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1、1會計學(xué)ICU營養(yǎng)問題已看兩遍較好營養(yǎng)問題已看兩遍較好FATBCMLBMECMTSFDCHMAMCCr/H骨骼肌內(nèi)臟蛋白骨骼血漿蛋白氮平衡TLC血漿蛋白血漿蛋白半衰期白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白前白蛋白纖維結(jié)合素視黃醇結(jié)合蛋白8 天2 天20小時21 天12小時糖異生及時外源補(bǔ)充氨基酸糖異生意味著蛋白質(zhì)的消耗l低蛋白血癥型營養(yǎng)不良低蛋白血癥型營養(yǎng)不良 惡性營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良（kwashiorkor)kwashiorkor) 外觀及人體測量值基本正常外觀及人體測量值基本正常 低蛋白血癥低蛋白血癥免疫功能受損免疫功能受損l混合型營養(yǎng)不良（混合型營養(yǎng)不良（Marasmic Kwashiorkor)饑餓饑餓應(yīng)激

2、應(yīng)激饑餓的代謝變化能量消耗減少糖異生 ，節(jié)省蛋白質(zhì)腦：酮體代替葡萄糖消耗存脂供能應(yīng)激的代謝反應(yīng)代謝率增高糖異生 ，蛋白質(zhì)消耗糖耐量下降，高血糖脂肪分解加強(qiáng)3.應(yīng)激時營養(yǎng)支持的特點應(yīng)激時營養(yǎng)支持的特點4.4.熱卡的提供：公式法，體重估算法，間接測熱法熱卡的提供：公式法，體重估算法，間接測熱法腸內(nèi)攝入腸內(nèi)攝入腸外輸入腸外輸入肝糖原分解肝糖原分解（肝糖原總量（肝糖原總量85克）克）糖異生糖異生（乳酸、甘油、（乳酸、甘油、 氨基酸）氨基酸）外源性內(nèi)源性CO2+H2O+能量能量轉(zhuǎn)變?yōu)橹巨D(zhuǎn)變?yōu)橹荆ㄖ窘M織、肝）（脂肪組織、肝）尿糖尿糖胰島素抵抗時，胰島素抵抗時，膽堿（甲硫氨酸）缺乏膽堿（甲硫氨酸）缺乏

3、必需脂肪酸缺乏（必需脂肪酸缺乏（B12、葉酸等葉酸等甲基轉(zhuǎn)移因子的必要因子缺乏）甲基轉(zhuǎn)移因子的必要因子缺乏） （免疫功能（免疫功能、WBC吞噬能力吞噬能力感染率感染率） 供能供能l 輸白蛋白：擴(kuò)充血容量；提高COP；結(jié)合游離膽紅素。l 輸FFP：唯一適應(yīng)癥是補(bǔ)充凝血因子（特別是、）l 輸RBC：提高血液攜氧能力蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給病人例數(shù) 死亡率 死亡時間 死亡率 死亡時間 多中心有安慰劑對照的隨機(jī)試驗GH劑量：60kg,16u/d;60kg,24u/d；最長21d 歐洲 280 61/139（44%） 2w 26/141(1

4、8%) 均勻分布芬蘭 242 2w 均勻分布ICU GH組 對照組結(jié)論：1.危重病人不再推薦GH應(yīng)用,康復(fù)期可用較小劑量 2.GH可繼續(xù)用于替代治療 生長激素（GH）腸道有重要的免疫功能（GALT）腸粘膜屏障功能的完整 對于防止細(xì)菌（及毒素）移位、腸源性 感染以至于多器官衰竭有重要意義。強(qiáng)調(diào)術(shù)后、創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)只要提供少量（15%-20%）腸內(nèi)營養(yǎng)，即可減少感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性性狀：水樣便。糊狀便不算次數(shù)：3次/天量：250300ml 嚴(yán)重腹瀉1000ml 三者必居其二1、抗生素 條件致病菌感染 許多抗菌藥物可引起,抗腫瘤藥 艱難梭菌僅占1025%2、抗酸藥3、其他藥物： 結(jié)腸

5、內(nèi)常住菌群被殺滅“廢物回收”， SCFAs，水鹽丟失 4、直腸糞便嵌頓 5、營養(yǎng)不良 a 消化吸收障礙 b免疫及腸黏膜屏障功能下降 c低蛋白血癥 6、aggressive refeeding 高滲水劑，山梨醇等 停藥、換藥 減低速度、濃度、量（溫度） 連續(xù)輸注、間歇輸注、分次推注 改變成分 （加谷氨酰胺、膳食纖維？減脂肪含量） 胰酶？雙歧分支桿菌 止瀉藥：易蒙停，復(fù)方樟腦酊、阿片制劑 抗菌及抗其他微生物的治療腸內(nèi)營養(yǎng)：腹瀉的處理 正確掌握適應(yīng)癥 胃排空，腸道蠕動及通暢性 速度、量、(熱卡)濃度、滲透壓、粘度 連續(xù)輸注、間歇輸注、分次推注 床頭抬高30 測胃殘留量100-200ml 促動力藥 胃

6、造瘺？ 幽門后管飼 46%：6%腸內(nèi)營養(yǎng)：反流誤吸的預(yù)防鼻腸管鼻腸管46周周術(shù)中（術(shù)中（NCJ）PEGJ X線下直接經(jīng)皮造瘺線下直接經(jīng)皮造瘺內(nèi)窺鏡直接經(jīng)皮造瘺內(nèi)窺鏡直接經(jīng)皮造瘺腹腔鏡空腸造瘺腹腔鏡空腸造瘺等待通過幽門等待通過幽門透視下置管透視下置管 （放射科、床邊（放射科、床邊C臂）臂）床邊盲插床邊盲插1. 整蛋白為氮源2. 短肽源為氮源 elemental diet3. 氨基酸為氮源 chemically4. 組件制劑（國內(nèi)尚未引進(jìn)）definted diet蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)糖糖脂肪脂肪糖原糖原葡萄糖葡萄糖磷酸丙糖磷酸丙糖丙酮酸丙酮酸乙酰輔酶乙酰輔酶A甘油甘油脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸酮體酮體草酰乙酸

7、草酰乙酸檸檬酸檸檬酸延白詩酸延白詩酸琥珀酰琥珀酰CoA酮戊二酸酮戊二酸成糖成糖AA成糖兼成酮成糖兼成酮AA成酮成酮AA氨基酸氨基酸-酮酸酮酸NH3鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸循環(huán)尿素尿素 NH2C NH2CO2+H2O+ATP三羧酸循環(huán)檸檬酸循環(huán)+氧化氧化+l低蛋白血癥型營養(yǎng)不良低蛋白血癥型營養(yǎng)不良 惡性營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良（kwashiorkor)kwashiorkor) 外觀及人體測量值基本正常外觀及人體測量值基本正常 低蛋白血癥低蛋白血癥免疫功能受損免疫功能受損l混合型營養(yǎng)不良（混合型營養(yǎng)不良（Marasmic Kwashiorkor)饑餓饑餓應(yīng)激應(yīng)激腸道有重要的免疫功能（GALT）腸粘膜屏障功能的完整 對于防止細(xì)菌（及毒素）移位、腸源性 感染以至于多器官衰竭有重要意義。強(qiáng)調(diào)術(shù)后、創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)只要提供少量（15%-20%）腸內(nèi)營養(yǎng)，即可減少感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性鼻腸管鼻腸管46周周術(shù)中（術(shù)中（NCJ）PEGJ X線下直接經(jīng)皮造瘺線下直接經(jīng)皮造瘺內(nèi)窺鏡直接經(jīng)皮造瘺內(nèi)窺鏡直接經(jīng)皮造瘺腹腔鏡空腸造瘺腹腔鏡空腸造瘺等待通過幽門等待通過幽門透視下置管透視下置管 （放射科、床邊（放射科、床邊C臂）臂）床邊盲插床邊盲插