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. 智力殘疾兒童學習能力評估表 姓名 性別 出生日期 評估人 評估日期 評估 領(lǐng)域 評 估 內(nèi) 容 評估結(jié)果 3 2 1 0 1． 粗 大 運 動 1．1姿勢控制 1．1．1頭部控制：頭部變換姿勢時能隨時保持平衡且能自由轉(zhuǎn)動 √ 1．1．2坐姿控制：能自己坐著并能自由轉(zhuǎn)動身體 √ 1．1．3站姿控制：能持續(xù)站著5分鐘并能自由轉(zhuǎn)動身體 √ 1．1．4跪姿控制：雙膝著地跪5秒 √ 1．1．5蹲姿控制：半蹲著5秒 √ 1．2移動能力 1．2．1翻身：—能左右側(cè)翻 √ —能自己由俯臥翻成仰臥，或由仰臥翻成俯臥 √ —能自己連續(xù)翻身 √ 1．2．2爬行：—以雙手雙膝撐地爬行 √ —以雙手雙膝撐地爬過障礙物 √ 1．2．3跪行：以跪姿交換雙膝向前行50㎝ √ 1．2．4行走：維持平衡自己行走3m √ 1．2．5跑步：以正確姿勢跑5m米或以上 √ 1．2．6跳：—在原地雙腳連續(xù)跳10次 √ —連續(xù)向前跳過5cm高的障礙物 √ —在彈跳床上連續(xù)跳10下 √ 1．2．7上下樓梯：自己左右腳交替上下10個階梯 √ 1．3運動與游戲技能 1．3．1球類運動：—有目標地拋球 √ —有目標地接球 √ —有目標地投球（投5次有2次準確） √ 1．3．2墊上運動：—能模仿做各種做翻滾的墊上運動 √ —能模仿做各種做爬行的墊上運動 √ —能模仿做各種做姿勢模仿的墊上運動 √ 1．3．3模仿運動：模仿做簡單的體操動作 √ 1．3．4游戲：玩有規(guī)則的游戲且遵守游戲規(guī)則 √ 1．3．5循環(huán)體能：能自己在各種器材間循環(huán)前進 √ 本領(lǐng)域合計分：35 2. 精 細 動 作 2．1抓放能力 2．1．1撿取小物品：用拇指、食指撿取1個小物品 √ 2．1．2釋放物品：將手中物品釋放在指定位置 √ 2．1．3腕部旋轉(zhuǎn)：能連續(xù)旋轉(zhuǎn)腕部 √ 2．1．4雙手協(xié)調(diào)：雙手能協(xié)調(diào)操作且用力適當 √ 2．2作業(yè)能力 2．2．1堆疊能力：將5個方塊堆成高塔形 √ 2．2．2嵌塞能力：將5個小物品塞入窄口容器內(nèi) √ 2．2．3順序工作能力：依上、下、左、右的順序工作 √ 2．2．4順序套物能力：依順序套疊3種大小的物品 √ 2．3工具使用 2．3．1仿畫線條：仿畫直線、橫線 √ 2．3．2粘土類造型：—用器物切割橡皮泥 √ —用手把橡皮泥搓成條形 √ —用手把橡皮泥搓成圓球形 √ 2．3．3折紙：模仿把紙張對折2次 √ 2．3．4開關(guān)容器：擰開、關(guān)上常見的容器蓋子 √ 2．3．5使用文具：會使用2~4種文具（鉛筆、橡皮、尺子、本子） √ 2．3．6使用剪刀：自己剪斷紙條 √ 本領(lǐng)域合計分：22 3. 感 官 知 覺 3．1視覺的運用 3．1．1 視覺敏銳度：看到眼前約1m的小物體 √ 3．1．2 視覺追視能力：—追視視野內(nèi)一個方向移動的物體 √ —追視視野內(nèi)任何方向移動的物體 √ 3．1．3 視覺辨別能力：—以視覺辨別不同的形狀 √ —以視覺辨別不同的顏色 √ —以視覺辨別不同的大小 √ 3．1．4 眼手協(xié)調(diào)能力：—依大小套杯5個或以上 √ —用繩子穿珠10粒或以上 √ —將形狀相同的物品加以配對 √ —將形狀相同的物品加以分類 √ —將顏色相同的物品加以配對 √ —將顏色相同的物品加以分類 √ —將大小相同的物品加以配對 √ —將大小相同的物品加以分類 √ 3．1．5形象背景區(qū)分能力：在一堆物品中找出指定的物品 √ 3．1．6視覺記憶能力：指出剛才看到的物品3種以上 √ 3．1．7空間位置的知覺能力：—分辨上下空間位置的關(guān)系 √ —分辨左右空間位置的關(guān)系 √ —分辨里外空間位置的關(guān)系 √ 3．1．8視動統(tǒng)整能力：—模仿畫線段（如直線、左斜線、右斜線） √ —模仿畫簡單圖形（如圓形、三角形） √ —仿寫簡單的文字 √ 3．2聽覺的運用 3．2．1聽覺敏銳度：能注意身邊熟悉的或特定的聲音 √ 3．2．2聽覺辨別能力：能分辨各種不同的聲音 √ 3．2．3聽覺記憶能力：聽簡單的指令展開活動 √ 3．2．4聽覺順序能力：依序反應剛才聽到的2個或3個指令 √ 3．3觸覺的運用 3．3．1觸覺敏銳度：對觸覺刺激做出適當反應 √ 3．3．2觸覺辨別能力：以手部觸覺分辨各種物品 √ 3．3．3觸覺記憶能力：—指出剛才摸到的物品 √ —說出剛才摸到的物品 √ 3．4味覺的運用 3．4．1 味覺敏銳度：對不同味道做出適當?shù)南矏悍磻? √ 3．4．2味覺分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道 √ 3．4．3味覺記憶能力：—指出剛才吃到的食物 √ —指說出剛才吃到的食物 √ 3．5嗅覺的運用 3．5．1嗅覺敏銳度：對不同氣味做出適當?shù)南矏悍磻? √ 3．5．2嗅覺分辨能力：聞到氣味時能分辨其香、臭 √ 3．5．3嗅覺記憶能力：—指出剛才聞到的食物 √ —說出剛才聞到的食物 √ 本領(lǐng)域合計分：23 4． 認 知 4．1物體恒存性 4．1物體恒存性：物品被更換位置時仍能準確找到此物品 √ 4．2記憶力 4．2．1對經(jīng)歷事件的記憶力：能表現(xiàn)剛才經(jīng)歷的事件 √ 4．2．2對物品操作的記憶力：能模仿3個以上步驟的操作 √ 4．2．3對地點位置的記憶力：能到適當?shù)匚恢米瞿呈? √ 4．2．4對物品所屬的記憶力：能指出熟人的物品 √ 4．2配對和分類 4．2．1配對、分類相同物品：將3組或以上物品分堆 √ 4．2．2依顏色配對、分類物品：將3組或以上物品依顏色分類 √ 4．2．3依圖形配對、分類物品：將3組或以上物品依圖形分類 √ 4．2．4依大小配對、分類物品：將3組或以上物品依大小分類 √ 4．2．5依質(zhì)地配對、分類物品：將3組或以上物品依質(zhì)地分類 √ 4．2．6依物品功能分類：依功能選擇3件或以上物品 √ 4．2．7配對、分類圖片：將3組或以上相對應圖片分堆 √ 4．3順序 4．3．1順序排列物品：模仿簡單順序排列物品 √ 4．3．2依序完成活動：依序完成2~3個步驟的活動 √ 4．4解決問題 4．4．1設法取得物品：克服障礙自己取得想要的物品 √ 4．4．2尋求幫忙：適當尋求他人幫忙解決問題 √ 4．4．3了解因果關(guān)系：對所經(jīng)歷的事件能說出其前因后果 √ 4．4．4應用所學：將所學技能類化應用在相似的情境 √ 本領(lǐng)域合計分：14 5。 語 言 交 往 5．1內(nèi)在語言 5．1．1模仿能力：在指示下模仿各種手部、口部動作 √ 精選word范本！