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輸尿管結(jié)石,1,一、名詞,尿管結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見(jiàn)。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時(shí)，尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。臨床多見(jiàn)于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50～60%。結(jié)石常見(jiàn)于以下部位：①腎盂輸尿管連接部;②輸尿管跨越髂血管部位;③女性輸尿管經(jīng)過(guò)子宮闊韌帶的基底部，男性輸精管跨越輸尿管處;④輸尿管膀胱壁段包括膀胱開(kāi)口處。,2,二、發(fā)病原因,輸尿管結(jié)石的病因與腎結(jié)石相同。異質(zhì)成核、取向附生，結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學(xué)說(shuō)是結(jié)石形成的基本學(xué)說(shuō)。,3,三、發(fā)病機(jī)制,輸尿管結(jié)石多數(shù)來(lái)源于原發(fā)的腎結(jié)石，由于重力以及尿路的蠕動(dòng)作用而下降進(jìn)入輸尿管。所以輸尿管結(jié)石的成分也與腎結(jié)石相同，以草酸鹽結(jié)石為主，其次為尿酸結(jié)石。原發(fā)性輸尿管結(jié)石少見(jiàn)，多繼發(fā)于一些輸尿管疾患，如輸尿管息肉、腫瘤、囊腫、狹窄、憩室以及巨輸尿管癥等，由于輸尿管中尿液淤滯，在尿液積聚擴(kuò)張部位形成結(jié)石。,4,四、癥狀,1．疼痛：約一半輸尿管結(jié)石患者表現(xiàn)為劇烈的絞痛，另一半輸尿管結(jié)石患者呈向腰部或上腹部的鈍痛。絞痛發(fā)作時(shí)，起病可以很突然，數(shù)分鐘內(nèi)就痛得不能忍耐，輸尿管結(jié)石患者表現(xiàn)痛苦，煩躁不安，在床上翻滾，不能安靜平臥，這和其他因臟器穿孔等引起的急腹癥患者靜臥怕動(dòng)迥然不同。疼痛沿輸尿管途徑向下放射至恥骨上、腹股溝及會(huì)陰部。絞痛發(fā)作可能短暫、陣發(fā)，或持續(xù)幾小時(shí)后突然中止，但鈍痛可持續(xù)數(shù)日。2．血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，有些輸尿管結(jié)石患者常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。在不影響尿流通過(guò)的較大結(jié)石，可能僅有隱痛，血尿也輕。3. 尿頻、尿急、尿痛：輸尿管膀胱壁段結(jié)石可引起尿急、尿頻和尿痛，這可能因?yàn)檩斈蚬芟露思∪馀c膀胱三角區(qū)肌肉相連并直接附著于后尿道所致。4．腎積水：輸尿管管腔較小，結(jié)石容易造成梗阻，引起同側(cè)腎積水和感染，腎功能不全，有的輸尿管結(jié)石病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。,5,五、檢查,1、尿常規(guī)尿常規(guī)檢查常能見(jiàn)到肉眼或鏡下血尿。伴感染時(shí)有膿尿。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)晶體尿。感染性尿結(jié)石病人尿細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。當(dāng)I臨床懷疑病人尿路結(jié)石與代謝狀態(tài)有關(guān)時(shí)，應(yīng)測(cè)定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時(shí)作鈣負(fù)荷試驗(yàn)。此外，應(yīng)作腎功能測(cè)定。2、B超B超能顯示結(jié)石的特殊聲影，亦能評(píng)價(jià)腎積水引起的腎包塊或腎實(shí)質(zhì)萎縮等，可發(fā)現(xiàn)泌尿系平片不能顯示的小結(jié)石和X線透光結(jié)石。對(duì)造影劑過(guò)敏、孕婦、無(wú)尿或腎功能不全者，不能作排泄陛尿路造影，而B(niǎo)超可作為診斷方法。此外，可用于指引經(jīng)皮介入腎造口術(shù)或指引經(jīng)皮腎鏡診斷和治療的路徑。,6,,3、X線檢查X線檢查：目的是確定結(jié)石的存在、特點(diǎn)及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。 ①泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)95 9，6以上的結(jié)石。正側(cè)位攝片可以除外腹內(nèi)其他鈣化陰影如膽囊結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石等。側(cè)位片顯示上尿路結(jié)石位于椎體前緣之后，腹腔內(nèi)鈣化陰影位于椎體之前。結(jié)石過(guò)小或鈣化程度不高，純的尿酸結(jié)石及基質(zhì)結(jié)石，則不顯示。 ②排泄性尿路造影可以評(píng)價(jià)結(jié)石所致的腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無(wú)引起結(jié)石的尿路異常如先天性畸形等。若有充盈缺損，則提示有X線透光的尿酸結(jié)石可能。若查明腎盂、腎盂輸尿管連接處和輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)異常有助于確定治療方案。 ③逆行腎盂造影很少用于初始診斷階段，往往在其他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以下尿路系統(tǒng)病情不明時(shí)被采用。 ④平掃CT很少作為結(jié)石病人首選的診斷方法，能發(fā)現(xiàn)以上檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石。有助于鑒別不透光的結(jié)石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無(wú)腎畸形。另外，疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)作骨攝片。,7,,4、放射性核素腎顯像放射性核素腎顯像：評(píng)價(jià)治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能恢每狀況：確定雙側(cè)尿路梗阻病人功能較好的腎。 5、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。通常在泌尿系平片未顯示結(jié)石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確診時(shí)，借助于內(nèi)鏡可以明確診斷和進(jìn)行治療。,8,六、診斷,根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及B超、X線檢查，多數(shù)上尿路結(jié)石不難診斷。但不應(yīng)滿足于此，應(yīng)同時(shí)了解結(jié)石的部位、大小、數(shù)目及有無(wú)梗阻和感染、腎功能受損的情況、結(jié)石成分和形成結(jié)石的原發(fā)病因。了解結(jié)石成分和形成結(jié)石的病因，有利于采取措施預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。,9,七、鑒別診斷,急腹癥患者如膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、潰瘍病、胰腺炎、腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕等所引起的疼痛易與輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)的疼痛相混淆。膽道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射，而輸尿管結(jié)石疼痛則在脊肋角、向輸尿管徑路放射。膽道疾病發(fā)作時(shí)右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛、墨菲征(Murphys sign)、白細(xì)胞略升高。急性闌尾炎疼痛和體格檢查陽(yáng)性征局限于右下腹，并可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹瀉等全身癥狀，尿常規(guī)多正常，亦可出現(xiàn)紅細(xì)胞。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)和宮外孕一般尿檢正常，病變局限于下腹部。必要時(shí)可行妊娠尿試驗(yàn)和盆腔穿刺檢查以確定有無(wú)出血以助鑒別診斷。,10,八、治療,1、非手術(shù)治療(1)一般治療：大量飲水，2000ml/d，不能飲水或有嘔吐者宜靜脈輸液，同時(shí)配合止痛解痙藥物或其他治療如針灸和中藥治療，幫助結(jié)石排出。(2)排石治療：根據(jù)輸尿管結(jié)石的大小、部位，有無(wú)尿路感染和尿路解剖學(xué)上的特點(diǎn)選擇療法。位于輸尿管下段、直徑6mm僅20%可排出。治療6個(gè)月以上時(shí)，結(jié)石未能排出，應(yīng)注意檢查腎功能，了解尿路有無(wú)感染，有無(wú)形成梗阻等，以便決定繼續(xù)觀察或采取積極的外科治療。,11,,(3)體外沖擊波碎石術(shù)：隨著體外沖擊波碎石術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和碎石機(jī)的改進(jìn)，輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。結(jié)石遠(yuǎn)段輸尿管無(wú)梗阻，不影響碎石后排石均為體外沖擊波碎石術(shù)治療的適應(yīng)證。(4)輸尿管鏡治療：一般來(lái)說(shuō)，輸尿管結(jié)石不論在輸尿管的任何部位都可以采用輸尿管鏡取石手術(shù)。但目前認(rèn)為以治療中下段結(jié)石為佳，在輸尿管鏡下超聲碎石、液電碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石及電子動(dòng)能碎石。前兩種方法因?qū)M織損傷大已基本放棄。輸尿管鏡取石術(shù)是利用纖細(xì)、精密度高的儀器經(jīng)尿道送入膀胱,到達(dá)只有0.2至0.5厘米直徑的輸尿管，在直視下或借助電視監(jiān)視系統(tǒng)，清晰地觀察輸尿管內(nèi)的結(jié)石，再?gòu)妮斈蚬茜R的工作腔道伸入碎石器或套石網(wǎng)、取石鉗，將激光擊碎的結(jié)石取出。,12,九、輸尿管鏡取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：,避免開(kāi)刀手術(shù)的痛苦，對(duì)身體損傷小，病人術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，用藥少。如采用輸尿管鏡取石術(shù)，一般住院時(shí)間約為5至7天，甚至可以術(shù)后1至2天出院;而傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)取石，則起碼住院7至14天，一般手術(shù)后7天才拆線，且留有疤痕，身體恢復(fù)緩慢。,13,十、輸尿管鏡取石術(shù)的適應(yīng)證：,1、中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無(wú)效者2、上端輸尿管結(jié)石ESWL（經(jīng)皮腎鏡技術(shù)）無(wú)效，或停留時(shí)間比較長(zhǎng)，可能有輸尿管水腫、結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時(shí)將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL（體外沖擊波碎石術(shù)）或PCNL（經(jīng)皮腎鏡技術(shù)）。,14,十一、輸尿管鏡取石術(shù)禁忌癥：,（1）全身出血性疾病。（2）未被糾正的嚴(yán)重高血壓、糖尿病及心功能不全。 （3）泌尿系統(tǒng)感染急性期，控制感染后方可進(jìn)行。 （4）下尿路梗阻患者，如尿道狹窄、前列腺增生癥等。 （5）膀胱攣縮者。 （6）輸尿管開(kāi)口和輸尿管壁段狹窄經(jīng)擴(kuò)張后輸尿管鏡仍然不能通過(guò)者。 （7）輸尿管扭曲嚴(yán)重，估計(jì)輸尿管鏡無(wú)法通過(guò)者。 （8）有盆腔外傷、手術(shù)及放射治療史異致輸尿管瘢痕狹窄，而結(jié)石在狹窄部之上。 （9）結(jié)石過(guò)大，與管壁腎密粘連者。 （10）嬰兒患者。,15,十二、輸尿管鏡取石術(shù)的并發(fā)癥和處理方法：,1 、輸尿管黏膜損傷 一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結(jié)石，術(shù)后留置導(dǎo)管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量減少損傷。2、 輸尿管穿孔 常由于用力插導(dǎo)管或?qū)Ыz引起，當(dāng)輸尿管鏡視野中沒(méi)有管腔和導(dǎo)絲時(shí)，強(qiáng)行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量減少注水重新，盡快結(jié)束手術(shù)，一般術(shù)后留置導(dǎo)管后可以愈合。3、 輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂 時(shí)輸尿管鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥，小的年末撕脫(5mm)可以先留置導(dǎo)管觀察，否則需要立即開(kāi)放手術(shù)，視損傷部位和長(zhǎng)度采用輸尿管膀胱吻合術(shù)、腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石藍(lán)套較大結(jié)石時(shí)，因此，較大結(jié)石應(yīng)該先碎石。,16,,4 、術(shù)后發(fā)熱和感染 術(shù)后發(fā)熱較為常見(jiàn)，對(duì)癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染腎積膿時(shí)，術(shù)中沖水壓力大或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可以引起中毒性休克和尿源性敗血癥。如果術(shù)前有感染，應(yīng)精良控制感染后再進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)5 、術(shù)后腎絞痛 由于術(shù)中沖水壓力過(guò)大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致，對(duì)癥處理后可很快緩解。6 、輸尿管狹窄或閉鎖 主要由于輸尿管壁的損傷造成，術(shù)中應(yīng)該盡量避免輸尿管損傷。7、 膀胱輸尿管反流 偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無(wú)需處理。,17,十三、手術(shù)治療,結(jié)石確診已久，經(jīng)試用各種非手術(shù)方法無(wú)效者宜及早考慮手術(shù)，尤其結(jié)石以上明顯有積水者應(yīng)優(yōu)先考慮。可行輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)小，可將結(jié)石完整取出，甚至1次手術(shù)同時(shí)取出雙側(cè)的輸尿管結(jié)石。根據(jù)輸尿管結(jié)石的部位，采取不同的手術(shù)徑路，術(shù)中注意固定結(jié)石以免滑脫。在結(jié)石上緣切開(kāi)輸尿管，取石后用輸尿管導(dǎo)管上、下探查其通暢度，放置雙J管(Double-J管)，然后縫合輸尿管。術(shù)前須再攝泌尿系平片，以便確定結(jié)石部位和選擇最佳手術(shù)切口,18,十四、危害,1、輸尿管結(jié)石的危害一、疼痛、尿頻(前列腺疾病)和尿急。假如結(jié)石卡在輸尿管上段時(shí)，疼痛會(huì)在腰及上腹部，甚至傳到睪丸或外陰部;在中段時(shí)，疼痛通常在腰及下腹部;若在下端接近膀胱處時(shí)，疼痛除了在腰及小腹外，有時(shí)也會(huì)引起尿頻(前列腺疾病)、尿急，小便困難或解不出的癥狀。2、輸尿管結(jié)石的危害二、引起腎積水。由于結(jié)石表面粗糙不平，輸尿管管腔較小，小結(jié)石即可引起嚴(yán)重的阻塞，引起腎積水。 3、輸尿管結(jié)石的危害三、引起并發(fā)感染、腎炎、腎囊腫。 結(jié)石可刺激、擦傷輸尿管粘膜，以致出血，并發(fā)感染，致使輸尿管擴(kuò)張，管壁變薄，伸長(zhǎng)彎曲更為嚴(yán)重;結(jié)石嵌頓處的輸尿管由于炎變致使組織增生而纖維化，輸尿管變厚。但結(jié)石穿破輸尿管的病例則極少。阻塞還會(huì)損害腎實(shí)質(zhì)，并發(fā)感染，還可發(fā)生腎盂腎炎、腎膿腫。,19,