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人工氣道的建立 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué) 初級氣道管理 解剖與生理 內(nèi)容 高級氣道管理 解剖與生理 氣道可區(qū)分為 上呼吸道 Theupperairway 下呼吸道 Thelowerairway 2020 2 20 4 呼吸系統(tǒng)解剖 上呼吸道鼻 咽 喉下呼吸道氣管 主支氣管肺內(nèi)各級支氣管呼吸器官肺 Axialsectionatglotticlevelduringrespiration Vocalfoldsareinopenedposition Axialsectionatglotticlevelduringphonation Vocalfoldsvibrateduringexpiration 初級氣道管理 解剖與生理 內(nèi)容 高級氣道管理 建立人工氣道的目的 改善通氣 糾正缺氧解除上呼吸道梗阻 保證氣道通暢 有效清除呼吸道分泌物 1 手法開放氣道 仰頭提頦法適用于昏迷有舌后墜患者 禁用于脊柱損傷患者 對于脊柱損傷患者的仰頭提頦法 2 口咽通氣道 OPA 選擇適當(dāng)大小的OPA 注意 切記僅對沒有咳嗽或咽反射的意識喪失患者使用OPA 如果患者有咳嗽或咽反射 OPA可能誘發(fā)嘔吐和喉痙攣 3 鼻咽通氣道 NPA 注意 可用于清醒或半清醒的患者 但是仍然可能導(dǎo)致喉痙攣和嘔吐 大小不當(dāng)?shù)腘PA可能進(jìn)入食道 慎用于面部創(chuàng)傷患者 因為存在通過破裂的篩板將其置入顱腔的危險 4 氣囊面罩 Bag MaskVentilation BMV 通氣時 打開氣道 單人C E手法雙手手法 E Chand justbigenoughtoseechestrise 1500mL 500mL Don tHyperventilate 注意事項 病人在無自主呼吸的情況下 給予一般成人呼吸頻率10 12次 分 如果病人存在自主呼吸或恢復(fù)了自主呼吸 擠壓部分通氣應(yīng)該順從自主吸氣 注意吸呼比的問題 最好能保證在1 1 5 2 否則可引起 人機對抗 引起氣道壓高 內(nèi)源性PEEP升高 重復(fù)呼吸等問題 影響通氣效果 按操作者平靜的吸呼比及頻率去捏 可以達(dá)到理想通氣效果 評估問題 手下感覺球囊壓力胸腹起伏聽診雙肺呼吸音SpO2 5 吸引 80至 120mmHg 300mmHg 電動吸引器 中心吸引裝置 口咽吸引 氣管導(dǎo)管吸引 初級氣道管理 解剖與生理 內(nèi)容 高級氣道管理 適應(yīng)證 不能用常規(guī)氧療法糾正的氧合衰竭 decreasedarterialPO2 肺泡低通氣 increasedarterialPCO2 上呼吸道不通暢 分泌物 腫物等 心跳停止 自主呼吸停止者深昏迷 不能自主維持呼吸 Gagreflexabsent 呼吸衰竭 1 經(jīng)口直接喉鏡氣管插管 禁忌證 無絕對禁忌證喉部腫瘤喉頭水腫氣管痙攣顱底骨折面部嚴(yán)重?fù)p傷插管前了解內(nèi)容 飲食時間 用藥情況 血壓情況 當(dāng)前疾病 顱內(nèi)壓增高疾病 哮喘 簽署知情同意書告知患者及家屬檢查牙齒 插管程序 患者體位頭部處于正中位 操作者位置 檢查喉鏡 檢查導(dǎo)管 導(dǎo)管塑形 置入喉鏡 暴露聲門 避免舌體阻擋視線 切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間 識別喉部開口的后壁 即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起 是最重要的解剖標(biāo)記 插入氣管導(dǎo)管 右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入 將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后 輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi) 直至套囊完全進(jìn)入聲門 導(dǎo)管尖端在氣管的中段 距離隆突4cm 成人 距門齒21 23cm 兒童 雙唇12cm 年齡 2 確認(rèn)氣管插管位置 觀察胸廓 胃部聽診雙肺 胃部ETCO2食道檢測器呼吸末二氧化碳分壓 檢查導(dǎo)管位置 檢查插管深度 導(dǎo)管的固定 并發(fā)癥 嘴唇 牙槽嵴 舌的損傷 Traumatolips alveolarridge andtongue喉痙攣 Laryngospasm支氣管痙攣 Bronchospasm喉損傷 Laryngealtrauma聲帶損傷 Vocalcordinjuryoravulsion杓狀軟骨骨折 Fracturesanddislocationofarytenoids氣道穿孔 Airwayperforation誤入食道 Esophagealintubation誤入支氣管 Bronchialintubation心律緩慢 Bradycardia低血壓 Hypotension胃內(nèi)容物反流 Regurgitationofgastriccontents 如何判斷氣管插管進(jìn)入一側(cè)支氣管 留在口腔外的導(dǎo)管過短聽診兩肺呼吸音不一樣出現(xiàn)低氧血癥氣道壓力增高拍胸片證實 適應(yīng)證和禁忌證基本同氣管插管 2 纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管 優(yōu)點準(zhǔn)確 安全 成功率高困難體位也可以進(jìn)行插管直觀了解呼吸道結(jié)構(gòu) 隨時吸引呼吸道分泌物 留取標(biāo)本送檢并發(fā)癥少 損傷少經(jīng)鼻氣管插管者 插管可留置時間長 便于口腔護(hù)理缺點大咯血或上呼吸道粘稠分泌物能見度差難度大 往往需要相應(yīng)的?？漆t(yī)師操作纖維支氣管鏡價錢貴 優(yōu)缺點 3 喉罩 LaryngealMaskAirway LMA 可膨脹的救生艇 未充氣前 如同一塊食團(tuán)向食道上括約肌移動充氣后 覆蓋在喉入口座落于下咽部聲門形成端 端相接 低壓密閉環(huán)盲插 不需喉鏡 適應(yīng)證 常規(guī)和急診手術(shù)麻醉已知或未知的困難氣道插管在對舌咽和喉部反射消失的深昏迷病人復(fù)蘇搶救過程中 不能進(jìn)行氣管插管者 禁忌證 對將要建立常規(guī)氣道的擇期手術(shù)病人術(shù)前未禁食可能有胃內(nèi)容物肺順應(yīng)性明顯降低對需緊急建立氣道的病人非深昏迷病人抵抗喉罩置入的病人 必須權(quán)衡返流 誤吸的風(fēng)險與建立氣道的益處 喉罩置入后正確定位 優(yōu)缺點 優(yōu)點不需雙手輔助勿需喉鏡創(chuàng)傷小快速缺點漏氣 壓力 20cmH2O 誤吸不能可靠地進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 4 其他插管技術(shù) 手指盲探氣管插管法經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管氣管切開術(shù)