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1、 ＳＩＣＵ 病人非計(jì)劃性拔管的原因及預(yù)防 摘要：［目的］探討外科重癥監(jiān)護(hù)室（ＳＩＣＵ）病人非計(jì)劃性拔管的原因與預(yù)防。［方法］回顧２０１１年８例ＳＩＣＵ 病人非計(jì)劃性拔管的相關(guān)因素與處理措施。［結(jié)果］本科總共收治病人２５０例，其中發(fā)生非計(jì)劃性拔管８例，發(fā)生率為３．２％ 。發(fā)生意外拔管的原因有多方面，除了護(hù)理不當(dāng)外，還與病人的意識(shí)狀態(tài)、病情變化、年齡偏大、夜間時(shí)段有關(guān)。［結(jié)論］加強(qiáng)護(hù)士對(duì)意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理，選 擇正確有效的固定方法，提高病人的舒適度，有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肢體約束，提供必要的心理支持，夜間加強(qiáng)巡視，是防止意外拔管的有 效預(yù)防措施。 關(guān)鍵詞：外科重癥

2、監(jiān)護(hù)室；非計(jì)劃性拔管；預(yù)防 中圖分類號(hào)：Ｒ４７３．６ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１３．１５．０２１ 文章編號(hào)：１６７４－４７４８（２０１３）０５Ｃ－１３７８－０２ 非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意病人將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管［１］。重癥監(jiān)護(hù)室（ＩＣＵ）為危急重病人提供搶救和延續(xù)生命支持，ＩＣＵ 病人多數(shù)病情重，侵入性置管較多，留置管道對(duì)維系病人生命有較重要的意義，一旦發(fā)生意外拔管有可能造成病人再次傷害、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，醫(yī)患糾紛，更甚者造成病人死亡。

3、非計(jì)劃性拔管為ＩＣＵ 常見(jiàn)問(wèn)題之一，發(fā)生率為１０．８％［２］，針對(duì)外科重癥監(jiān)護(hù)室（ＳＩＣＵ）病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管發(fā)生率偏高現(xiàn)象，回顧分析本科發(fā)生的８ 例非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行原因分析并提出有效的預(yù)防措施。現(xiàn)報(bào)告如下。 １ 臨床資料 本科２０１１年１月—２０１１年１２ 月總共收治病人２５０ 例，其中發(fā)生非計(jì)劃性拔管８ 例，發(fā)生率為３．２％ 。分別為深靜脈導(dǎo)管２例，氣管插管１ 例，胃管２ 例，尿管１ 例，其他引流管１ 例。本組８ 例中，其中６ 例非計(jì)劃性拔管的深靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管全部重置，重置率為１００％ ；１ 例氣管插管病人改面罩高流量吸氧后觀察，無(wú)需重新插管；１例其他引流管，需再次手術(shù)，重

4、新置管。 ２ 非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素 ２．１ 意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定 危重癥病人大多意識(shí)不清、煩躁不安，焦慮躁動(dòng)，特別是在夜間，迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低， 夜班護(hù)士忽視拔管的可能沒(méi)進(jìn)行有效約束，導(dǎo)致病人拔管。有研究表明，發(fā)生非計(jì)劃性拔管的大多是躁動(dòng)或意識(shí)不清病人［３］。本組８例非計(jì)劃性拔管中４例均發(fā)生在病人躁動(dòng)、意識(shí)不清時(shí)。 ２．２ 高齡因素 由于老年人機(jī)體各系統(tǒng)功能衰退，視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)能力下降，對(duì)事物的認(rèn)知接受能力降低。同時(shí)老年病人在 醒與睡交替期易出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激的敏感性高，容易產(chǎn)生一過(guò)認(rèn)知混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為［４］，這也是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的重要原因之一 。本組病

5、例中非計(jì)劃性拔管的 有５例 是老年人。 ２．３ 置管不適 疼痛、舒適的改變是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的主要原因。置管數(shù)目的增多，會(huì)不同程度地加重病人的痛苦，會(huì)削弱 病人的意志力和忍耐力，同時(shí)也會(huì)限制病人的活動(dòng)度，使病人長(zhǎng) 時(shí)間采取被迫體位，舒適受到影響，不予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛減輕病 人的疼痛，可能會(huì)導(dǎo)致病人自行拔管。本組病例中因置管不適非計(jì)劃性拔管有４例。 ２．４ 非計(jì)劃性拔管的高危時(shí)段 大腦皮質(zhì)在夜間一般處于抑制狀態(tài)，中樞神經(jīng)敏感性降低，故夜間病人睡眠易出現(xiàn)意識(shí)恍 惚、亂動(dòng)現(xiàn)象。有文獻(xiàn)報(bào)道，意外拔管事件中７６．３６％ 發(fā)生在夜間。此時(shí)段值班人員少，護(hù)士超負(fù)荷工作，巡視不及時(shí)，易發(fā)生

6、 非計(jì)劃性拔管。此外，年輕護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足、交接班不仔細(xì)、缺乏對(duì)管道的保護(hù)意識(shí)。本組病例中在夜間時(shí)段的非計(jì)劃性拔 管有３例。 ２．５ 缺乏有效的約束 由于四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管占意外拔管的１６．８％ ～９０．３％ 。對(duì)意識(shí)清醒、煩躁不配合的病人，即使已對(duì)其身體進(jìn)行約束，但仍能通過(guò)移動(dòng)身體、搖晃頭部、摩擦床欄或掙脫約束而拔管。而對(duì)于一些煩躁不安、言語(yǔ) 表達(dá)不清的術(shù)后病人，護(hù)士沒(méi)及時(shí)進(jìn)行有效的溝通、約束，致自行拔管。本組病例中１ 例因沒(méi)及時(shí)約束，病人自行將氣管插管拔岀。 ２．６ 其他因素 目前各種管道的固定都是采用絲綢膠布、透明敷貼固定。但容易被病人面部油漬、汗

7、液浸漬以及經(jīng)口插管病人口腔分泌物增加，使膠布黏性減弱；或護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)沒(méi)及時(shí)妥善固定而致非計(jì)劃性管道脫落［５］；或在病人轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)自行滑出。 ３ 預(yù)防對(duì)策 ３．１ 加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理 對(duì)入住 ＳＩＣＵ 病人，護(hù)士要全面做好病人的身心評(píng)估工作，做好知識(shí)宣教，提供有效的溝通方 式，消除病人恐懼、緊張的心理。對(duì)意識(shí)清醒的病人做好環(huán)境介紹和不能留家人陪的重要性及 ＳＩＣＵ 探視制度，解釋留置各管道的目的、意義及自行拔管的危害。對(duì)于氣管插管清醒的病人， 告知失語(yǔ)是暫時(shí)的，溝通可以用肢體語(yǔ)言或手寫方式，及時(shí)滿足 病人的身心需求，最大限度地取得病人的配合。 ３．２ 提高護(hù)士防范及風(fēng)險(xiǎn)

8、評(píng)估能力 應(yīng)對(duì)ＩＣＵ 護(hù)士進(jìn)行定期的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，與時(shí)俱進(jìn)，動(dòng)態(tài)了解重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范能力、掌握非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧。讓護(hù)士掌握非計(jì)劃性拔管的概念、常見(jiàn)因素、危害性，使其在思想上加以重視。對(duì)發(fā)生的非計(jì)劃性拔管事件，應(yīng)及時(shí)分析事件發(fā)生的原因，提出整改措施，減少類似事件的發(fā)生。 ３．３ 有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 對(duì)因傷口疼痛而煩躁的病人或意識(shí)狀態(tài)不清、躁動(dòng)不安的病人，遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，適當(dāng)?shù)? 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以減輕病人的疼痛不適，減慢心率、降低血壓、提高病人舒適度，減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。 ３．４ 夜間加強(qiáng)巡視 老年病人夜間醒－睡交替時(shí)段多，尤

9、其在 １１：００～１４：００，１８：００～２０：００ 是病人拔管的高危時(shí)段，以及當(dāng)日手術(shù)的、躁動(dòng)不安有拔管傾向的［６］，應(yīng)增加巡視次數(shù)，及時(shí)發(fā) 現(xiàn)并阻止病人拔管行為。忙時(shí)隨時(shí)調(diào)整護(hù)士的班次增加人力來(lái)應(yīng)對(duì)忙而不亂的工作。有呼吸機(jī)治療的ＳＩＣＵ，護(hù)患的比例應(yīng)維持在１∶２，以保證護(hù)理工作質(zhì)量和病人安全。 ３．５ 及時(shí)有效的約束和固定 護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估病人的病情發(fā)展，對(duì)有拔管傾向的病人、術(shù)后麻醉未清醒的、意識(shí)障礙的病人一律采取肢體約束。約束前向病人及家屬詳細(xì)解釋約束的目的和作用、約束的部位，并讓其簽訂約束同意書。約束時(shí)約束帶放 置不能離頭部太近，松緊以放進(jìn)一個(gè)手指適宜，經(jīng)

10、常檢查約束帶 有無(wú)松散和約束部位血液循環(huán)情況。對(duì)使用約束帶的病人要每 ２ｈ放松約束帶１５ ｍｉｎ，并協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)肢體，使病人身體處于舒適位置，并做好約束觀察記錄。氣管插管病人選擇黏性比較好的膠布２條交叉固定好導(dǎo)管，貼于鼻翼的兩側(cè)，并用３Ｍ 敷貼固定［７］。每班檢查氣管插管氣囊、外露刻度和每日更換膠布和串帶。采用 Ｙ 型寬膠布固定胃管，順著胃管置管方向，使留置胃管所致的不適程度降低，同時(shí)不被病人自行拔除。預(yù)計(jì)導(dǎo)尿管留置時(shí)間較長(zhǎng)者，使用生理鹽水充滿氣囊比注入空氣固定導(dǎo) 管更加牢固且不易脫出［８］，尿管應(yīng)繞過(guò)大腿下方接尿袋。深靜 因做好各種預(yù)防措施、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理、加強(qiáng)責(zé)任心。加強(qiáng)對(duì)意外 拔管

11、的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理，選擇正確有效的固定方法，提高病人的舒適度，有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肢體約束，提供必要的心理支持，夜間加強(qiáng)巡視，是防止意外拔管的有效預(yù)防措施。同時(shí)應(yīng)把非計(jì)劃性拔管列入安全管理范疇，把發(fā)生的非計(jì)劃性拔管登記上報(bào)，分 析發(fā)生非計(jì)劃性拔管的相關(guān)因素，并提出整改預(yù)防措施，這樣既 減少了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，又提高護(hù)理人員對(duì)非計(jì)劃性拔管的預(yù)見(jiàn)性，提高了護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也減少了病人的痛苦，保護(hù)病人的安全。 參考文獻(xiàn)： ［１］ 黃俊，劉瑩瑩．非計(jì)劃性氣管拔管的緊急處理及預(yù)防措施［Ｊ］．齊魯護(hù)理雜志，２００８（８）：５３－５４． ［２］ 金清霞，林碎釵．氣管插管患者意外拔管的原因分析和護(hù)理對(duì)策 ［Ｊ

12、］．解放軍護(hù)理雜志，２００６，２３（５）：４４－４５． ［３］ 馬淑卿，馬秀琴．ＩＣＵ 機(jī)械通氣病人意外拔管脫落原因分析與防護(hù)措施［Ｊ］．河南外科雜志，２００８，１４（２）：３７－３９． ［４］ 范河谷，關(guān)月嫦，許智紅．ＩＣＵ 老年病人夜間非計(jì)劃性拔管原因分析與對(duì)策［Ｊ］．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，２００２，９（６）：３４－３６． ［５］ 閆素云．改良留置胃管法的臨床應(yīng)用效果觀察 ［Ｊ］．全 科護(hù)理， ，（ ）： ２０１０ ８ ３Ａ ６２６－６２７． 脈導(dǎo)管用大３Ｍ 透明敷貼固定好后，予絲綢膠布做交叉固定于 病人的肩部，以減少病人拔管的機(jī)會(huì)。 ４ 小 結(jié) 發(fā)生意外拔管，輕者增

13、加其痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，重者會(huì)引起死 亡，容易給醫(yī)患糾紛留下隱患，而且也增加感染機(jī)會(huì)。非計(jì)劃性 拔管存在主客觀因素，除了護(hù)理不當(dāng)外，還與病人的意識(shí)狀態(tài)、病情變化、年齡偏大、夜間時(shí)段有關(guān)，護(hù)理人員要高度重視其帶 來(lái)的嚴(yán)重后果。臨床經(jīng)驗(yàn)表明以積極預(yù)防為主，針對(duì)脫管的原 ［６］ 陳維維．外科患者術(shù)后非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策［Ｊ］．中國(guó)營(yíng)養(yǎng)保健，２０１２，９（１６）：３２３４－３２３５． ［７］ 陸菊珍．ＩＣＵ 病人氣管插管意外拔管的原因分析和護(hù)理對(duì)策［Ｊ］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，２０１０，２６（１９）：２９９４－２９９５． ［８］ 錢淑清．病人非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策［Ｊ］．護(hù)理研究，

14、 ２００５，１８（５Ａ）：８３４－８３５． 作者簡(jiǎn)介 陳柏宏，護(hù)師，本科，單位：５１０２８８，５１０２８８，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院；詹麗群?jiǎn)挝唬海担保埃玻福福猩酱髮W(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院。 （收稿日期：２０１３－０２－２４） （本文編輯 郭海瑞） 兒童造血干細(xì)胞移植口腔黏膜炎的觀察和護(hù)理 摘要：［目的］觀察４８例兒童造血干細(xì)胞移植病人口腔黏膜炎發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，提供有效的護(hù)理方法。［方法］根據(jù)口腔ｐＨ 值選擇適用的漱口水。［結(jié)果］本組有１６例出現(xiàn)口腔黏膜炎，發(fā)生率為３３．３３％ ，均治愈。［結(jié)論］口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植常見(jiàn)并發(fā)癥，通過(guò)有效護(hù)理可以降低其發(fā)

15、生率及嚴(yán)重程度。 關(guān)鍵詞：造血干細(xì)胞移植；口腔黏膜炎；兒童；護(hù)理 中圖分類號(hào)：Ｒ４７３．６ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１３．１５．０２２ 文章編號(hào)：１６７４－４７４８（２０１３）０５Ｃ－１３７９－０２ 口腔黏膜炎（ｏｒａｌｍｕｃｏｓｉｔｉｓ，ＯＭ）是放化療腫瘤治療中常見(jiàn) 的并發(fā)癥，更是高劑量、清髓性化療藥物作為預(yù)處理方案的造血干細(xì)胞移植病人最易并發(fā)的嚴(yán)重副反應(yīng)［１］。主要表現(xiàn)為口腔疼痛、黏膜紅腫、白色膜狀物、糜爛、潰瘍以及出血，常給患兒帶來(lái) 不適、疼痛、咀嚼及吞咽困難，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量并可導(dǎo)致嚴(yán)重的全

16、身感染等并發(fā)癥［２］。為了保證患兒移植成功率和提高生活質(zhì)量，對(duì) ＯＭ 細(xì)心的觀察和科學(xué)、周到的護(hù)理非常重要。我科２００７年１２月—２０１２年１２月共行兒童異基因造血干細(xì)胞移植４８例 ，有１６例 患兒出現(xiàn)不同程度的ＯＭ ，現(xiàn) 將護(hù)理報(bào)告如下。 １ 臨床資料 １．１ 一般資料 ４８例病人中，男２１例，女２７例；年齡１．９歲～ １２．０歲；重型地中海貧血４５ 例，急性髓性白血?。?例；行外周 血造血干細(xì)胞＋ 骨髓移植２５ 例，臍帶血移植８ 例，臍帶血＋ 骨 髓移植６例，外周血造血干細(xì)胞移植９例；親緣造血干細(xì)胞移植 ４１例，非親緣造血干細(xì)胞移植７例。 １．２ 方法 預(yù)

17、處理方案：白消安（ＢＵ）＋ 環(huán)磷酰胺（ＣＴＸ）＋ 抗胸腺細(xì)胞球蛋白 （ＡＴＧ）＋ 氟達(dá)拉賓。預(yù)防移植物抗宿主病 （ｇｒａｆｔｖｅｒｓｕｓｈｏｓｔｄｉｓｅａｓｅ，ＧＶＨＤ）方案：環(huán)孢菌素 Ａ（ＣＳＡ）＋ 短程甲氨蝶呤（ＭＴＸ）＋ 霉酚酸酯（ＭＭＦ）。 １．３ ＯＭ 危險(xiǎn)因素 ①預(yù)處理用藥：化療藥物破壞了正常黏膜組織（上皮細(xì)胞及腺體）的更新，ＡＴＧ 常導(dǎo)致患兒高熱，止吐藥又可加重口腔干燥，增加了口腔黏膜炎發(fā)生的概率。② ＭＴＸ： ＭＴＸ 可直接損傷口腔黏膜上皮細(xì)胞，導(dǎo)致基底細(xì)胞更新障礙， 引起黏膜萎縮、膠原斷裂，形成口腔潰瘍。③ 病毒感染：目前越來(lái)越多的研究證實(shí)，早期口腔黏膜炎與單純皰疹病毒（ＨＳＶ）Ⅰ