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不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn),1,.,AMI分類(lèi),（1）傳統(tǒng)的分類(lèi)方法：急性Q波性及非Q波性心肌梗死 Q波型心肌梗死指出現(xiàn)病理性Q波非Q波性心肌梗死指心電圖只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T呈動(dòng)態(tài)演變，但不出現(xiàn)異常Q波.,2,.,AMI分類(lèi),（2）現(xiàn)行分類(lèi)：急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干預(yù)的重要性，根據(jù)心電圖ST段是否抬高而選擇相應(yīng)合理的治療方案。臨床上診斷ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死時(shí)，還應(yīng)注意結(jié)合臨床資料（臨床表現(xiàn)及生化標(biāo)記物等）進(jìn)行鑒別診斷。,3,.,AMI的診斷 (指南）,血清生化標(biāo)志物↑（CKMB、TnT、TnI） 同時(shí)存在至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)： 臨床表現(xiàn)：缺血癥狀，如持續(xù)劇烈胸悶或胸痛 ECG表現(xiàn)：病理Q波、持續(xù)ST↑or↓、T波動(dòng)態(tài)演變、新發(fā)的左束支阻滯影像學(xué)：超聲，核素心肌顯像,4,.,AMI診斷（實(shí)際臨床工作）,臨床癥狀 心電圖酶學(xué)-----------滯后,5,.,典型ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn),冠脈急性重度狹窄或完全閉塞所致基本ECG表現(xiàn)：心肌缺血 ：T波高尖、然后深倒心肌損傷 ：ST段抬高心肌壞死：異常Q波或/和R波振幅變化,6,.,7,.,非ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn),ECG：ST 持續(xù)嚴(yán)重壓低（＞30’）T 波動(dòng)態(tài)演變，T波倒置，逐漸加深，再變淺病理生理：冠脈未完全閉塞冠脈急性閉塞時(shí)間短早期再通或閉塞后側(cè)支循環(huán)開(kāi)放,8,.,非 ST段抬高型AMI 的診斷,持續(xù)胸悶胸痛＞30’ 或反復(fù)胸悶胸痛，或心衰等表現(xiàn) 血清心肌酶↑CKMB、Myo、TnT or TnI ECG：ST--Ｔ動(dòng)態(tài)演變或單純T波演變,9,.,10,.,右室梗死,右室梗死常與下壁心肌梗死同時(shí)存在，單純右心室游離壁心肌梗死較少見(jiàn) V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高?0.05mV,V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比v3R顯著且最有意義，但持續(xù)時(shí)間短，數(shù)小時(shí)至1日恢復(fù)，在心肌梗死較長(zhǎng)時(shí)間后 V3R-5R ST段不抬高并不能除外右心室梗死 下壁合并右室梗死，III導(dǎo)聯(lián)ST抬高幅度大于II導(dǎo)聯(lián)，有參考意義,11,.,右室梗死,,12,.,急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1 ST抬高高于V2，之后無(wú)相應(yīng)Q波出現(xiàn)急性廣泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，并不是右室梗死， V3RST抬高高于V4R,13,.,右心室解剖,RV是一個(gè)由竇狀體和流出道組成的新月形 RV和LV的心輸出量相同，但前者肌重僅為后者的六分之一，并且由于肺循環(huán)血管阻力只是體循環(huán)血管阻力的十分之一，因此RV僅完成每搏作功的四分之一,Dell’Italia LJ. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical importance. Curr Probl Cardiol 1991;16:653e720.,14,.,右室的血供,15,.,右室的血供,16,.,右室的血供,右冠狀動(dòng)脈是RV心肌供血的主要來(lái)源。圓錐支動(dòng)脈供血于RV流出道 銳緣支動(dòng)脈供血于RV外側(cè)壁 后降支動(dòng)脈供血于RV后壁和室間隔,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,17,.,右室的血供,左冠狀動(dòng)脈通常通過(guò)左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段嚴(yán)重狹窄可損害RV收縮功能。,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,18,.,右冠狀動(dòng)脈通常是RVMI的罪犯血管，而廣泛RVMI與右冠狀動(dòng)脈近段阻塞有關(guān)。RVMI也可以是粗大左回旋支冠狀動(dòng)脈阻塞所致。左前降支阻塞也可導(dǎo)致RV前壁梗死。,右室的血供,19,.,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)有嚴(yán)重的低心排血量、心源性休克者約占１０％ 高度房室傳導(dǎo)阻滯和機(jī)械性并發(fā)癥大大高于無(wú)右心室梗死者心源性休克、庫(kù)氏征陽(yáng)性或頸靜脈怒張、肺野清晰通常被稱(chēng)作急性下壁右心室梗死臨床三聯(lián)征,20,.,體征,急性下后壁MI患者合并RVMI的三聯(lián)征表現(xiàn)低血壓頸靜脈壓升高或庫(kù)氏征陽(yáng)性雙肺聽(tīng)診清晰特異性95%敏感性25%,Dell’Italia LJ et al. Ann Intern Med 1983;99:608e11.,21,.,心電圖檢查,下壁心梗患者，建議常規(guī)加做鏡像導(dǎo)聯(lián)V3R 到V6R 出現(xiàn)ST段抬高或Q波,Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6. Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72. Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:689e95.,22,.,孤立正后壁心梗診斷線(xiàn)索及要點(diǎn),V1-3 ST段壓低 V1-3 R波為主 V1-3 T波直立 V2 R/S波1.0 V1-3 ST段水平型壓低合并T波直立 V7-9 ST段抬高1 mm,23,.,胸痛3小時(shí)到達(dá)我院急診12導(dǎo)聯(lián)心電圖,男性，55歲,24,.,急診冠脈造影及PCI術(shù),,25,.,加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,,26,.,心房梗死,心房梗死因其表現(xiàn)較隱蔽且重視不夠?qū)е略\斷率低，心房梗死常與心室梗死同時(shí)存在 （1） PR段的移位： ST段上移時(shí)P-R段進(jìn)行性抬高或壓低0.05mV，其中I導(dǎo)聯(lián)PR段抬高最有價(jià)值. II、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)PR段壓低0．12mV應(yīng)考慮心房梗死 （2）心房傳導(dǎo)阻滯所致P波增寬或畸形，表現(xiàn)為M型、w型、不規(guī)則型或切跡,并有動(dòng)態(tài)變化 （3）伴發(fā)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的房性心律失常，房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)（4）相對(duì)應(yīng)的心室肌梗死的心電圖：右心房對(duì)應(yīng)右心室梗死，左心房對(duì)應(yīng)左心室側(cè)壁梗死。,27,.,AMI不典型ECG表現(xiàn),ECG 貌似“正常”，有臨床表現(xiàn)及生化標(biāo)志物升高表現(xiàn)不出：多次心梗，多部位梗死T波偽改善：原T↓→直立梗死范圍局限：如小血管閉塞室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：CLBBB 等,28,.,,定義：心梗時(shí)由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改變，而診斷上和病理性Q波具有同等價(jià)值，相當(dāng)于該部位存在病理性Q波 分類(lèi)小Q波(q波)進(jìn)展性Q波病理性Q波區(qū)QRS波群起始部的切跡、頓挫 心電圖一過(guò)性偽正常化R波振幅變化,等位性Q波,29,.,小Q波（q 波）,Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度≥0.04s，且Q波粗鈍與切跡 V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波，考慮間隔部位心梗，但應(yīng)除外右室肥厚和左前分支阻滯鑒別要點(diǎn)：右室肥厚V3R、V4R為qR型，且電軸右偏；左前分支阻滯第三肋間相當(dāng)于V1、V2部位描記心電圖q 波更明顯，低一肋間（第5肋間）描記q 波消失 V3-V6的Q波不到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但Q波的深度和寬度超過(guò)下一導(dǎo)聯(lián)的Q波：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6,30,.,小Q波（q 波）,,,,,31,.,進(jìn)展性Q波 和 病理性Q波區(qū),進(jìn)展性Q波：Q波加深和加寬；原無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波病理性Q波區(qū)：如果某導(dǎo)聯(lián)（V1-V2）的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區(qū)，為診斷心肌梗死有力佐證。許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū)，如左前分支阻滯、肺氣腫患者,32,.,小q 波,梗死面積小 Q波振幅小于R波的1/4,但寬度≥0.04s且粗鈍與切跡Vl、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波 V3~V6導(dǎo)聯(lián)的小q波,但Q波的深度和寬度超過(guò)下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Q波（小灶性）李春雨，心肌梗死新進(jìn)展。實(shí)用心電學(xué)雜志，2007（2）：158,33,.,Q波進(jìn)展,Q波動(dòng)態(tài)變化如Q波加深和加寬 QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡 V4~V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位新出現(xiàn)0.5mV的負(fù)向波，提示小面積心肌梗死的存在,34,.,QRS波群起始部的切跡、頓挫,Selvester等提出：在QRS波群起始40ms內(nèi)，V4-V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)≥0.05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)。 Chapman 征：I aVL和V1導(dǎo)聯(lián)R波切跡。,≥0.05mV負(fù)向波,,35,.,R波振幅進(jìn)行性降低,梗死的面積較小 梗死的深度左室厚度50% 某些部位的心肌梗死:左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部 多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低室內(nèi)傳導(dǎo)異常特別是LBBB,由于起始向量異常，常可影響病理性Q波的形成,36,.,R波振幅變化,R波振幅進(jìn)行性降低 胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良 V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大 胸前相鄰兩個(gè)聯(lián)R波振幅相差50%如：RV3＞1/2RV4,37,.,R波振幅變化,胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良：正常情況下，Vl~V5導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)遞增不良，如RVl〉RV2、RV3RV4或RV4〉RV5，提示心肌梗死的存在，同時(shí)伴有ST-T改變，結(jié)合臨床及生化指標(biāo)，應(yīng)排除順鐘向轉(zhuǎn)位 V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大:正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，同時(shí)伴有ST段壓低和T波直立,38,.,39,.,40,.,ST-T偽正?；?陳舊心肌梗死，T波倒置未恢復(fù)，此次急性心梗，T波直立，ST-T偽正常，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和心肌酶學(xué) 其它因素：左室肥厚、預(yù)激、束支阻滯繼發(fā)ST-T改變的情況下發(fā)生,41,.,再梗死,同部位再梗死：原部位出現(xiàn)ST段抬高，或偽正常，ST-T動(dòng)態(tài)演變 不同部位再梗死：向量相互抵消 多次梗死或小灶多部位不同年齡梗死：心電圖非特異改變，結(jié)合心肌酶及臨床分析，但酶學(xué)可輕度升高,42,.,男，58歲，05年6月急性高側(cè)壁心梗，對(duì)角支PCI，此次胸悶1小時(shí)來(lái)院，急性前壁高側(cè)壁心梗，冠造：LAD近段100%閉塞,43,.,44,.,45,.,46,.,右束支阻滯伴有AMI,對(duì)急性心肌梗死的診斷影響小,47,.,男，50歲，胸痛5小時(shí)來(lái)院，急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死伴右束支阻滯，冠造：LAD近段100%閉塞,48,.,PCI術(shù)后,49,.,圖形,50,.,左束支阻滯合并AMI,由于左束支阻滯改變了心室激動(dòng)的順序，AMI伴有左束支阻滯圖形，影響心肌梗死的診斷 伴有間壁梗死：V1、v2導(dǎo)聯(lián)起始小r波， r波自v1至V4逐漸減小，V2V3導(dǎo)聯(lián)小r 波可喪失， V5、V6起始小q波，R波振幅降低、粗鈍， ST-T原發(fā)性動(dòng)態(tài)演變,51,.,左束支阻滯合并AMI,伴有前壁梗死： v1-v6的R波振幅明顯降低，呈現(xiàn)rS或RS或Qrs、qrS甚至QS波，V5、V6前可出現(xiàn)小q波，終末S波， 有時(shí)顯著QS型。ST段呈弓背型上升，或偽正常，ST段和T波有演變規(guī)律。伴有下壁梗死：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)QRS振幅降低，起始可有小q波或終末S波。,52,.,男，58歲，胸悶6小時(shí)入院。左束支阻滯并急性前壁心肌梗死。,53,.,54,.,預(yù)激合并心肌梗死,預(yù)激波影響了心室激動(dòng)的方向 原繼發(fā)性ST-T改變，有缺血癥狀后有動(dòng)態(tài)變化 出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)伴有原發(fā)性ST-T改變,55,.,男，63歲，急性前壁非Q波心肌梗死伴預(yù)激綜合征，ST-T改變，酶學(xué)升高，冠造：LAD100%閉塞,56,.,57,.,58,.,女，65歲，預(yù)激綜合征繼發(fā)性ST-T改變,59,.,胸痛持續(xù)40分鐘，診斷：急性前壁心肌梗死,60,.,61,.,異位室性心律合并AMI,室早、室速、室性逸搏心律或自主心律 明顯向上的正性QRS波起始有小q波，伴原發(fā)性ST-T改變,62,.,起搏心律AMI,尋找自身心律QRS波 原發(fā)ST-T動(dòng)態(tài)改變,63,.,男，74歲，胸痛1小時(shí)來(lái)院，起搏器術(shù)后，急性下后壁右室心梗,64,.,65,.,66,.,67,.,68,.,69,.,70,.,總 結(jié),早期識(shí)別心梗心電圖不典型患者能減少不良事件 懷疑心?；颊咝枰Ｒ?guī)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖 需熟悉典型急性心梗心電圖特征及動(dòng)態(tài)演變規(guī)律 不典型急性心梗心電圖中存在典型之處 不能孤立去解釋單份心電圖 需結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查去分析 對(duì)診斷不明確的，要?jiǎng)討B(tài)觀(guān)察心電圖變化 無(wú)動(dòng)態(tài)心電圖演變，需考慮其它病因 臨床操作規(guī)范化,71,.,Thank You!,72,.,