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1、肌酸激酶MM亞型測(cè)定及其臨床意義 上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志1992年第7卷第1期 卜 }1f1,兩;/L-.函符，臻，盈 肌酸激酶MM亞型測(cè)定及其臨床意義 上海長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科(200003) 黃高忠綜述陳思聰許紹輝*審校R,』/. 一?, 肌酸激酶(CK)及其同工酶CK—MB是目前公 認(rèn)的診斷急性心肌梗塞(AMI)最有價(jià)值的生化指 標(biāo),具有很高的敏感性和特異性n.近十余年來(lái)， CK-MM亞型的研究逐漸受到重視，觀察AMI后發(fā) 現(xiàn)該亞型的演變可早期診斷 AMI,推測(cè)梗塞時(shí)間及 判斷再灌注，對(duì)于AMI溶栓治療病例的選擇，療效 和頂后的判斷具有獨(dú)特的價(jià)值，已成為近年來(lái)國(guó)外 酶學(xué)研究的熱點(diǎn)

2、之一.現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下. 一 ，命名及理化特性1968年Kumuduvalli發(fā) 現(xiàn)從人類(lèi)肌肉中提取的CKMM可通過(guò)電泳區(qū)分為 三個(gè)不同的區(qū)帶，但未引起重視.七十年代末， Wevei.s[.,3通過(guò)雜交試驗(yàn)證實(shí)l『CK—MM是山兩 個(gè)不完全相同的亞單位構(gòu)成的二聚體，其不同的組 合形成一 j ' CKMM的三種亞型.目前命名方法尚未 統(tǒng)一.一般根據(jù)其電泳遷移率的差異，從陽(yáng)極到陰 極命名為CK—MM,CK —MM,CK —MM3（有的以 C,B,A分別代替1,2,3）.其亞基組成分別為：CK — MM3 一 M2M2;CK —MM2 一 MlM2;CK —MMl 一 M] M1. 現(xiàn)已證實(shí)

3、，人心肌和骨骼肌中fl,~CK—MM均以 CK-MM3的形式存在，又稱(chēng)為組織型或純基因型 CK—MM.AMI后CK—MM3隨同其他生物大分子如 肌球蛋白，谷草轉(zhuǎn)氨酶等一起從壞死細(xì)胞內(nèi)逸出，經(jīng) 淋巴回流入血，在血中竣肽酶N（CP—N）的作用下， 其中一個(gè)M亞基肽鏈竣基末端上的賴(lài)氨酸被切除 轉(zhuǎn)變成CK—MM.;隨后另一個(gè)M亞基又經(jīng)歷同樣變 化,轉(zhuǎn)變成CK—MM,（可見(jiàn)M.和MI亞基僅相差一 個(gè)賴(lài)氨酸）.這三種亞型具有相同的抗原性， 分子量和酶活力，8].因在生理pH下賴(lài)氨酸帶正 電，故其等電點(diǎn)不同.Hashimoto應(yīng)用聚焦層析 法測(cè)定的等電點(diǎn) CK —MM3,CK—MM2CK—MM1分 別為7.

4、91,7.74~N7.51.CK—MM1的等電點(diǎn)最低，故 其向陽(yáng)極的遷移率最大. CP-N存在于E常血t…^!打,分了量19萬(wàn),不能透 過(guò)毛繃血管內(nèi)皮，來(lái)見(jiàn)于肌肉組織或淋巴系統(tǒng)中 I ” ,.&弧j_r,-蔓只訂CK放入In1.才龍,f:,j: 且由于該反應(yīng)單向進(jìn)行,CK—MM不斷地從血巾被 清除,CK—MM亞型隨AMI病程呈現(xiàn)規(guī)律性變化 一 12] .CP- N可被特異性抑制劑如苯甲酰精氨酸或 e一氨基已酸所抑制.其昕介導(dǎo)的反應(yīng)依賴(lài)于溫度， 時(shí)間和Ca’在4.G這一轉(zhuǎn)變幾乎停止???.EGTA 或EDTA作為Ca'的螯合劑常用于體外防止采血 后亞型的轉(zhuǎn)變. 二才僉測(cè)

5、方法 （一）等電聚焦（IEF）法:早期研究者采用本 法較多.靈敏度高,CK總活力（T—CK）大于1o? 5olU/L即可檢出日l(shuí),13，但需用一種昂貴的二性電 解質(zhì)，而且長(zhǎng)時(shí)間的高壓常導(dǎo)致酶的熱失活.本法 常出現(xiàn)四，五條（分別命名為X和Y帶）以上的區(qū) 帶.Guslits[14分離出21條區(qū)帶，并按概率推論M 亞基具有六種不同的結(jié)構(gòu)，但尚無(wú)直接證據(jù). Morelli[3觀察到這些區(qū)帶均具有CK潘力，但性質(zhì) 不明;另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為是二性電解質(zhì)與 CK-MM 相互作用形成的矯作物 （二）聚焦層析（CF）法睛,16:不使用電 流，故不致使酶蛋白變性失活，靈敏度也較高，但 試劑昂貴. （三

6、）免疫浸漬法：方法非常復(fù)雜，但可 同時(shí)分析多個(gè)樣本，能準(zhǔn)確定量，可作為開(kāi)發(fā)其1也 方法時(shí)的參照. （四）高效液相層析（HPLC）法:3omin內(nèi) 即可得出結(jié)果，但需特殊儀器，試劑消耗量大. 以上四種檢測(cè)方法因費(fèi)時(shí)不適于急診需要，或 因成本高不易推廣，均難以成為臨床普遍使用的方 法. （五）電泳法:本法在一股區(qū)帶電泳基礎(chǔ) 上增加電泳時(shí)間或提高電壓，在電泳梢巾加入一種 具有類(lèi)似等電聚焦作用的特殊緩沖液（Polybuffer 96）或加入n_5啡咻丙磺酸形成一種不連續(xù)緩沖體系 該法所需設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便,價(jià)廉,比較適合國(guó)內(nèi) 一 般實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展n..哪點(diǎn)是靈敏度和準(zhǔn)確性嫌不 夠高,檢測(cè)

7、時(shí)間稍長(zhǎng)（2h左右）.國(guó)外采用高壓電泳， 可將分離時(shí)問(wèn)縮5?12min,儀器貴m 實(shí)驗(yàn)診斷科 ?44? （六）單克隆抗體法：近一，二年外已研制 出CK-MM亞型特異的單克隆抗體s應(yīng)用免 疫抑制或免疫沉淀0方法測(cè)定，不需分離CK—MM 亞型，結(jié)果準(zhǔn)確，儀器設(shè)備要求不高，操作簡(jiǎn)便，隨 時(shí)可急診檢測(cè)，目前正在臨床試用，有希望普遍推 廣… 三，臨床意義 （一）早期診斷AMI:AMI的溶栓療法是近年 迅速發(fā)展起來(lái)的比較積極有效的治療措施，一般要 求在發(fā)病6h內(nèi)開(kāi)始給藥，但由于早期診斷的困難， 容易延誤本療法的最佳時(shí)機(jī).致使療效明顯降低. 另一方面，由于該療法有一定出血危險(xiǎn)，費(fèi)用也相 對(duì)較”

8、避免盲口用于懷疑AMT的病人，故迫切 需要一種能早期快速診斷AMI的方法. Hashimoto3用CF法測(cè)定狗實(shí)驗(yàn)性 AM［模 型的CK-MM亞型變化.冠脈阻塞前血中CK- MM3,CK—MM2,CK—MM1 分別占 CK—MM 活力 的 11.4 4.8%,22.3 5.5%$H66.3±9.6%.冠脈 阻塞后1hCK—MM3（除非特指絕對(duì)活力，均為百 分率,下同）即已明顯上升，4,1 1;3h達(dá)峰值 49.7 8.0%,12.0 2t3h又回到梗塞前水平.CK一 MM,的變化與CK-MM3成鏡像關(guān)系，故提出測(cè)定 CK—MM3/CK —MMl比值比CK—MM3更敏惑.這 是由于AMI

9、后,CK—MM3釋放速率明顯增加，而正 常血q-ICK-MM絕對(duì)含量本不高，又不斷被清除， 故AMI早期少譴CK—MM3和CK-MB釋放入血雖 不足以引起T—CK明顯升高，卻可使該比值迅速增 高.由于其值不受絕對(duì)釋放量影響，與梗塞部位和 大小無(wú)關(guān)，故在小灶性心肌梗塞的診斷上可能有一 定價(jià)值們. Jaffe 口用免疫浸漬法測(cè)定 AMI患者CK—MM 亞型變化，首次采血在發(fā)病3.9 D4h,T--CK及 CK—MB均正常而CK—MM亞型已發(fā)生了明顯變 化,CK—MM3,CK—MM2,CK —MM1 分別為 68.6 士 3.0%,17.9 仕9,13.5 16％,86 的病人 CK—MM

10、3/CK —MM1比值超過(guò)正常上限.Muller — Hansenc報(bào)告首次采血在發(fā)病 2.1h,CK—MM亞 型正常（IEF法）;發(fā)病4h,CK—MM亞型先于T—CK ?NCK-MB出現(xiàn)陽(yáng)性改變;8hCK—MM3和該比值 分另U達(dá)峰值42%和4.0;27h后降至正常.Morelli 和Wu[1也作了相應(yīng)的臨床研究，均證實(shí)了 CK—MM亞型在AMI早期診斷-價(jià)值，各家 才艮 CK—MM 和 CK—MM3/OK —MMI 叱伍T(mén)T女 I 升時(shí)間，峰值時(shí)間及幅度均不.致，這與個(gè)涔問(wèn)CP- N的活力，供應(yīng)梗塞區(qū)血管阻塞程度（可能存在梗塞 前血管不完全阻塞和梗塞后自發(fā)溶栓）等因素不同 和買(mǎi)驗(yàn)方｝

11、左的差異有關(guān).因此，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有 自己的正常值. 除AMI外淇他情兄引起的心肌或骨骼肌損 傷,壞死亦可引起CK-MM升高，其亞型也發(fā)生變 化，因此CK-MM亞型診斷AMI的特異性不高，需 要結(jié)合臨床，特別是隨后CK-MB和LDH1/LDH2比 值升高作出確診.所幸引起CK-MM升高的其他常 見(jiàn)原因如外傷，手術(shù)，心肌炎，各種神經(jīng)肌肉疾病 及結(jié)締組織病均有特殊病史或表現(xiàn)以供鑒別.現(xiàn)已 有學(xué)者.腳進(jìn)行了 CK-MB亞型的研究，發(fā)現(xiàn)CK- MB釋放入血后其中的M亞基亦經(jīng)歷類(lèi)似轉(zhuǎn)化，故 可分為CK—MB2和CK—MB1兩種亞型，前者為組織 型.由于AMI早期血中CK-MB含量很低,對(duì)檢測(cè) 方法的靈敏

12、度要求很高，若能解決，將可彌補(bǔ)CK- MM 亞型特異性低之不足. （二）有助于梗塞擴(kuò)展的診斷：梗塞擴(kuò)展常根 據(jù)T-CK和CK-MB再次升高彳出診斷，但對(duì)于發(fā) 病24h以?xún)?nèi)的梗塞擴(kuò)展（如溶栓治療后的冠脈再阻 塞），這一指標(biāo)并不可靠，因在其明顯升高的背景 下監(jiān)測(cè)其再升高既不敏感也不特異m .CK-MMa 百分率在發(fā)病后短期內(nèi)即達(dá)峰值并迅速下降,AMI 發(fā)病12h后其值若再次升高，可能是模塞擴(kuò)展的標(biāo) 志,有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證. （三）推測(cè)梗塞發(fā)病時(shí)間：由T-CK和CK- MB與梗塞面積密切相關(guān)，其絕對(duì)值的高低和相對(duì) 變化不能反映AMI的發(fā)病時(shí)間.CK-MM亞型轉(zhuǎn)化 只有在酶釋放入血后才發(fā)生，呈

13、不可逆性且與時(shí)間 密切相關(guān)，計(jì)算其相對(duì)變化，不受酶的絕對(duì)釋放量 影響，故可用于比較客觀地推斷 AMI的起病時(shí)間. 這對(duì)于無(wú)痛性心肌梗塞和頻發(fā)心絞痛后出現(xiàn) AMI者 是否接受溶栓治療具有參考價(jià)值. Panteghini等岫認(rèn)為根據(jù)一次采血印可大致 推斷梗塞時(shí)間，如下表所示： 0?3CK—MM1為主 3?6CK—MM3為主 6?10CK-MMa為主 10?24CK—MM2 為主 >24CK—MM1 為主 正常 正常 開(kāi)始升高 明顯升高 開(kāi)始下降 （舊）作力削斷心肌注nj早期指標(biāo)：經(jīng)靜 （九） 0 {:客拴守洼常以響痛迅速緩解，ST段短期內(nèi)回復(fù)至 等電線(xiàn)，??現(xiàn)灌

14、注件I-'戔嵩,TCK受CK MB昨值麗,Il肌f滯泣n,J尤創(chuàng)性描杯， 而以后者較為可靠，但因影響因素較多，其敏惑性 和特異性均不夠高n們,而且對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)接受治療 者根據(jù)CK-MB峰值提前判斷再灌注要等到發(fā)病 lO~14hr』后才能彳#出結(jié)論，這不利于未獲再通者 接受進(jìn)一步的治療措施（如PTCA）.CK —MM亞 型判斷再灌注的理論依據(jù)是：冠脈再通后短期內(nèi)大 量CK—MM.釋放入血并較早中止釋放；CK—MM3在 血中CP-N的作用下迅速轉(zhuǎn)變成 CK-MM2和CK- MM.而消失. 目前判斷再灌注常用的CK-MM亞型指標(biāo)有： （1）CK—MM3/CK —MM.到達(dá)峰值時(shí)間 m;（2

15、）CK — MM3%上升速率..;（3）CK —MM3%下降速 率們.這三個(gè)指標(biāo)不能區(qū)別自發(fā)溶栓和藥物溶栓. 第二個(gè)指標(biāo)雖認(rèn)為不受溶栓成功后常存在的血管殘 余狹窄影響，但臨床應(yīng)用有一定困難.?Puleo ”來(lái) 用第三個(gè)指標(biāo)判斷再灌注，與冠脈造影比較其敏感 性為87%,特異性74%,總的診斷正確率為82%,該 指標(biāo)得出結(jié)論的時(shí)間較遲.這方面的研究是今后的 重點(diǎn). （五）有助于梗塞面積的估計(jì):Morelli[13認(rèn) 為CK—MM#CK—MM 比值與CK—MMs的釋放速 率存在線(xiàn)性關(guān)系，可反映酶從壞死心肌的釋放情況， 該值>1.0表示CK—MM3從壞死心肌持續(xù)釋放： CK-MM3活力達(dá)

16、到峰值后表明其轉(zhuǎn)化速率超過(guò)了 釋放速率，也就是快速釋放的終止.CK-MM3從血 中消失依賴(lài)于其轉(zhuǎn)化而非重分布或直接從血中清 除，其半衰期（57?86min,平均65rain）只有CK- MMI（116?154min,平均 132min>的一半 7J.隨著 些研究的深入，必將大大豐富和發(fā)展酶的代謝動(dòng) ? 45? 力學(xué)理n有助手展塞面積酶學(xué)｝,特是對(duì) .n灌f音. 參考文獻(xiàn) WagnerGSetahCirculation,47:263,1973 WeversRAetal:ClinChimActa,75:377, 1977 WeversRAetal:ClinChimActa,8

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