 LondonUK February20073 OFT ThecontrolofentryregulationsandretailpharmacyservicesintheUK theOfficeofFairTrading ProductcodeOFT609 LondonUK January20034 DepartmentofHealth DepartmentalReport2008 TSO TheStationeryOffice LondonUK May20085 舍曼 富蘭德 艾倫 C 古德曼 邁倫 斯坦諾著 王健 孟慶躍譯 衛(wèi)生經濟學 第三版 北京 中國人民大學出版社 20046 高鴻業(yè)主編 西方經濟學 微觀部分 第四版 北京 中國人民大學出版社 2007