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1,多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議,感染控制部,2,二0一三年上半年 多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議,一、會(huì)議時(shí)間：二0一三年五月十四日上午10:30 二、會(huì)議主持：感染控制部主任 三、參會(huì)部門科室：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科微生物室、 藥學(xué)部門、呼吸科、神內(nèi)科、神外科.ICU.兒科,3,會(huì)議議題：一、對制定的多重耐藥菌管理協(xié)作制度和定期聯(lián)席會(huì)議制度進(jìn)行審定，明確在多重耐藥菌管理中各部門和科室的職責(zé)。二、結(jié)合三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中對多重耐藥菌的管理要求，討論并確定具體措施和環(huán)節(jié)的落實(shí)。,4,多重耐藥菌管理的趨勢,自衛(wèi)生部開展抗菌藥物專項(xiàng)整頓以來，由于對臨床微生物標(biāo)本送檢率的硬性要求，全國各醫(yī)院臨床微生物標(biāo)本量與日俱增，在很多醫(yī)院臨床微生物的標(biāo)本量甚至達(dá)到了2010年前的2倍甚至更多。 臨床微生物室工作負(fù)荷大大增加，同時(shí)還承擔(dān)著臨床菌株藥物敏感性的分析、參加衛(wèi)生部及省級的耐藥監(jiān)測網(wǎng)、與臨床醫(yī)生溝通等工作，對微生物室的儀器設(shè)備、技術(shù)人員和檢驗(yàn)質(zhì)量也提出了更高的要求。,,5,“戰(zhàn)略實(shí)踐 遏制耐藥”！,為之而高興的是臨床醫(yī)生們逐漸重視標(biāo)本送檢和臨床微生物的感染診斷了，多重耐藥菌感染問題受到了空前的重視。4月中旬在上海召開的第6屆亞太感控APSIC-第9屆SIFIC-第22屆全國感控聯(lián)合會(huì)的大會(huì)主題即為耐藥菌的控制---,6,多重耐藥菌管理的協(xié)作制度,為加強(qiáng)對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全。醫(yī)院設(shè)立加強(qiáng)多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作小組，由分管院長負(fù)責(zé)，成員為醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、感控部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科微生物室、藥劑科臨床藥學(xué)部門及主要臨床科室主任組成。,7,協(xié)作制度具體內(nèi)容：,1、加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理的多部門協(xié)作工作，在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下由感控部統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。 2、在多重耐藥菌感染監(jiān)測與防控工作中，感控部、檢驗(yàn)微生物室、藥劑科臨床藥學(xué)部門、臨床科室各自職責(zé)明確。檢出耐藥菌感染，檢驗(yàn)科微生物室立即電話通知感控部和相關(guān)臨床科室，并在報(bào)告單上注明后再發(fā)出；感控部接到報(bào)告后做好記錄并到臨床科室與科主任和護(hù)士長溝通，指導(dǎo)臨床科室落實(shí)防控措施；藥劑科臨床藥師指導(dǎo)合理用藥。,8,3、檢驗(yàn)微生物室每季度將細(xì)菌耐藥情況匯總公布，并將相關(guān)耐藥情況報(bào)藥劑科抗菌藥物管理小組，根據(jù)抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會(huì)討論，根據(jù)抗菌藥物耐藥預(yù)警機(jī)制決定是否要暫時(shí)停用的抗菌藥物。 4、臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染的預(yù)防控制措施；感控部負(fù)責(zé)督導(dǎo)科室落實(shí)防控措施，追蹤患者并填寫“多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況督查表”。,協(xié)作制度內(nèi)容,9,5、醫(yī)院每半年召開一次加強(qiáng)多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作聯(lián)席會(huì)議。主要包括以下內(nèi)容：醫(yī)院病原體檢出與細(xì)菌耐藥監(jiān)測趨勢分析；醫(yī)院感染患者的微生物檢測情況；藥劑科根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)治理指標(biāo)提出不同抗菌藥物的管理辦法如預(yù)警、警告、限制等；感控部對多重耐藥菌的醫(yī)院感染防控改進(jìn)建議等；臨床科室提出具體執(zhí)行環(huán)節(jié)的困難和建議等。 6、通過多部門的協(xié)同管理，切實(shí)做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。,協(xié)作制度內(nèi)容,10,多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度,一、聯(lián)席會(huì)議的主要職責(zé) （一）在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹多重耐藥菌管理的有關(guān)法規(guī)、規(guī)范和指南，指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作。 （二）針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度。,11,（三）研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細(xì)菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預(yù)措施。 （四）組織對各級各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理的法規(guī)規(guī)范、制度和防控工作責(zé)任制落實(shí)情況的督查；組織開展對多重耐藥菌管理專項(xiàng)治理。,會(huì)議制度,12,（五）對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進(jìn)措施。 （六）加強(qiáng)各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報(bào)渠道暢通，定期通報(bào)多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。,會(huì)議制度,13,二、聯(lián)席會(huì)議的組織機(jī)構(gòu)和成員,（一）聯(lián)席會(huì)議組織總負(fù)責(zé)人：主管院長xxx組織機(jī)構(gòu)成員：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、感染控制部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科微生物室、藥劑科藥學(xué)部門、呼吸內(nèi)科、神內(nèi)科、神外科、整形燒傷、ICU、CCU、兒科和新生兒科負(fù)責(zé)人。,14,（二）聯(lián)席會(huì)議日常工作機(jī)構(gòu),聯(lián)席會(huì)議辦公室設(shè)在醫(yī)院感染控制部，具體承擔(dān)聯(lián)席會(huì)議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會(huì)議提出對策建議，督促落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決定的事項(xiàng)。,15,三、聯(lián)席會(huì)議的具體工作制度,聯(lián)席會(huì)議的牽頭部門為感染控制部，每半年召開一次聯(lián)席會(huì)議，由感控部負(fù)責(zé)召集全體聯(lián)席會(huì)議成員參加，必要時(shí)可邀請有關(guān)單位負(fù)責(zé)人和專家參加。 （一）聯(lián)席會(huì)議在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并定期、不定期地向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告全院多重耐藥菌防控工作的情況。,16,（二）聯(lián)席會(huì)議召開的時(shí)間、地點(diǎn)和議題由聯(lián)席會(huì)議辦公室擬定并請示總負(fù)責(zé)人后通知各部門成員。各成員要向聯(lián)席會(huì)議報(bào)告本部門、本科室多重耐藥菌防控工作開展情況及落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決議的情況，必要時(shí)按聯(lián)席會(huì)議辦公室通知提交書面材料。,工作制度,17,（三）聯(lián)席會(huì)議辦公室負(fù)責(zé)日常聯(lián)絡(luò)工作，聯(lián)席會(huì)議召開后，由聯(lián)席會(huì)議辦公室將會(huì)議紀(jì)要發(fā)送聯(lián)席會(huì)議各成員。聯(lián)席會(huì)議作出的工作部署和決定，聯(lián)席會(huì)議成員要及時(shí)向本部門主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告并抓好落實(shí)，工作情況要及時(shí)報(bào)聯(lián)席會(huì)議辦公室。 （四）各聯(lián)席會(huì)議成員必須按時(shí)參加聯(lián)席會(huì)議，如因故不能參加應(yīng)提前向召集人請假，并指定本部門人員代替參加會(huì)議。,工作制度,18,四、多重耐藥菌管理中各部門的 職責(zé)和分工,（一）臨床科室： 1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。,19,職責(zé)和分工,2、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識（藍(lán)色），在患者的醫(yī)囑中要注明多重耐藥菌，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性。,20,職責(zé)和分工,3、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。,21,職責(zé)和分工,4、醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免操作環(huán)節(jié)中的污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染的傳播。,22,職責(zé)和分工,6、加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境、病房設(shè)施用物表面的清潔消毒工作，出院或轉(zhuǎn)出后做好終末消毒。7、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級管理，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。,23,職責(zé)和分工,8、患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。 9、各科室感染管理監(jiān)控小組每月對存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，制定整改措施，有落實(shí)情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。,24,（二）檢驗(yàn)微生物室：,1、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間報(bào)告感染控制部和相關(guān)臨床科室（并有記錄），以便采取有效的治療和感染控制措施。 2、有細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。,25,檢驗(yàn)微生物室,3、每季度公布ICU、呼吸科、神外、神內(nèi)科、兒科等重點(diǎn)科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率。 4、每季度對各科室微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，對落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 5、每年度有細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報(bào)告。,26,（三）藥劑科,1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。 2、定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。 3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析（細(xì)菌室協(xié)助完成）。 4、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)分析（細(xì)菌室協(xié)助完成）。,27,藥劑科,5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，記錄詳實(shí)。 6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用的考核機(jī)制。 7、有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)，對I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用有統(tǒng)計(jì)分析和干預(yù)措施。 8、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，對落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。,28,（四）醫(yī)院感染控制部,1、每周二至三次到微生物室獲取準(zhǔn)確的各科室患者耐藥菌感染情況（應(yīng)用院感軟件后將適時(shí)監(jiān)控），并每天隨機(jī)到科室督查耐藥菌感染控制制度落實(shí)情況。 2、對科室耐藥菌防控消毒隔離措施存在的問題及時(shí)指正，對改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤督查，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)和落實(shí)。 3、每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術(shù)期）、微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進(jìn)行分析總結(jié)，對落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（季度通報(bào)體現(xiàn)）,29,感染控制部,4、制定培訓(xùn)計(jì)劃，并不定期以各種形式對全院醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)及控制措施的培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，通過耐藥菌感染率體現(xiàn)防控的有效性，資料詳實(shí)。 培訓(xùn)的落實(shí)需多學(xué)科、不同層面的培訓(xùn) （感控負(fù)責(zé)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理和防控措施；微生物室負(fù)責(zé)耐藥菌的界定和耐藥數(shù)據(jù)的講解；臨床藥學(xué)負(fù)責(zé)耐藥菌的用藥指導(dǎo)培訓(xùn)）,30,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）,4．20．5 有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。 4．20．6 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。,31,4．20．5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）,【Ｃ】 1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 2．有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。（感染控制部）,32,3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。（臨床藥學(xué)部門） 4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌 （ＶＲＥ）的控制措施。（感染控制部）,（★）,33,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。（檢驗(yàn)微生物室） 2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)、感控、藥學(xué)部門等）,（★）,34,（★）,【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。 2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。,35,4．20．5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。,【Ｃ】 1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。（感染控制部） 2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告,36,（★）,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。（感染控制部） 2．各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。,37,（★）,【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 2．至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。（檢驗(yàn)微生物室）,38,4．20．5．3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）,【Ｃ】 對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。（感染控制部）,39,（★）,【Ａ】符合“Ｂ”，并 除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。,40,評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中的具體管理要求,1.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告（每季度） 2.每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等(微生物室；檢出數(shù)量和種類) 3.每年各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率（微生物室）,41,具體管理要求,4.每年微生物室為臨床提供耐藥菌的3年的變化趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告 5.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。(臨床藥學(xué)部門；抗菌藥物與微生物檢測種類) 6.每季度細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警信息的發(fā)布(臨床藥學(xué)部門；有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制）,42,具體管理要求,7.對臨床醫(yī)護(hù)人員和檢驗(yàn)微生物實(shí)驗(yàn)室的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)落實(shí)。(感控部；重點(diǎn)科室和部門),43,首次聯(lián)席會(huì)議的討論和建議：,,44,THANKS!,