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第三章水 電解質(zhì)代謝障礙 1 水 電解質(zhì)代謝障礙 概述水鈉代謝障礙 2 Questions健康成人體內(nèi)含多少水 細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì) 機(jī)體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的 有哪些脫水的類型 脫水病人是不是都有少尿的表現(xiàn) 3 體液 水 溶質(zhì) 約占體重60 細(xì)胞內(nèi)液40 組織間液15 第三間隙液 血液5 ECF 體液含量及分布因年齡 性別 胖瘦情況而異 概述 4 年齡 影響體液容量的因素 5 胖瘦 性別 6 小兒體液的特點(diǎn) 按單位體重計(jì)算 年齡愈小 體液越多 總量中 細(xì)胞外液 特別是組織間液占比率大 代謝旺盛 水的交換率高 調(diào)節(jié)能力差 易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂 7 二 水的功能與平衡 1 水的生理功能 促進(jìn)物質(zhì)代謝 良好溶劑和生化反應(yīng)場(chǎng)所 調(diào)節(jié)體溫 潤(rùn)滑作用 結(jié)合水 自由水 8 2 水平衡 1 正常人每日水的攝入和排出量 體內(nèi) 外水交換 9 每日最低尿量500ml 呼吸道 消化道失水 皮膚不感蒸發(fā) 生理需水量 1500ml day 從尿排代謝廢物35g 日最大濃度6 8g 10 電解質(zhì) Electrolyte 以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無(wú)機(jī)鹽或有機(jī)物 電解質(zhì)的分布 功能及鈉的平衡 11 體液中的電解質(zhì) Na K Ca Mg Cl HCO3 SO42 HPO42 有機(jī)酸 K Mg Na Ca HPO42 蛋白質(zhì) SO42 HCO3 Cl 12 1 電解質(zhì)在體內(nèi)的分布 特點(diǎn) 1 細(xì)胞內(nèi)外陰 陽(yáng)離子構(gòu)成不同 2 電中性法則 3 各體液中陰 陽(yáng)離子數(shù)不一致 4 滲透平衡法則 13 滲透壓 osmoticpressure 的概念 它是由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的 取決于溶質(zhì)的微粒數(shù) 與微粒的大小無(wú)關(guān) 體液的滲透壓 14 體液的滲透壓 溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目 體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì) 弄清幾點(diǎn) 血漿總滲透壓 指血漿中的陰離子 陽(yáng)離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和 正常范圍是 280 310mmol L 15 血漿膠體滲透壓 指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓 特點(diǎn) 1 產(chǎn)生的滲透壓是1 5mmol L 2 在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起重要作用 血漿晶體滲透壓 指血漿中的晶體物質(zhì)微粒 主要是電解質(zhì)離子 所產(chǎn)生的滲透壓 特點(diǎn) 1 占血漿滲透壓的絕大部分2 在維持細(xì)胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用 16 滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié) 正常時(shí) 血管內(nèi)外 細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓是相等的 失衡時(shí) 再平衡 低滲溶液中的水向高滲溶液流動(dòng) 17 例 有關(guān)體液的滲透壓的敘述下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 A 溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目B 血漿的滲透壓90 95 來(lái)源于Na Cl 和HCO3 C 血漿膠體滲透壓占總滲透壓的1 200 其作用微不足道D 血漿滲透壓正常范圍是280 310mmol LE 正常時(shí)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓相等 18 2 電解質(zhì)的功能 維持體液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng) 肌肉和心肌細(xì)胞的電位 參與新陳代謝和生理功能活動(dòng) 19 攝入 100 200mmol dWHO 5 6克 天 幾乎全部經(jīng)小腸吸收 排出 腎 皮膚等 3 鈉的平衡 鈉平衡調(diào)節(jié) 多吃多排 少吃少排 不吃不排 20 思考 機(jī)體是如何調(diào)節(jié)水鈉平衡的 21 水與鈉平衡的調(diào)節(jié) Regulationofwaterandsodiumbalance 22 水鈉平衡調(diào)節(jié)途徑 1 口渴中樞2 下丘腦 垂體 抗利尿激素軸3 腎素 血管緊張素 醛固酮軸 RAAS 4 心房利鈉肽5 水通道蛋白 23 1 渴感 thirst 粗調(diào)節(jié) 24 2 抗利尿激素 antidiuretichormone ADH ECF滲透壓 有效循環(huán)血量 25 3 醛固酮 aldosterone 有效循環(huán)血量 26 概述水鈉代謝障礙 27 水鈉代謝紊亂的類型 一 根據(jù)體液的滲透壓來(lái)分 脫水 dehydration 高滲性 低滲性 等滲性水過多 waterexcess 水中毒 水腫 鹽中毒 28 二 根據(jù)血鈉的濃度和體液容量來(lái)分 低鈉血癥 hyponatremia 1 低容量性2 高容量性3 等容量性高鈉血癥 hypernatremia 1 低容量性2 高容量性3 等容量性正常血鈉性水紊亂1 等滲性脫水2 水腫 29 30 一 脫水 Dehydration 體液容量減少 2 bodywaterdeficit 低滲性高滲性等滲性 31 低容量性低鈉血癥 低滲性脫水特征 失鈉 失水 血鈉濃度 130mmol L 血漿滲透壓 280mmol L ECF量 32 腎外丟失 經(jīng)消化道 經(jīng)皮膚 體腔 第三間隙 積聚 1 原因 33 經(jīng)腎丟失 長(zhǎng)期高效利尿劑的使用腎上腺皮質(zhì)功能不全 醛固酮分泌不足腎間質(zhì)性病變 腎小管性酸中毒 34 細(xì)胞外液減少 易發(fā)生休克 2 對(duì)機(jī)體的影響 失Na 失水 ECF滲透壓 水移入細(xì)胞內(nèi) 血容量 低血容量性休克 外周循環(huán)衰竭 脈速 血壓下降 直立性眩暈 四肢厥冷等 ECF量 細(xì)胞內(nèi)水腫 35 血漿滲透壓降低所致改變 1 無(wú)渴感 不思飲水2 尿量 血漿滲透壓 ADH 尿不少 尿比重低 晚期 ADH 可出現(xiàn)少尿 機(jī)體的代償機(jī)制未發(fā)揮作用 36 脫水征 脫水貌 由于組織間液量減少 臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退 眼窩下陷 嬰幼兒囟門凹陷等體征 低滲性脫水時(shí) 脫水貌明顯 原因 低滲性脫水 血容量 血漿膠體滲透壓 組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移 組織間液減少更明顯 37 低滲性脫水的主要脫水部位ECF對(duì)病人的主要威脅循環(huán)衰竭 38 思考 為什么低滲性脫水早期易發(fā)生休克 要點(diǎn) 1 血容量的明顯下降2 滲透壓降低 無(wú)口渴感 不思飲水尿量 多尿 低比重尿 39 3 治療 防治原發(fā)病 去除病因 糾正水鈉異常 a 輕 中度補(bǔ)生理鹽水 機(jī)體排水量大于排Na 量 b 重度補(bǔ)少量高滲鹽水 減輕細(xì)胞水腫 搶救休克 40 低容量性高鈉血癥 高滲性脫水特征 失水 失鈉 血鈉濃度 150mmol L 血漿滲透壓 310mmol L ECF量 ICF量均 41 1 原因 失水為主 入水 出水 經(jīng)消化道 經(jīng)皮膚 肺 經(jīng)腎ADH分泌 對(duì)ADH反應(yīng)性 中樞性尿崩癥 腎性尿崩癥 42 失水 失Na 2 影響 effects 細(xì)胞內(nèi)脫水 CNS功能障礙 嗜睡 抽搐昏迷 死亡 43 脫水熱 dehydrationfever 因脫水使機(jī)體散熱障礙而引起的體溫上升 44 高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)ECF高滲主要脫水部位ICF 45 3 防治的病理生理基礎(chǔ) pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 防治原發(fā)病及時(shí)補(bǔ)水 適當(dāng)補(bǔ)鈉 補(bǔ)鉀 46 血鈉正常的鈉水代謝紊亂 伴容量降低 等滲性脫水特征 失鈉 失水血鈉濃度及血漿滲透壓正常細(xì)胞外液 血漿 減少 1 原因 大量腸液丟失 大量胸腹水 大面積燒傷等 47 2 影響 effects ECF滲透壓正常 血 Na 正常 血漿滲透壓和血鈉的變化 容量的變化 脫水的主要部位 激素水平的變化 48 3 防治的病理生理基礎(chǔ) pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 去掉病因補(bǔ)滲透壓偏低的NaCl液 1 2 2 3張 49 4 轉(zhuǎn)歸 未及時(shí)處理 補(bǔ)水過多 50 三型脫水的比較 51 Question 1 為什么高滲性脫水的患者 早期不易發(fā)生休克 要點(diǎn) 高滲性脫水 ECF滲透壓升高 可通過一系列原因使細(xì)胞外液得到補(bǔ)充 1 刺激口渴中樞2 ADH分泌增加3 細(xì)胞內(nèi)液水分外移 52