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事故偏差模型概述 職業(yè)事故可認為是工業(yè)系統(tǒng)過程中出現(xiàn)的異常或是不希望有的效應(yīng)，或是某些事情沒有按計劃進行。除個人損傷外，還有一些其他不希望出現(xiàn)的效應(yīng)，如物質(zhì)破損、由于事故性原因而釋放到環(huán)境的污染物、時間延誤或產(chǎn)品質(zhì)量降低等。偏差模型是根據(jù)系統(tǒng)理論產(chǎn)生的。使用偏差模型時，要按照出現(xiàn)的偏差來分析事故。 一、與偏差有關(guān)的術(shù)語 1）偏差。偏差的定義是指與國際標準化組織ISO9000質(zhì)量管理標準中變動相一致的特殊要求。一個系統(tǒng)的變量值落在標準范圍外即可視為偏差，系統(tǒng)變量是系統(tǒng)內(nèi)具有可測定特性的變量，同時可假定他們有不同的數(shù)值。 2）標準。標準有四種不同類別： (1)有特定要求的標準； (2)已經(jīng)計劃好的事物的標準； (3)正常或通常事物的標準； (4)可接受事物的標準。 每類標準的特征根據(jù)其建立的方式及其正規(guī)化的程度來表示。安全規(guī)章條例、安全規(guī)則 和安全方法等都是特定要求標準的實例。這類標準的一個典型偏差實例就是“人為失誤”，可稱為超越規(guī)章的范圍。關(guān)于什么是“正常或通?！钡臉藴室约笆裁词恰翱山邮堋钡臉藴蕜t很少是正規(guī)化的，他們主要用于工業(yè)情況。在工業(yè)情況下，計劃是針對結(jié)局的，操作者可在工作中斟酌決定自行處理。在“可接受”標準中產(chǎn)生的偏差實例是一個“偶然的因素”，它可以是一個不尋常的事件，有可能(或不可能)產(chǎn)生一個事故。另一個實例是“不安全的動作”，傳統(tǒng)地認為不安全動作就是個人的行動違背了被公眾接受的安全操作步驟。 3）系統(tǒng)變量。在應(yīng)用偏差模型時，系統(tǒng)變量值的范圍和設(shè)置可分為兩類，即正常的和有偏差的。正常和有偏差之間的區(qū)別可能是不易看出的。例如，關(guān)于什么是正常，在工人、監(jiān)督、管理員和設(shè)計者之間可能有不同的意見。另一個問題是對工作狀況缺乏標準值，在以前沒有遇到過，這些意見不同和缺乏標準的現(xiàn)象可能對危險增多有影響。 4）時間范圍。時間是一個偏差模型的基本維度。一個事故是按照一個過程來分析，而不是按單個事件或一連串原因來分析。整個過程是通過連續(xù)的階段發(fā)展的，所以在工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)，可從正常情況轉(zhuǎn)變成異常或轉(zhuǎn)變成一個失去控制的狀態(tài)。隨后發(fā)展到系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)能量失控的情況，并且發(fā)生破壞和損傷。 5）事故控制的焦點。每個事故模型都有一個與事故預(yù)防措施相關(guān)的獨特的焦點，偏差模型將焦點放在事故序列的起始階段，該階段的特點就是異常狀態(tài)或缺乏控制。事故預(yù)防是通過對于生產(chǎn)計劃、控制、安全管理中所創(chuàng)建的信息系統(tǒng)的反饋來實現(xiàn)的。這個目標就是實現(xiàn)平穩(wěn)的工作、盡可能沒有混亂和臨時湊合的行為，這樣才不致增加事故的危險性。 人們要在改正和預(yù)防行動之間予以區(qū)分，通常預(yù)防活動有三個不同目的： (1)減少發(fā)生偏差的可能性； (2)減少偏差的后果； (3)縮短從出現(xiàn)偏差到察覺并改正的時間。 為了說明偏差模型的特性，與能量的模型(Haddon1980)作一個比較，能量模型把事故預(yù)防的焦點直接放在事故過程的后一階段，也就是能力失控和隨后產(chǎn)生的危害。事故預(yù)防主要是通過對系統(tǒng)內(nèi)的能量予以限制或控制，或在能量和受害者之間插入柵欄屏障來實現(xiàn)預(yù)防。二、偏差的分類 偏差有不同的分類，其目的是為了使收集資料偏差、加工處理和反饋簡單化，表3-2表示了偏差分類的概況。 表3-2偏差類別分類 理論或模型和變量 種類 過程模型 時間 事故序列的階段 事件/行為、情況 起始階段、結(jié)束階段、損傷階段 系統(tǒng)理論 人—物 系統(tǒng)工效學(xué) 工業(yè)工程 人的動作，機器/身體狀況 個人、任務(wù)、裝備、環(huán)境 物質(zhì)、勞動力、信息、技術(shù)、人、交叉/平行活動固定的保護裝置、個人防護裝備 人為失誤 人的動作 能量的類型 疏忽、犯錯、無關(guān)動作、系列失誤、時間上的量模型 熱(量)的、輻射、力學(xué)的、電力的、化學(xué)的控制能量系統(tǒng)的類型技術(shù)、人 后果 損失的類型 損失程度 沒有明顯的時間損失、產(chǎn)品質(zhì)量下降、設(shè)備損壞、物質(zhì)損失、環(huán)境污染、個人損傷 可忽略的、邊緣的、關(guān)鍵的、災(zāi)難性的 典型的偏差分類曾在“人的不安全動作”和“不安全的機器/身體狀況”之間予以區(qū)分，該分類的依據(jù)是將時間和人—物分開，事故偏差模型是基于工業(yè)工程系統(tǒng)觀點，其中每個偏差等級均與生產(chǎn)控制的典型系統(tǒng)有關(guān)。比如，通過物質(zhì)控制來控制與工作物質(zhì)有關(guān)的偏差以及通過監(jiān)察和維護常規(guī)來控制技術(shù)偏差，通過安全監(jiān)察來專門地控制固定不變的防護設(shè)備等。描述能量失控的偏差就是用有關(guān)能量類型的特點來進行說明，)對能量的失控在人為失誤和技術(shù)系統(tǒng)之間也給予了區(qū)別。 三、事故偏差模型的應(yīng)用 偏差與損傷危險之間一般不存在相關(guān)關(guān)系，然而有研究結(jié)果表示，某些偏差類型在某些工業(yè)系統(tǒng)與事故危險的增加是有聯(lián)系的。這些包括裝備狀況不佳、生產(chǎn)混亂、為了特殊目的而不正常的超負荷和使用不正規(guī)的工具?？傊c能量失控的流程有關(guān)的能量的類型和能量的負荷是最好的后果預(yù)示指示器。 偏差的資料是指對安全檢察、安全采樣、事故點附件的報告以及事故調(diào)查等方面的收集資料。例如，安全采樣就是通過業(yè)績反饋給工人關(guān)于他如何控制偏離安全規(guī)則的方法，在安全的業(yè)績中，安全采樣得到了正面的效應(yīng)，這是通過測量事故的危險度而得到的。偏差模型已經(jīng)被應(yīng)用并作為事故調(diào)查的工具。在伴隨因素分析方法中，事故序列偏差被查明并按邏輯樹的結(jié)構(gòu)進行排列。在安全實踐中應(yīng)用的不同手段設(shè)計基礎(chǔ)，也是建立事故調(diào)查步驟的基礎(chǔ)。研究表明，利用這些方法可制作一個綜合的和可靠的圖表，以及對偏差的評價，同時偏差模型也促進了關(guān)于危險分析方法的發(fā)展。 偏差分析是一個危險分析的方法，一般包括三個步驟： (1)總結(jié)系統(tǒng)的功能和操作者的活動，并分為一些次級部分； (2)檢查每個活動，驗明可能的偏差，并估計每個偏差的潛在后果； (3)產(chǎn)生矯正補救方法。 偏差模型的重點是放在事故發(fā)生(便于干預(yù)操作)的早期階段。為了順利地進行操作和避免可能導(dǎo)致出現(xiàn)事故的臨時性湊合措施，人們應(yīng)通過采取反饋控制的手段來達到預(yù)防事故發(fā)生的目的。 第 5 頁 共 5 頁