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1、消化道出血病人的消化道出血病人的 護(hù)理查房護(hù)理查房 草堂消化： 周小杰 2015年12月 內(nèi)容概要： 病例回顧 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理評估 護(hù)理措施 護(hù)理診斷 護(hù)理評價 健康指導(dǎo) 一、病例回顧 Part1 基本資料基本資料 姓名：郭強(qiáng)姓名：郭強(qiáng) 性別：男性別：男 年齡：年齡： 3232歲歲 籍貫：四川成都籍貫：四川成都 民族：民族： 漢族漢族 職業(yè)：務(wù)工職業(yè)：務(wù)工 婚姻：已婚婚姻：已婚 文化程度：大專文化程度：大專 入院時間：入院時間：2015-12-10112015-12-1011：0000 Part2 主訴解黑大便5天，伴全身乏力4天。Part3 病史 現(xiàn)病史：患者入院前5天無明顯誘因出現(xiàn)解黑色大

2、便，約1-2次/天，大便成形，水沖之未見紅色，伴頭昏、腹脹、腹痛，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無嘔血及咯血，無血便及鮮血便等不適；患者遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以口服“阿莫西林、泮托拉唑腸溶膠囊”等藥物治療。4天前，患者解黑便后出現(xiàn)全身乏力，伴頭昏、腹脹，伴上腹疼痛，呈隱痛樣不適，能忍受，無咯血及嘔血，無胸悶胸痛等不適，患者遂急診入我院。急查血常規(guī)、大便隱血試驗、急診胃鏡等檢查。急診胃鏡示：1.慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流；2.十二指腸球部多發(fā)潰瘍H1；門診以“抑酸、止血、補(bǔ)液及輸血”等對癥處理。上訴癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，今日急診以“消化道出血”收入我科?；颊呋疾∫詠砭袂芳?，納差，睡眠一般，體重未見明顯

3、減輕。 既往史：患者自訴既往3+年前有解黑大便病史，具體情況不詳，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。 個人史：有吸煙、酗酒史多年，飲酒量大，具體不 詳。 婚育史：已婚已育，家人健康。 家族史：否認(rèn)家族中有類似病史及家族遺傳性，傳 染病史。 Part4 相關(guān)檢查 1.血常規(guī) 種類 時間WBC（4-10 x109)Hb(120-160男)NEU-R（0.5-0.7)急診12-0710.4246g/l0.829急診12-09 9.8252g/l6.72712-10住院無67g/l無LOGOPart5 入院診斷及相關(guān)治療 入院診斷：入院診斷：1、消化道出血：（

4、1）潰瘍出血 （2）急性出血性胃炎 2、慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流 相關(guān)診療相關(guān)診療： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、一級護(hù)理，留陪伴一人，流質(zhì)飲食，積極完善三大常規(guī)檢查、腫標(biāo)、凝血、貧血相關(guān)代謝產(chǎn)物等相關(guān)檢查；治療上予以奧維加抑酸、卡巴克絡(luò)止血、田力補(bǔ)液、樂凡命營養(yǎng)支持等對癥處理。 生命體征：T：36.6 R：19次/分 P：61次/分 BP：108/58mmHg一般情況：神清，貧血面容，精神欠佳，查體合作。皮膚黏膜：色澤蒼白，無黃染。無水腫、肝掌、蜘蛛痣腹部視診：外形平坦，腹式呼吸存在腹部觸診：腹軟，劍突下腹輕壓痛、無反跳痛及肌緊張。肝脾肋 緣下未捫及。腹部叩診：肝腎區(qū)無叩擊痛腹部聽診：移動性濁音（-），

5、腸鳴音正常。 二、護(hù)理評估（二、護(hù)理評估（12.1012.10）排便異常排便異常活動無耐力活動無耐力 有體液不足的危險有體液不足的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量三、 護(hù)理診斷：焦慮焦慮使病員大便情況正常使病員大便情況正常病員精神可，能自理活動病員精神可，能自理活動 維持體液平衡維持體液平衡病員體重?zé)o明顯減輕病員體重?zé)o明顯減輕三、 護(hù)理目標(biāo)：病員焦慮減輕病員焦慮減輕1、觀察病人出血量2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)3、保持肛周皮膚衛(wèi)生排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)1、輸血（12.10遵醫(yī)囑經(jīng)兩人核對無誤后，輸入ARH+紅細(xì)胞懸液1.5U,輸入順利無不良反應(yīng)。觀察病

6、人生命體征2、絕對臥床休息3、協(xié)助病人日常基本生活活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)四、護(hù)理措施遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。有體液不足的危險：與消化道出血有關(guān)補(bǔ)液支持治療，加強(qiáng)營養(yǎng)。能進(jìn)食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。營養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部隱痛不適有關(guān)關(guān)心體貼病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出的問題，使病人正確對待疾病焦慮：與病情反復(fù)、應(yīng)激狀況出血有關(guān)五、護(hù)理評價五、護(hù)理評價1 1、排便異常、排便異常2 2、活動無耐力、活動無耐力3 3、體液不足、體液不足4 4、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào)5 5、焦慮、焦慮正確的護(hù)理措施正確的護(hù)理措施1

7、 1、排便已正常、排便已正常2 2、活動無限制、活動無限制3 3、電解質(zhì)各項較、電解質(zhì)各項較入院前好轉(zhuǎn)入院前好轉(zhuǎn)4 4、營養(yǎng)狀況明顯、營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈、乏好轉(zhuǎn)，無頭暈、乏力力5 5、焦慮較入院前、焦慮較入院前有好轉(zhuǎn)有好轉(zhuǎn) 生命體征：T：36.0 R：20次/分 P：99次/分 BP：108/54mmHg一般情況：神清，精神可，查體合作。訴頭昏、全身乏力好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)提示：Hb79g/L，輸血有效，繼續(xù)予動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)。MEWS評分：1分，難免壓瘡評分：21分，跌倒評分：30分，Barthel評分：95分，屬輕度依賴，囑24小時留陪。 二、輸血后評估（二、輸血后評估（12.11-151

8、2.11-15）活動無耐力活動無耐力 ：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)知識缺乏：缺乏有關(guān)消化道出血的防治知識知識缺乏：缺乏有關(guān)消化道出血的防治知識 焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)三、 護(hù)理診斷：病員能自理行動、活動病員能自理行動、活動對有關(guān)消化道出血疾病的知識有所了解對有關(guān)消化道出血疾病的知識有所了解 病員焦慮減輕病員焦慮減輕三、 護(hù)理目標(biāo)： 觀察病人生命 體征，囑絕對臥床休息，協(xié)助病人日?；旧钭o(hù)理?；顒訜o耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)四、護(hù)理措施向患者及家屬講解消化道出血的相關(guān)知識，予飲食指導(dǎo)。知識缺乏：缺乏消化道出血有關(guān)防治知識予心理護(hù)理、健康教育、幫助患者樹立信心。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理評價（2015.12.16)v 病員經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，未訴腹痛、出血，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑出院。v 血紅蛋白：109g/Lv 血清鐵蛋白：10.54ng/Lv 血清鐵：3.32mmol/L六、健康教育六、健康教育Placeholder for your own textu嚴(yán)格禁酒，勿食過冷、硬、刺激性食物。u選擇高熱量、高維生素的易消化食品。u保持樂觀的心理狀態(tài)，預(yù)防誘發(fā)因素。u合理安排日常生活，勞逸結(jié)合，勿濫服用其他藥物。u幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的知識和護(hù)理，以減 少再度出血的可能。u病人和家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施。