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精神科護理質量標準及評價方法編制說明貴州省第二人民醫(yī)院2018.12目錄一、 項目背景 .1二、工作簡況 3三、制定標準的原則和依據 5四、 主要條款的說明及確定依據 .5五、 主要的實驗及數據相關技術和經濟影響論證 .5六、重大意見分歧的處理依據和結果 6七、 預期的社會經濟效益及貫徹實施標準的要求、措施等建議 .6八、 其他應說明的事項 .61一、項目背景（一）全省產業(yè)現狀我省目前共有精神病醫(yī)院共計 137 家，不包括綜合醫(yī)院內的精神科。目前國家及貴州省衛(wèi)健委等機構尚未統(tǒng)一制定下發(fā)精神科護理質量標準及評價方法。（二）立項背景隨著醫(yī)學模式的轉變，生物-心理-社會醫(yī)學模式在更高層次上實現了對人的尊重。而社會經濟的高速發(fā)展，也使心理健康受到了前所未有的關注。在精神疾病護理領域，伴隨著《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的頒布實施，精神科護理也迎來了飛速的發(fā)展及前所未有的挑戰(zhàn)。2015 年 6 月國務院辦公廳發(fā)布的《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020 年） 》明確指出--健全省、市、縣 3 級精神衛(wèi)生專業(yè)機構，服務人口多且市級機構覆蓋不到的縣（市、區(qū)）可建設精神衛(wèi)生專業(yè)機構，其他縣（市、區(qū)）至少在一所符合條件的綜合性醫(yī)院設立精神科 。 并大力加強縣級精神衛(wèi)生專業(yè)機構和精神障礙社區(qū)康復機構服務能力建設；合理配置精神科醫(yī)生、護士、心理治療師，探索康復師、社會工作師和志愿者參與精神衛(wèi)生服務的工作模式。2016 年國家衛(wèi)生計生委員會辦公廳印發(fā)了《全國護理事業(yè)發(fā)展綱要（2016-2020 年） 》 ，再次強調護理工作在推動健康中國建設，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，改善人民群眾就醫(yī)體驗及促進社會和諧方面發(fā)揮著重大的作用。明確了護士隊伍建設、優(yōu)質護理服務、護理2管理科學化水平、老年護理服務體系的逐步健全為四大目標。在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2016-2020 年） 》 、 《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020 年） 》 、 《關于推進分級診療制度建設指導意見》 、 《全民健康保障工程建設規(guī)劃》 、 《縣醫(yī)院醫(yī)療服務能力基本標準和推薦標準》等文件中對于精神科的建設和發(fā)展指明了方向和提供了最有力的政策支持。擬進一步提高對于精神病患者心理危機干預和識別預防、病情監(jiān)測和管理、康復訓練和照料等不同階段的服務能力。政策的支持，讓精神科醫(yī)學及護理迎來了發(fā)展的春天，但在此過程中，護理質量標準及評價方法在保證安全運行的重要性不言而喻。因此，擬制定精神護理質量標準及評價方法。（三）制定標準的必要性和意義護理質量管理是使病人安全、各項醫(yī)囑得以及時有效實施、護士各項專業(yè)操作及服務規(guī)范性的有力保障，是醫(yī)院醫(yī)療護理工作正常運行最基本也是最重要的管理工作。護理管理者通過護理質量標準對護理單元進行管理和改進，各級管理部門按照標準及評價方法對臨床科室進行評估、檢查、分析、改進的過程，是使質量不斷得到提升的有力抓手。在此過程中不斷發(fā)現問題、提出問題、培訓指導、持續(xù)改進，以此來保證醫(yī)療護理的良好運作。精神障礙患者由于其疾病的特殊性，具有缺乏自知力、不配合治療及護理、易發(fā)生攻擊行為等特點。在護理過程中，護理單元的設置、風險防范、人員素質等較其他綜合科有著更特殊的要求和規(guī)范。3將精神科護理質量標準及評價方法規(guī)范化、個性化、具體化并落實到各項護理工作中，利用標準及評價的指導，保證并提升護理質量，從而保障患者安全。方法科學，行之有效。目前，國家及省衛(wèi)健委均未制定下發(fā)相關的精神科護理質量評價標準。而 2015 年版《貴州省護理質量標準及評價方法》及《優(yōu)質護理評價細則》對于精神專科來說，使用具有局限性。我省的精神病?？漆t(yī)院僅有 2011 版精神病三級醫(yī)院評審標準可借鑒使用，對于我省多家三級以下的精神醫(yī)療機構來說，其實用性、指導性欠佳，工作人員使用時依從性差，在精神科護理質量管理中缺乏可操作性，未發(fā)揮提升護理質量的作用。因此，作為貴州省精神衛(wèi)生中心、貴州省精神科?？谱o士培訓基地，制定適合我省各級精神病專科醫(yī)院使用的護理質量標準及評價方法迫在眉睫。二、工作簡況（一）任務來源通過省質檢局在官網上發(fā)布征集立項的通知，成立團隊進行申報答辯立項。（2）協(xié)作單位貴陽市精神病醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)精神病?？漆t(yī)院、六盤水市第三人民醫(yī)院、普定縣精神病醫(yī)院、黔南州精神病醫(yī)院。（3）主要工作過程本標準于 2014 年制定在我院投入試用，經過多次修訂于 2017年正式使用，在我院迎接各項檢查中獲得專家的認可。2017 年與省4內不同地區(qū)精神病醫(yī)院護理同仁進行討論修改，特制定精神科護理質量標準及評價方法。主要起草人及其所承擔的工作姓名 主要工作分工內容董蓉娜 承擔標準起草工作及推廣使用劉義 承擔標準起草工作及編排蘇曉萍 參與標準起草工作何麗艷 審核指導標準編制黃耀慧 對標準進行試用，提出改進意見胡丹丹 對標準進行試用，提出改進意見雷應素 對標準進行試用，提出改進意見唐敏 對標準進行試用，提出改進意見白強 對標準進行試用，提出改進意見柏海麗 對標準進行試用，提出改進意見陳蕓 對標準進行試用，提出改進意見姚宇 收集資料肖智文 收集資料羅仕清 對標準進行試用，提出改進意見劉祖敏 對標準進行試用，提出改進意見冉紅霞 對標準進行試用，提出改進意見王婉露 對標準進行試用，提出改進意見文永蓮 對標準進行試用，提出改進意見5王薇 對標準進行試用，提出改進意見三、制定標準的原則和依據（一）與現行法律、法規(guī)、標準的關系本項目在《侵權責任法》 、 《精神衛(wèi)生法》 、 《護士條例》 、 《醫(yī)療質量管理辦法》及相關法規(guī)指引下進行編制，以保障患者安全為根本目標，并維護護士及患者的合法權益。本項目在《三級精神病醫(yī)院評審標準2011版》 、 《貴州省護理質量標準及評價方法2015版》 、 《貴州省優(yōu)質護理服務評價標準》 、 《貴州省護理安全管理制度（2018版） 》） 、 《精神科常用護理技能規(guī)范培訓手冊》 、 《精神病學》 、 《精神科護士手冊》及《精神科護士規(guī)范操作指南》的指引下制定，彰顯我省精神專科護理特色。（二）國內外現行相關法律、法規(guī)及標準情況目前國家及省、市相關部門未制定下發(fā)相關精神?？频淖o理質量評價標準。4、主要條款的說明及確定依據歷年來，國內開展醫(yī)療質量與安全巡查、醫(yī)院等級評審活動及醫(yī)院質量與安全自查中均采用表格式評價標準，如《三級精神病醫(yī)院評審標準（2011 年版） 》 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2012]16 號） 、貴州省護理質量控制中心制定的《貴州省護理質量標準及評價方法（2015 年版） 》等。本標準參照以上文件，亦采用表格式評價標準。此標準已在貴州省部分精神病醫(yī)院進行試用，目前試用效果反饋良好。該評價評分表具有條理清楚、操作性強、便于統(tǒng)計等優(yōu)點，并在指導相關科室開展護理質量持續(xù)改進工作方面發(fā)揮了重要作用。6條款 主要條款說明 確定依據病區(qū)：宜使用柔性（或）彈性地面。重癥室或隔離室應有護理人員值守。電源插座離地面高度應≥20mm。封閉式病房不應放置保溫瓶、玻璃器皿及其他易碎器皿，不應有任何銳器物、繩索、移動式座椅、火柴、打火機、電風扇及類似危險物品。門鎖內側與外側均應使用鑰匙方可開啟。窗：患者可以到達的區(qū)域應有防護措施或使用防撞玻璃。電梯：電梯運行期間宜有電梯員值守。精神障礙患者活動場所特殊要求室外場所：綠地平坦，不宜種植帶刺及根莖易露出地面的植物。患者的室外活動場所不應有車輛行駛，并應與外界有所防護隔離。WS 441-2014 醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求 第1部分：活動場所病房重癥室或隔離間內宜放置橡皮床、沙發(fā)椅，橡皮床長 2000mm,寬 1200mm,無床檔、床頭和床尾。精神病患者坐臥設施的特殊要求 餐廳座椅與餐桌應采用連體式，且連接牢固。輪椅、平車和不小于 20%的病床應有約束裝置。WS 442-2014 醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求 第2部分：坐臥設施防護設備及約束保護措施包含監(jiān)控系統(tǒng)、防護網、隔離室、約束帶、保護衣、約束背心等。病區(qū)防護措施落實到位，定期進行安全檢查護理人員定期接受保護性約束技術培訓。《精神衛(wèi)生法》（中華人民共和國主席令第六十二號）《三級精神病醫(yī)院評審7每日進行安全檢查，節(jié)假日前后進行安全大檢查。病區(qū)設置防噎食專座，進餐時有專人照看。護理人員掌握噎食患者急救技術（海姆立克（Heimlich）急救法）。標準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神科常用護理技能規(guī)范培訓手冊》（人民衛(wèi)生出版社-關艷華 夏志春主編）按照患者病情、護理級別要求定時進行病房巡視，有記錄。病區(qū)安全管理制度（封閉病房和開放病房）與巡視制度落實到位護理人員掌握安全管理的重點及巡視的內容。《三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）貴州省護理安全管理規(guī)定（黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2018〕60號 《貴州省護理安全管理制度（2018版）》）護理人員正確運用風險評估技術，評估方法準確、科學、規(guī)范，各項防范措施到位。入院護理風險評估率 100%。根據病情變化及時動態(tài)評估護理風險。高風險患者（攻擊行為、自殺、外走、噎食等）護理風險評估制度和防范措施 護理人員知曉病人的重點防范內容?！度壘癫♂t(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神科護士規(guī)范操作指南》（中國醫(yī)藥科技出版社-許冬梅主編）醫(yī)院制定的相關管理制度執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查九對”，三查：操作前、操作中、操作后查。九對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、效期及患者面容。落實身份識別住院患者腕帶應統(tǒng)一佩戴于左手腕部，因特殊情況（肢體缺失或皮膚破損）可佩戴于右手?！度壘癫♂t(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）貴州省護理安全管理規(guī)定（黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2018〕60號 《貴州省護理安全管理制度（2018版）》）8住院患者腕帶上應有藥物過敏、傳染病及攻擊行為、自殺、外走、藏藥等風險標識，且與床頭卡、患者一覽表相一致。填入腕帶的識別信息必須經兩名醫(yī)務人員核對后方可使用，若損壞遺失需更新時，經兩人重新核對。醫(yī)院制定的相關管理制度有患者的作息時間及活動安排。認真執(zhí)行探視制度，做好探視管理。有符合各病區(qū)特點的食品管理辦法。有控煙管理辦法。定期召開工休座談會。開展工娛樂治療。做好患者的組織管理，豐富住院患者的在院生活開展康復治療?！度壘癫♂t(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神病學》（人民衛(wèi)生出版社-郝偉 于欣主編）《精神科護士規(guī)范操作指南》（中國醫(yī)藥科技出版社-許冬梅主編）評估服藥環(huán)境。發(fā)藥前督促病人入廁、洗手。組織病人有序服藥。嚴格三查九對，看藥到口，看服下肚。對藏藥、拒藥患者進行正確的處理。落實?？朴盟幾o理觀察用藥后反應。貴州省護理安全管理規(guī)定（黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2018〕60號 《貴州省護理安全管理制度（2018版）》）《精神科護士手冊》（人民衛(wèi)生出版社-王金愛主編）醫(yī)院護理部制定的相關管理制度制定具有專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。護理人員掌握并執(zhí)行本專業(yè)的專科護理常規(guī)。落實專科護理常規(guī) ?？谱o理落實到位?！度壘癫♂t(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神科護士規(guī)范操作指南》（中國醫(yī)藥科技出版9社-許冬梅主編）醫(yī)院護理部制定的疾病護理常規(guī)有重點環(huán)節(jié)管理制度及工作流程。重點環(huán)節(jié)（用藥、治療、標本采集、患者外出活動、洗澡、外出檢查和特殊治療、保護性約束等）應急管理重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位?！度壘癫♂t(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神科護士手冊》（人民衛(wèi)生出版社-王金愛主編）醫(yī)院護理部制定的相關管理制度有精神科緊急情況下的應急預案及處理程序。應急預案有培訓和演練。定期組織暴力防范技能培訓及演練。精神緊急意外情況（自殺自傷、攻擊行為、外走、噎食、猝死、癲癇發(fā)作等）應急預案及演練緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯?！度壘癫♂t(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神科護士規(guī)范操作指南》（中國醫(yī)藥科技出版社-許冬梅主編）醫(yī)院護理部制定的預案及培訓要求5、主要的實驗及數據相關技術和經濟影響論證自 2014 年使用至今，我院護理服務滿意度由 90%提升到 95%以上，意外事件的發(fā)生率逐年下降。近年來，護理質量管理工作在省衛(wèi)健委組織的各項檢查及我院?？频燃夅t(yī)院評審中獲得認可。護理質量評價標準的使用和修訂彰顯了精神?？铺厣谕苿俞t(yī)院發(fā)展和優(yōu)質護理的落實過程中發(fā)揮了不可或缺的作用。10六、重大意見分歧的處理依據和結果本標準在各項行業(yè)規(guī)范指引下制定。未涉及或與黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2018〕60 號 文件精神相沖突事項，依照上述文件執(zhí)行。七、預期的社會經濟效益及貫徹實施標準的要求、措施等建議本標準為推薦性標準，在實施過程中擬通過規(guī)范護理管理，以提升護理質量，保障醫(yī)療安全。減少因意外事件發(fā)生而增加額外的經濟負擔。通過科學管理，改善精神障礙患者在院期間就醫(yī)感受，體現人文關懷，落實優(yōu)質護理，促進疾病康復，維護社會和諧穩(wěn)定。同時，通過標準化落實，豐富精神科護理內涵建設，推進全省精神專科護理發(fā)展，打造一批高質量、高標準專科醫(yī)院，塑造精神?？谱o理人才，促進學科發(fā)展進步。八、其他應說明的事項在編制過程中，匯編了附錄部分，以供使用單位參考。