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1、重癥醫(yī)學科 Continuous 持續(xù) Renal 腎臟 Replacement 替代 Therapy 治療 旨在替代長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化治療，這種治療應該24小時/日持續(xù)進行 CRRT被廣泛應用于ARF、膿毒癥和MODS等危重患者的治療，已成為危重患者的一種基礎性的救治手段。 全世界每年有30%的危重患者接受CRRT治療 美國和歐洲應用CRRT治療ARF的比例已50%。 血流動力學穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 改善營養(yǎng)支持 炎癥介質(zhì)的清除 血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，與

2、血液透析相比，更符合生理狀況 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率30L/day,更好的控制氮質(zhì)血癥 清除炎癥介質(zhì)CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達30萬的分子，通過對流機制清除1-30萬的中分子物質(zhì)。AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質(zhì)因子 營養(yǎng)改善好滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持的開展 需要連續(xù)抗凝 間斷治療可能降低療效 可能將有益物質(zhì)同時濾出（丟失氨基酸0.2g/L超濾液） 能清除分子量較小以及蛋白結(jié)合力較低的藥物 費用較高1. 液體過符合-保持水平衡2. 代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥）-清除代謝產(chǎn)物3. 嚴重的酸堿失衡-恢

3、復酸堿失衡4. 嚴重的電解質(zhì)紊亂-恢復電解質(zhì)平衡5. 容量治療受限-營養(yǎng)支持，補充膠體6. 嚴重的組織器官水腫7. 炎癥反應-清除或吸附炎癥介質(zhì)8. 中毒-清除毒物或藥物9. 惡性高熱-降溫腎臟適應癥 非腎臟適應癥伴有少尿或無尿的ARF 藥物過量氮質(zhì)血癥 代謝性疾病液體超負荷 擠壓傷腫瘤溶解綜合征 膿毒血癥腦水腫 ARDS 無法建立合適的血管通路 嚴重凝血功能障礙 嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血 連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 緩慢連續(xù)性超濾 SCUF 連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜

4、靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 緩慢連續(xù)性超濾 SCUF 未修飾纖維素膜：通量低，生物相容性差 修飾纖維素膜：較未修飾改善 合成膜：高通透，篩漏系數(shù)高，生物相容性好（每3小時更換濾器可提高細胞因子清除率并顯著減少去甲腎在用量，每24小時更換可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質(zhì)水平。） 推薦高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除 超濾：液體在壓力梯度的驅(qū)動下穿過半透膜的移動，壓力梯度就是環(huán)路正壓與負壓之間的差，也稱為TMP。 彌散：血液與透析液之間的濃度差是小分子溶質(zhì)穿過濾器內(nèi)半透膜的驅(qū)動力 對流：是伴隨著液體的溶質(zhì)移動，經(jīng)常被稱為“溶

5、質(zhì)拖拽”。液體量越多或流速越快，拖拽出的溶質(zhì)越多。 吸附：分子粘附在半透膜的表面或內(nèi)部 彌散作用（小中分子:肌酐、尿酸、尿素等） 對流作用（中分子：腫瘤壞死因子等） 吸附作用（大分子:纖維蛋白原，白蛋白等）液體溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理 超濾作用 推薦意見：重癥患者RRT首選股靜脈置管置管部位置管部位優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點股靜脈（25-35cm）置管操作簡單致命性并發(fā)癥罕見CRBI發(fā)生率并不比頸內(nèi)靜脈高患者活動受限留置時間較短頸內(nèi)靜脈（左側(cè)20cm.右側(cè)15cm,氣管切開不適用）成功率高、血流量充足留置時間較長、致命性并發(fā)癥罕見靜脈狹窄發(fā)生率較低置管體位要求高不易固定，CRBI發(fā)生率相對較高鎖骨下靜脈舒適、易固定

6、留置時間較長置管技術要求高可發(fā)生致命性并發(fā)癥鎖骨壓迫而至管腔狹窄，血栓易形成，壓迫止血效果差。 再循環(huán)：從雙腔導管靜脈端回流的部分血液再進入動脈端。 出血，水腫嚴密監(jiān)測、壓迫止血 心律失常及時調(diào)整導管位置 感染嚴格遵循無菌操作原則 導管功能障礙調(diào)整導管位置或更換導管 血栓形成或靜脈狹窄拔出導管并對癥治療 意外拔管或滑脫充分鎮(zhèn)靜、加強固定 無出血風險患者可考慮全身抗凝，如存活動性出血，血小板60s或24小時內(nèi)發(fā)生出血患者考慮局部抗凝，無條件可以采取無抗凝方法 常用抗凝劑： 肝素（局部抗凝與魚精蛋白1mg:100IU濾器前ACT250s，外周血ACT35ml/kg/L CVVH并不能作為感染性休克

7、的輔助治療，除非伴有ARF，小劑量(50ml/kg/L 血流動力學在監(jiān)測：神志、血壓、心率CVP、每小時尿量 體液量在監(jiān)測：目的恢復體液正常分布比率，過度超濾引發(fā)有效血容量缺乏 凝血功能監(jiān)測：皮膚粘膜出血點，傷口，穿刺點滲血情況，胃液、尿液、引流液和大便顏色，APTT,止凝血功能。 電解質(zhì)血糖監(jiān)測：研究顯示采用碳酸氫鹽配方可出現(xiàn)低血糖。低血壓：起始流速低，雙連接，采用生物相容性高在濾器（過敏反應會導致低血壓）感染：嚴格無菌操作血小板降低：高血流量減少血小板粘附 一級水平：8-24小時為一時間單元（適用于治療變化小，患者血流動力學穩(wěn)定，能耐受暫時性容量波動） 二級水平：每小時的液體平衡 三級水平

8、：以精準的血液動力學指標隨時指導液體平衡。如：CVP,PAWP,MAP等 當患者接受CRRT時，必須明確患者的容量狀態(tài)，確定液體平衡的方向和程度，及液體應正平衡還是負平衡，如采用負平衡，則需明確每小時的方向和程度。 患者容量狀態(tài)可通過患者的病史、癥狀、體征、以及血壓監(jiān)測、CVP、肺動脈契壓、心輸出量等判斷，如患者處于低血壓容量癥狀時，血液濾過時應保持適度正平衡 當患者血容量低，而第三間隙有大量液體聚集時，如要排除第三間隙的液體，則補充白蛋白、血漿等膠體溶液的同時，在血壓能夠穩(wěn)定維持的基礎上，CRRT可保持負平衡或零平衡，有助于清除的第三間隙的過多水分。 通過以上方法，可做到血濾期間準確地、有效

9、的液體平衡管理，使危重患者CRRT治療更為安全。 了解患者：了解患者：患者需要患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護理能不全，需綜合評估，個體化護理 心：泵功能、容量心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合 神經(jīng)：神志、意識，原有疾病神經(jīng)：神志、意識，原有疾病 胃腸道：飲食、排便胃腸道：飲食、排便 腎臟：原有功能、有無尿量腎臟：原有功能、有無尿量 皮膚：局部、全身皮膚：局部、全身 精神心理精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認絕望）絕望） 稀釋法稀釋法配套選擇時配套選擇時 置換液置換

10、液 CRRT模式模式 抗凝劑抗凝劑 名稱名稱 負荷量負荷量 維持劑量維持劑量 監(jiān)測項目及留取標本時間監(jiān)測項目及留取標本時間 允許血流速度、沖洗頻率及量允許血流速度、沖洗頻率及量 平衡要求平衡要求 濾器、管路濾器、管路 置換液、透析液置換液、透析液 碘伏、碘伏、一次性無菌治療巾一次性無菌治療巾、換藥包、換藥包 、無菌手套、無菌手套 5ml注射器注射器1支、支、20ml注注射器射器2支、（支、（其中其中一支抽一支抽取取20mlNS）、三通、輸）、三通、輸液器、生理鹽水、液器、生理鹽水、 抗凝劑（根據(jù)醫(yī)囑選擇）抗凝劑（根據(jù)醫(yī)囑選擇） 安慰病人，告知治療時間，以取得病人安慰病人，告知治療時間，以取得病

11、人的配合的配合 神志不清躁動的病人約束上下肢神志不清躁動的病人約束上下肢 擺好體位，監(jiān)測生命體征。擺好體位，監(jiān)測生命體征。 預沖預沖至少兩個循環(huán)：至少兩個循環(huán)：NS3000肝素肝素100NS500氣泡排盡氣泡排盡 預沖完畢，確認管路及濾器無氣泡，再次檢查各個連接預沖完畢，確認管路及濾器無氣泡，再次檢查各個連接處是否牢固，設置治療參數(shù)，準備連接病人。處是否牢固，設置治療參數(shù)，準備連接病人。 按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈導管按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈導管 用用5ml注射器抽出注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml，并觀察有無血凝塊。并觀察有無血凝塊。 用用20ml空注射器抽出空注射器抽出

12、A管腔回血（管腔回血（5秒鐘之內(nèi)秒鐘之內(nèi)抽抽20ml血沒阻力說明血沒阻力說明A管通暢）再將血液注回管通暢）再將血液注回體內(nèi)體內(nèi) 用用20ml注射器推注射器推10ml鹽水將鹽水將A端血液沖干凈端血液沖干凈 用同樣的方法將用同樣的方法將V端管腔準備好端管腔準備好 將血濾管路的將血濾管路的A端與病人深靜脈置管的端連接端與病人深靜脈置管的端連接 開泵，泵速開泵，泵速100ml/min 當血液引至濾器的當血液引至濾器的A端時可在采樣口抽血測凝血時（端時可在采樣口抽血測凝血時（肝素前凝血時）肝素前凝血時） 血液引至管路端壓力傳感器時關血泵連接病人深靜血液引至管路端壓力傳感器時關血泵連接病人深靜脈置管的脈置

13、管的V端端 開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律、開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律、BP變化變化 當血泵升至所需速度時，再調(diào)試補液量、透析液量、當血泵升至所需速度時，再調(diào)試補液量、透析液量、除水量（逐漸增加，密切觀察心律、除水量（逐漸增加，密切觀察心律、BP變化）變化） 選擇回血程序回血時血泵速度：選擇回血程序回血時血泵速度：80-100ml/min 斷開斷開A . V脈病人端脈病人端 使用使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液留血液, 再使用再使用5ml注射器抽取注射器抽取2ml肝素及肝素及2ml鹽水鹽水(鹽水鹽水量根據(jù)管腔粗細而定量根據(jù)管

14、腔粗細而定)分別注入留置管分別注入留置管A . V端內(nèi)端內(nèi)(按管腔側(cè)壁提示操作按管腔側(cè)壁提示操作 ） 最后以無菌肝素帽旋緊最后以無菌肝素帽旋緊A . V端口端口,以無菌紗布包以無菌紗布包裹備用裹備用 囑病人置管處肢體避免劇烈活動囑病人置管處肢體避免劇烈活動. 壓力報警壓力報警 ACCESS PRESSURE 動脈壓動脈壓 RETURN PRESSURE 靜脈壓靜脈壓 其他報警其他報警 TMP P AIR IN BLOOD 血液中有氣泡血液中有氣泡 MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量氣泡血液中有微量氣泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置換液袋已空置換液袋已空原因原因

15、動脈管道夾住或扭結(jié)動脈管道夾住或扭結(jié)動脈采血導管內(nèi)凝血動脈采血導管內(nèi)凝血導管在靜脈內(nèi)位置偏移導管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動病人身體移動動脈壓力呈極端負壓狀態(tài)動脈壓力呈極端負壓狀態(tài) 確認靜脈管道未夾住或扭結(jié)確認靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈壺內(nèi)凝血靜脈壺內(nèi)凝血 導管在靜脈內(nèi)位置偏移導管在靜脈內(nèi)位置偏移,出口出口貼靠血管壁貼靠血管壁 管阻塞，有血栓形成管阻塞，有血栓形成 體位改變體位改變靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)原因原因 血壓下降血壓下降 血流速度減慢血流速度減慢 端插管位置不良，血流量不足端插管位置不良，血流量不足 管路扭曲或受壓管路扭曲或受壓 插管與體外循環(huán)管路脫節(jié)插管與體外循

16、環(huán)管路脫節(jié) TMP=0 濾器正在阻塞中濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg P的幅度（比最初數(shù)值）增加的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHg TMP太高：太高： +350mmHg TMP 過度：過度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）（濾膜最高可接受的跨膜壓） 濾器凝血濾器凝血 1.當當 TMP達到或超過達到或超過450mmHg 2. 或或P達到或超過達到或超過+250 mmHg判斷真?zhèn)闻袛嗾鎮(zhèn)?TMP= （濾器壓（濾器壓+靜脈壓靜脈壓)/2-廢液壓廢液壓 偽：壓力壺膜復位偽：壓力壺膜復位 真：真： TMP 300400mmHg

17、 偏高偏高 TMP 400mmHg 以上以上 增加血流速增加血流速 減低病人每小時脫水量減低病人每小時脫水量 增加抗凝劑用量增加抗凝劑用量處理后無法使處理后無法使TMP下降時應考慮在更換配套或停止治療下降時應考慮在更換配套或停止治療原因原因 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 肝素量不足肝素量不足 靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。 使用無肝素透析時，預沖管路時先用肝素鹽水使用無肝素透析時，預沖管路時先用肝素鹽水預沖，后用普通鹽水沖洗預沖，后用普通鹽水沖洗 無肝素透析時，每無肝素透析時，每3030-60-60沖洗體外循環(huán)管路一沖洗體外循環(huán)管路一次次 血濾開始后逐漸增加血流量，

18、直到達到所需速血濾開始后逐漸增加血流量，直到達到所需速度，在未達到所需泵速之前，不要開啟超濾泵度，在未達到所需泵速之前，不要開啟超濾泵 各個連接部位是否牢固，每小時檢查一次插管各個連接部位是否牢固，每小時檢查一次插管有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況情況 定時監(jiān)測凝血時間定時監(jiān)測凝血時間原因原因 透析器破膜透析器破膜 漏血檢測裝置失靈，用白紙比較觀察。漏血檢測裝置失靈，用白紙比較觀察。處理處理 一般小量漏血可以先回血后更換濾器一般小量漏血可以先回血后更換濾器 如大量漏血應直接更換濾器如大量漏血應直接更換濾器; ;或重置漏血探測或重置漏血探測器器

19、報警報警 清除氣泡清除氣泡 在藍色樣品部位以上夾住靜脈管道在藍色樣品部位以上夾住靜脈管道 將連接注射器的針頭插進取樣口，抽出氣將連接注射器的針頭插進取樣口，抽出氣泡泡 拔出針頭，拔開靜脈管道的夾子拔出針頭，拔開靜脈管道的夾子 重復以上操作，直到空氣排盡，然后打開重復以上操作，直到空氣排盡，然后打開靜脈管道，靜脈管道，CONTINUE WARNING: AIR IN BLOOD 預沖時檢查預沖時檢查 更換置換液更換置換液 沖洗：不能離沖洗：不能離開開臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)急性呼吸困難，咳嗽、胸部發(fā)憋病人出現(xiàn)急性呼吸困難，咳嗽、胸部發(fā)憋、氣喘紫紺。、氣喘紫紺。處理處理 關泵，夾住關泵，夾住V V

20、管路，排氣管路，排氣 將病人處于將病人處于左側(cè)臥位左側(cè)臥位，使空氣進入右心房，當，使空氣進入右心房，當血液循環(huán)到達右心室時，不斷有小量空氣中的血液循環(huán)到達右心室時，不斷有小量空氣中的氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀。氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀。 立即給病人吸純氧立即給病人吸純氧。肝素口、外液口、透析液口肝素口、外液口、透析液口 預沖肝素、氣泡排盡預沖肝素、氣泡排盡 間斷沖洗間斷沖洗 血流量的設置血流量的設置 抗凝劑的使用抗凝劑的使用 保持管道通暢、預防感染保持管道通暢、預防感染 全面觀察：注意生命體征全面觀察：注意生命體征 液體平衡：根據(jù)病情準確調(diào)整、計算正確液體平衡：根據(jù)病情準確調(diào)整、計算正確 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：及時采集標本內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：及時采集標本 及時記錄及時記錄 藥物使用注意：藥物使用注意：根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥時間與量根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥時間與量間斷血液濾過，濾后給藥間斷血液濾過，濾后給藥 謝 謝！