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肌鈣蛋白升高臨床意義 肌鈣蛋白的組成 肌鈣蛋白 Troponin Tn 是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白 由3個亞基組成 肌鈣蛋白C TnC 肌鈣蛋白T TnT 和肌鈣蛋白I TnI 目前 用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI 心肌肌鈣蛋白I cTnI 為心肌細胞損傷敏感性和特異性最強的標志物之一 在急性心肌梗死 AMI 心肌炎等疾病中 已作為判斷心肌細胞損傷的重要指標 也是公認的協(xié)助ACS危險分層和反映其預后的主生要化標志 肌鈣蛋白 cTn 升高雖然是心肌損傷的標志 但并不能揭示損傷的原因 因為除急性心肌梗死外 有許多潛在的疾病也可引起cTn釋放 如急性肺栓塞 心力衰竭 心肌炎 終末期腎病等 1 由于cTn具有心臟特異性 而且在正常人血清中含量極低 所以在急性冠脈綜合征初期 cTn檢測對微小心肌損傷的診斷靈敏度極高 診斷應結(jié)合患者的既往病史 高危因素 心電圖變化 其他檢驗指標以及相關(guān)影像學檢查 肌鈣蛋白增高 2 心力衰竭患者cTn輕度增高 可作為判斷臨床預后的指標 cTn升高與急 慢性心力衰竭患者左室射血分數(shù)降低顯著相關(guān) 并與心衰嚴重程度和預后相關(guān) ADHERE注冊研究 67924例急性失代償性心力衰竭患者 4240例 6 2 患者肌鈣蛋白陽性 病例特點 收縮壓較低 左室射血分數(shù)低 肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高 8 0 vs2 7 原因 1 推測可能與心室前負荷增加引起心肌受損牽拉損傷有關(guān) 2 缺血性或非缺血性心肌細胞死亡或凋亡會導致心肌細胞進行性喪失 心肌細胞損傷也會引起cTn升高 3 射頻消融治療的心律失常患者血清cTn可輕度升高 檢測多為弱陽性 其原因是高頻消融 體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起cTn升高 但這種升高無預后判斷意義 4 經(jīng)皮冠狀動脈介入 PCI 治療后往往發(fā)現(xiàn)患者cTn輕度升高 心臟手術(shù)后也總伴有輕度cTn升高 這些cTn無疑來源于心臟 但其病理機制和預后意義仍然不明確 另外 冠狀動脈搭橋 CABG 圍手術(shù)期心肌梗死和 正常 心肌細胞損傷 如不完全心臟保護 灌注損傷和直接外科損傷 引起的cTn升高很難區(qū)分 5 在病毒性心肌炎急性期 患者血清cTn陽性率達88 9 急性心包炎也可表現(xiàn)為cTn升高 32 49 雖然心包無cTn 但病變累及心外膜心肌也會引起這種變化 急性心肌心包炎 Imazio入選了274例病人對心包炎和心肌心包炎患者進行對比 后者多見于 男性 年齡輕 多有近期發(fā)熱合并胃腸道癥狀 合并肌痛和入院時ST段抬高常見 而且多見左室射血分數(shù)降低和心律失常 心包滲出較少 疑問 已有證據(jù)證明心肌炎患者常存在冠脈痙攣因素 可能與部分患者的不典型胸痛相關(guān) 肌鈣蛋白升高心肌炎癥 冠脈痙攣引起的心肌缺血 6 具有心臟毒性的化療藥物也會導致cTn升高 原因是藥物毒副作用可引起心肌缺血 心內(nèi)膜纖維化 心肌病和心包炎 7 心臟浸潤性疾病 如淀粉樣變性和硬皮病 可侵及心肌心包外間質(zhì) 心肌細胞受擠壓會連續(xù)釋放cTn 8 心肌鈍性損傷可引起致命的心律失常 心衰 往往伴有cTn升高 9 腎功能衰竭和終末期腎病時cTn可達較高峰值 并且cTn升高可長期存在 如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有cTn升高 則需有重復檢查示明顯的cTn升高才能確定急性心肌缺血 最初認為這種升高非特異性 或是心外來源 無臨床預測價值 隨后的研究認為可能是各種原因引起的心肌微損傷或微梗死 具有肯定的預后意義 10 cTn劇烈運動時升高 薈萃分析認為超敏cTn檢測方法 馬拉松運動員長跑后幾乎全部會出現(xiàn)肌鈣蛋白升高 80 86 原因 1心肌細胞膜通透性增高 肌鈣蛋白釋放增多 2心肌細胞壞死 不支持 因為沒有動態(tài)的變化 持續(xù)時間短24 48h恢復正常 11 由于cTn陽性定義為高于參考值99百分位 因此1 正常健康人群也可有輕度的cTn升高 但臨床上常出現(xiàn)冠心病被錯誤地解釋為假陽性 須通過冠狀動脈造影得出最后確診 12 還需注意除外其他原因引起的cTn升高 包括主動脈夾層或肥厚型心肌病 甲狀腺功能減退 心尖球形綜合征 橫紋肌溶解伴心肌損傷以及敗血癥或燒傷等嚴重病變 13分析 2901例急性卒中患者 發(fā)現(xiàn)18 合并肌鈣蛋白增高 這些患者同時表現(xiàn)為心室收縮功能異常和心電圖異常 原因 1 交感神經(jīng)張力增高 兒茶酚胺的過度釋放 引起心肌細胞鈣離子轉(zhuǎn)運異常 由此引發(fā)心肌功能的可逆性改變 2 兒茶酚胺的過度釋放導致高強度的心臟負荷 誘發(fā)斑塊破裂 或誘發(fā)應激性心肌病 在卒中患者肌鈣蛋白升高與不良預后相關(guān) 是死亡的獨立預測因子 可作為卒中嚴重性的一個替代指標 14 急性肺栓塞 原因 1 肺動脈壓升高引起急性右室張力增加 引起肌鈣蛋白釋放 2 灌注 通氣不成比例 引起血氧含量降低 心輸出量降低 引起低灌注 冠脈血流量減少 肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預后相關(guān) 薈萃分析 血壓正常的肺栓塞患者1366例 肌鈣蛋白升高者的短期死亡率增加4倍 15 膿毒血癥感染性休克 薈萃分析 3278例患者膿毒血癥 全身炎癥反應綜合癥 在ICU治療 肌鈣蛋白升高發(fā)生率為12 85 中位數(shù)是43 肌鈣蛋白升高與膿毒血癥患者死亡相關(guān) 原因 1 發(fā)熱 心動過速導致心肌耗氧量增加 繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥 微循環(huán)障礙 低血壓和貧血 均導致心肌氧供減少 從而心肌缺血 心功能不全 心肌細胞損傷 肌鈣蛋白釋放 2 感染炎癥過程中 中性粒細胞 巨噬細胞和內(nèi)皮細胞激活產(chǎn)生的內(nèi)毒素 細胞因子或超氧離子相關(guān) 3 是否可逆尚不清楚 ICU中 肌鈣蛋白升高患者由于鎮(zhèn)靜劑的使用 患者常不能表達胸痛癥狀 需仔細鑒別是I型或II型心肌梗死