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不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn),1,.,基本概念,急性心肌梗死是指因冠狀動脈急性狹窄或閉塞導(dǎo)致持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血，引起部分心肌急性壞死。,2,.,AMI分類,（1）傳統(tǒng)的分類方法：急性Q波性及非Q波性心肌梗死 Q波型心肌梗死指出現(xiàn)病理性Q波非Q波性心肌梗死指心電圖只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T呈動態(tài)演變，但不出現(xiàn)異常Q波.,3,.,AMI分類,（2）現(xiàn)行分類：急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干預(yù)的重要性，根據(jù)心電圖ST段是否抬高而選擇相應(yīng)合理的治療方案。臨床上診斷ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死時，還應(yīng)注意結(jié)合臨床資料（臨床表現(xiàn)及生化標(biāo)記物等）進行鑒別診斷。,4,.,ACUTE CORONARY SYNDROMES,Tn,CK-MB,ST-elevation ACS,Non–ST-elevation ACS,,,,5,.,AMI的診斷 (指南）,血清生化標(biāo)志物↑（CKMB、TnT、TnI） 同時存在至少下列一項心肌缺血證據(jù)： 臨床表現(xiàn)：缺血癥狀，如持續(xù)劇烈胸悶或胸痛 ECG表現(xiàn)：病理Q波、持續(xù)ST↑or↓、T波動態(tài)演變、新發(fā)的左束支阻滯影像學(xué)：超聲，核素心肌顯像,6,.,AMI診斷（實際臨床工作）,臨床癥狀 心電圖酶學(xué)-----------滯后,7,.,典型ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn),冠脈急性重度狹窄或完全閉塞所致基本ECG表現(xiàn)：心肌缺血 ：T波高尖、然后深倒心肌損傷 ：ST段抬高心肌壞死：異常Q波或/和R波振幅變化,8,.,ST段抬高型AMI的ECG動態(tài)演變,超急期：高尖Ｔ，或偽正常急性期: ST ↑與T波形成單向曲線 ST 迅速回落：冠脈已再通，心肌再灌注 ST 緩慢回落：心肌部分再灌注ST 不回落：冠脈無再通 心肌組織無再灌注 心室重構(gòu)、室壁瘤形成 Q波和或R波↓：數(shù)小時（＜6hr）產(chǎn)生，部分心肌壞死恢復(fù)期：Ｔ波動態(tài)演變：T終末處開始倒置，逐漸加深，變淺、 低平、直立Q波或 R波變化,9,.,10,.,非ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn),ECG：ST 持續(xù)嚴(yán)重壓低（＞30’）T 波動態(tài)演變，T波倒置，逐漸加深，再變淺病理生理：冠脈未完全閉塞冠脈急性閉塞時間短早期再通或閉塞后側(cè)支循環(huán)開放,11,.,非 ST段抬高型AMI 的診斷,持續(xù)胸悶胸痛＞30’ 或反復(fù)胸悶胸痛，或心衰等表現(xiàn) 血清心肌酶↑CKMB、Myo、TnT or TnI ECG：ST--Ｔ動態(tài)演變或單純T波演變,12,.,13,.,右室梗死,右室梗死常與下壁心肌梗死同時存在，單純右心室游離壁心肌梗死較少見V3R-5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高?0.05mV,V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比v3R顯著且最有意義，但持續(xù)時間短，數(shù)小時至1日恢復(fù)，在心肌梗死較長時間后 V3R-5R ST段不抬高并不能除外右心室梗死 下壁合并右室梗死，III導(dǎo)聯(lián)ST抬高幅度大于II導(dǎo)聯(lián)，有參考意義,14,.,急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1 ST抬高高于V2，之后無相應(yīng)Q波出現(xiàn)急性廣泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，并不是右室梗死， V3RST抬高高于V4R,15,.,男，53歲，胸痛半小時來院，急性下壁、右室心肌梗死,16,.,17,.,心房梗死,心房梗死因其表現(xiàn)較隱蔽且重視不夠?qū)е略\斷率低，心房梗死常與心室梗死同時存在 （1） PR段的移位： ST段上移時P-R段進行性抬高或壓低0.05mV，其中I導(dǎo)聯(lián)PR段抬高最有價值. II、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)PR段壓低0．12mV應(yīng)考慮心房梗死 （2）心房傳導(dǎo)阻滯所致P波增寬或畸形，表現(xiàn)為M型、w型、不規(guī)則型或切跡,并有動態(tài)變化 （3）伴發(fā)持續(xù)時間較長的房性心律失常，房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動、心房顫動（4）相對應(yīng)的心室肌梗死的心電圖：右心房對應(yīng)右心室梗死，左心房對應(yīng)左心室側(cè)壁梗死。,18,.,AMI不典型ECG表現(xiàn),ECG 貌似“正?！?，有臨床表現(xiàn)及生化標(biāo)志物升高表現(xiàn)不出：多次心梗，多部位梗死T波偽改善：原T↓→直立梗死范圍局限：如小血管閉塞室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：CLBBB 等,19,.,小q 波,梗死面積小 Q波振幅小于R波的1/4,但寬度≥0.04s且粗鈍與切跡Vl、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波 V3~V6導(dǎo)聯(lián)的小q波,但Q波的深度和寬度超過下一個導(dǎo)聯(lián)的Q波（小灶性）李春雨，心肌梗死新進展。實用心電學(xué)雜志，2007（2）：158,20,.,Q波進展,Q波動態(tài)變化如Q波加深和加寬 QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡 V4~V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位新出現(xiàn)0.5mV的負向波，提示小面積心肌梗死的存在,21,.,R波振幅進行性降低,梗死的面積較小 梗死的深度左室厚度50% 某些部位的心肌梗死:左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部 多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低室內(nèi)傳導(dǎo)異常特別是LBBB,由于起始向量異常，?？捎绊懖±硇訯波的形成,22,.,R波振幅變化,胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良：正常情況下，Vl~V5導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)遞增不良，如RVl〉RV2、RV3RV4或RV4〉RV5，提示心肌梗死的存在，同時伴有ST-T改變，結(jié)合臨床及生化指標(biāo)，應(yīng)排除順鐘向轉(zhuǎn)位 V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大:正后壁心肌梗死時胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，同時伴有ST段壓低和T波直立,23,.,男，58歲，胸痛5小時來院，冠造：LAD支架內(nèi)100%閉塞,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,ST-T偽正?；?陳舊心肌梗死，T波倒置未恢復(fù)，此次急性心梗，T波直立，ST-T偽正常，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和心肌酶學(xué) 其它因素：左室肥厚、預(yù)激、束支阻滯繼發(fā)ST-T改變的情況下發(fā)生,29,.,再梗死,同部位再梗死：原部位出現(xiàn)ST段抬高，或偽正常，ST-T動態(tài)演變 不同部位再梗死：向量相互抵消 多次梗死或小灶多部位不同年齡梗死：心電圖非特異改變，結(jié)合心肌酶及臨床分析，但酶學(xué)可輕度升高,30,.,男，58歲，05年6月急性高側(cè)壁心梗，對角支PCI，此次胸悶1小時來院，急性前壁高側(cè)壁心梗，冠造：LAD近段100%閉塞,31,.,32,.,33,.,34,.,右束支阻滯伴有AMI,對急性心肌梗死的診斷影響小,35,.,男，50歲，胸痛5小時來院，急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死伴右束支阻滯，冠造：LAD近段100%閉塞,36,.,PCI術(shù)后,37,.,圖形,38,.,左束支阻滯合并AMI,由于左束支阻滯改變了心室激動的順序，AMI伴有左束支阻滯圖形，影響心肌梗死的診斷 伴有間壁梗死：V1、v2導(dǎo)聯(lián)起始小r波， r波自v1至V4逐漸減小，V2V3導(dǎo)聯(lián)小r 波可喪失， V5、V6起始小q波，R波振幅降低、粗鈍， ST-T原發(fā)性動態(tài)演變,39,.,左束支阻滯合并AMI,伴有前壁梗死： v1-v6的R波振幅明顯降低，呈現(xiàn)rS或RS或Qrs、qrS甚至QS波，V5、V6前可出現(xiàn)小q波，終末S波， 有時顯著QS型。ST段呈弓背型上升，或偽正常，ST段和T波有演變規(guī)律。伴有下壁梗死：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)QRS振幅降低，起始可有小q波或終末S波。,40,.,男，58歲，胸悶6小時入院。左束支阻滯并急性前壁心肌梗死。,41,.,42,.,預(yù)激合并心肌梗死,預(yù)激波影響了心室激動的方向 原繼發(fā)性ST-T改變，有缺血癥狀后有動態(tài)變化 出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)伴有原發(fā)性ST-T改變,43,.,男，63歲，急性前壁非Q波心肌梗死伴預(yù)激綜合征，ST-T改變，酶學(xué)升高，冠造：LAD100%閉塞,44,.,45,.,46,.,女，65歲，預(yù)激綜合征繼發(fā)性ST-T改變,47,.,胸痛持續(xù)40分鐘，診斷：急性前壁心肌梗死,48,.,49,.,異位室性心律合并AMI,室早、室速、室性逸搏心律或自主心律 明顯向上的正性QRS波起始有小q波，伴原發(fā)性ST-T改變,50,.,起搏心律AMI,尋找自身心律QRS波 原發(fā)ST-T動態(tài)改變,51,.,男，74歲，胸痛1小時來院，起搏器術(shù)后，急性下后壁右室心梗,52,.,53,.,54,.,55,.,56,.,57,.,58,.,Thank You!,59,.,