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1、公立醫(yī)院體制改革：南橘北枳？ 方鵬騫 李文敏 隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化進行，我國很多地區(qū)的公立醫(yī)院都走上了改革的嘗試之旅，其中醫(yī)院的產權制度改革也是很多地區(qū)探究的模式之一。產權制度改革是指公立醫(yī)院的國有產權發(fā)生變更，國有資產被出售或部分轉讓，代表地區(qū)有江蘇宿遷、山東菏澤、河南新鄉(xiāng)等地。近期華中科技高校同濟醫(yī)學院公立醫(yī)院法人治理課題組在全國范圍內進行了一些公立醫(yī)院改革的調研，商量發(fā)現(xiàn)，同樣的公立醫(yī)院產權制度改革，在不同地區(qū)改革的結果卻迥然不同，對改革的結論也是頗有爭議，為什么桔生于淮南為桔，生于淮北卻為枳呢？本文以江蘇宿遷為例，對公立醫(yī)院產權改革

2、的條件和環(huán)境做一相關探討。 一、一些地區(qū)的公立醫(yī)院體制改革取得了階段性成果 調研資料顯示，自2000年以來，一些地區(qū)的公立醫(yī)院先后進行了產權制度改革，改革有內部股份制、國有控股、國有參股等形式，并取得了一些階段性成果，以下就以宿遷的公立醫(yī)院產權制度改革為例，對公立醫(yī)院體制改革的效果進行分析。 2003年，分別來自清華和北大的兩份調研報告將宿遷的醫(yī)療改革置于輿論的風口浪尖之上，時隔4年，同濟醫(yī)學院公立醫(yī)院法人治理課題組也對宿遷進行了一次調研，調研結果顯示，無論是清華還是北大，對宿遷的改革事實調研的描述是基本客觀的，得出兩種不同結論的緣由在于專家看問題的角度不同，對評判一項改革是否成功的標準

3、不同。而正是由于目前還沒有一套量化的社會各階層公認的改革效果的指標評判體系，因此，宿遷的醫(yī)改是無法僅僅用是否“成功”這兩個字來概括的，從目前收集到的資料來看，宿遷的醫(yī)改取得了一些階段性的成果，解決了醫(yī)療資源總量不足、醫(yī)療機構運營效率低下等問題，但在改革的過程中也產生了一些新的問題，因此，宿遷的醫(yī)改能否連續(xù)取得持續(xù)性的成果還有賴于該地區(qū)政府解決新問題的能力。但是單從宿遷的公立醫(yī)院轉制這個角度來看，宿遷的公立醫(yī)院產權制度改革基本實現(xiàn)了平穩(wěn)過渡，取得了良好效果，對其他地區(qū)的公立醫(yī)院轉制有借鑒意義。理由如下： 1、醫(yī)療服務能力明顯增強 宿遷實行了一系列政策激勵社會資本進入醫(yī)療服務領域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)

4、療衛(wèi)生總資產迅速擴張，2000年到2006年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產從4.95億元增加到20.4億元，是改革前的4.12倍，其中社會醫(yī)療機構的資產達到了13.71億元，占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產的67％。醫(yī)療機構的增加，使得醫(yī)療隊伍和醫(yī)療設備也相應的擴大和增加，同時醫(yī)療服務能力明顯增強，通過靠大靠外、靠強措施的落實，外地優(yōu)質醫(yī)療資源與本地醫(yī)療資源實現(xiàn)了跨區(qū)域優(yōu)化組合，醫(yī)療技術水平明顯提高。如南京鼓樓醫(yī)院和上海東方醫(yī)院進入宿遷后，宿遷地區(qū)長期存在的病員外流情況明顯削減，以前需要到南京上海等地才能解決的大病現(xiàn)在在本地就能解決，無形中削減了群眾看大病的費用，同時醫(yī)院也通過病人結構的調整增加了醫(yī)院的收入，取得了肯定

5、的社會效益。 2、醫(yī)院運營效率提高 134家公立醫(yī)院進行了產權制度改革后，形成了合伙制、獨資等辦醫(yī)主體，目前改制醫(yī)院運行情況良好，運營成本大大降低，職工收入也比改制前有了較大改善。以宿遷市人民醫(yī)院為例，我們在調研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院改制后醫(yī)務人員的責任意識、競爭意識、敬業(yè)精神明顯增強，很多如收受紅包、服務態(tài)度不好等公立醫(yī)院的痼疾都通過體制改革、機制創(chuàng)新得到解決。與改制前相比，醫(yī)院的病人滿足度普遍明顯提高。 3、醫(yī)療服務價格穩(wěn)中有降 宿遷衛(wèi)生改革后全市醫(yī)療服務價格連續(xù)5年來穩(wěn)中有降。其中門診費用市縣級醫(yī)院由1999年的75.49元降到70.19元，下降7％，2005 年每門診人次的收費水平和出院

6、者的平均醫(yī)療費用，同 2000 年相比，市縣兩級醫(yī)院都上漲不多，漲幅基本都在 10 個百分點之內，而且都比江蘇省同級醫(yī)院的平均收費水平低30% 以上。以闌尾炎手術為例，在縣鎮(zhèn)一級的醫(yī)院只需花 600 多元，在市里最好的醫(yī)院也只要 800 元左右，而在相鄰的徐州和淮安市，做同樣的手術需要將近 2000 元，造成這種局面的主要緣由是由于短期內宿遷的醫(yī)療機構急速擴張，機構間的競爭明顯增強，各醫(yī)療機構都競相打公益牌如免掛號費減手術費等方式來爭取病源。 由此看來，宿遷的醫(yī)改經過幾年的風風雨雨，雖然還存在一些問題，但總的來說，過去公立醫(yī)院沉積的很多弊端在這場產權制度改革的進程中得到明顯根治，改制后的公立

7、醫(yī)院大多已經步入了一條良性循環(huán)之路。 二、 其他地區(qū)公立醫(yī)院的產權制度改革 自宿遷實施醫(yī)改以來，全國一些其他地區(qū)也進行了公立醫(yī)院產權制度改革的嘗試，但改制的結果卻與宿遷迥然不同。 2004年4月，河南省新鄉(xiāng)市5家國有醫(yī)院集體改制，被中國華源生命產業(yè)有限公司整體接收，成為轟動全國醫(yī)療界的“新鄉(xiāng)模式”。 在與新鄉(xiāng)市政府簽訂的協(xié)議中，華源公司保證在國家政策不變的前提下，各醫(yī)院將保留目前的事業(yè)單位編制、企業(yè)化運作。然而， 2006年春節(jié)后，特大型國企華潤（集團）有限公司對中國華源集團有限公司實施戰(zhàn)略性重組，當華源集團被整體重組后，新鄉(xiāng)市5家醫(yī)院的命運是是連續(xù)合作，還是解除協(xié)議，讓新鄉(xiāng)市政府收回這

8、5家醫(yī)院，現(xiàn)在還未商定。 同樣的2004年4月，山東省菏澤市開頭了大規(guī)模醫(yī)改。包括菏澤市市立醫(yī)院及分院、菏澤市其次人民醫(yī)院、菏澤市第三人民醫(yī)院等共5家醫(yī)院全部實行市場化改革，先后被賣給了上海道勤控股股份有限公司、青島保稅區(qū)雙威貿易有限公司、濟南文江實業(yè)公司等幾家企業(yè)，5家市直醫(yī)院由“公有制”變成了“民營”，然而一年之后，政府已逐一派駐工作組重新接管，并與投資方解除合同。 另外，一些其他地區(qū)也進行了一些小范圍的公立醫(yī)院股份制改造的改革，如浙江臺州市中心醫(yī)院進行的國有股控股的股份制改造、武漢市漢陽鐵路醫(yī)院的股份制改造等等，其改制結果也都大相徑庭，莫非真的是桔生于淮南為桔，生于淮北為枳嗎？

9、 三、公立醫(yī)院產權制度改革的條件與環(huán)境分析 在文獻收集和現(xiàn)場調研中我們發(fā)現(xiàn)，宿遷與其他公立醫(yī)院改制地區(qū)政治經濟文化等方面有諸多相像之處，均屬于各省經濟落后地區(qū)，都面臨公立醫(yī)院進展資金嚴峻不足的問題，從某個方面來看，同樣的問題成就了各地公立醫(yī)院股份制改造的原動力。但在這一場公立醫(yī)院產權制度改革的先鋒運動中，各地在操作層面上又有很多不同之處： 1、 在公立醫(yī)院改革的大環(huán)境不同 宿遷的醫(yī)改是在整體產權改革的大背景下進行的，這是宿遷醫(yī)改不同于其他地區(qū)改革的關鍵之處。宿遷的整體改制包括工業(yè)企業(yè)、商貿流通企業(yè)、社會事業(yè)單位、城鎮(zhèn)經營性國有集體資產產權轉置。其中社會事業(yè)單位包括訓練、衛(wèi)生、文化、體

10、育、以及其他各類事業(yè)單位，而正是這場全方位的產權制度改革為宿遷的醫(yī)改奠定了良好的基礎。 首先，宿遷市委、市政府借助淮南工業(yè)經濟北遷的時機，大力實施“工業(yè)突破”戰(zhàn)略，持續(xù)開展招商引資、內培外引、靠大引強等活動，促進了宿遷經濟的快速進展，經濟的快速進展以及隨之而來的群眾收入的提高不僅加強了政府的分散力和號召力，同時為宿遷的醫(yī)改供應了必備的物質基礎。 其次，　2001年，以“社會辦訓練——訓練產業(yè)化——產業(yè)民營化——民營規(guī)范化”為目標，以產權制度改革為核心，對現(xiàn)行的辦學體制及運行機制、辦學模式和管理體制、投資體制等方面的改革和創(chuàng)新又拉開了序幕。宿遷訓練事業(yè)近幾年來始終呈現(xiàn)了數(shù)量擴張，質量提高、結

11、構優(yōu)化、效益提升的良好局面，訓練改革所帶來的所轄區(qū)域內人們觀念和意識形態(tài)的轉變，為改革奠定了理念上的基礎。 最后，“把權力交給人民、把監(jiān)督交給公眾、把管理交給社會”的社會治理思想始終是宿遷市政府施政理念中特別重要的一部分，宿遷市政府先后建立和完善了干部競爭上崗制、公開招考制、公開推舉制、實績動態(tài)考核制、談話誡勉制、離任審計制等一系列改革措施以及干部公推公選制度、公推直選制度、勤政廉政公示制度等，這一股強有力的改革之風不僅帶來了民眾的認同，也為宿遷的醫(yī)改奠定了良好的制度基礎。 而在課題組調研的一些其他地區(qū)，并沒有啟動整個企事業(yè)單位的改革，只是由于某些緣由，對局部的一些醫(yī)院進行了股份制改造，由

12、于公立醫(yī)院的改革還在僵化的制度環(huán)境下進行，配套政策的缺乏和意識形態(tài)的籌備不足，導致公立醫(yī)院改制難以實現(xiàn)最初的目標。 2、在社會資本的選擇上的不同 各地公立醫(yī)院改革的思想都是“靠大、靠外、靠強”，改制的原動力都是引進社會資金，解決公立醫(yī)院進展資金不足的問題，然而，社會資本的選擇不同，成為決定改制后醫(yī)院進展的重要因素。 以宿遷市人民醫(yī)院為例，選擇的社會資本是南京金陵藥業(yè)和南京鼓樓醫(yī)院集團，南京金陵藥業(yè)出資7013.60萬元購得63％的股權，南京鼓樓醫(yī)院以技術入股獲得10％的股份，在調研中我們了解到由于非營利性醫(yī)院不能分紅的政策規(guī)定，南京金陵藥業(yè)收購宿遷市人民醫(yī)院的主要意圖是優(yōu)化公司的

13、產業(yè)結構提升公司品牌，南京鼓樓醫(yī)院集團以技術入股的意圖是提高集團在蘇北地區(qū)的知名度和影響力，兩家公司都是醫(yī)藥相關行業(yè)，兩家公司在入股宿遷市人民醫(yī)院后雖然在公司品牌或資本市場上有肯定收益，但兩家的投資意圖都不是在醫(yī)院的利潤中直接受益，這就為宿遷市人民醫(yī)院的進展供應了肯定的空間，有利于改制后醫(yī)院的中長期進展。 然而，在其他幾處的調研中，我們發(fā)現(xiàn)，雖然同樣的是以招標的方式引進社會資本，但政府的執(zhí)政意圖以及簡略操作細節(jié)的差異，導致最終選擇的社會資本不同，有的地區(qū)選擇的醫(yī)院“婆家”是完全與醫(yī)藥行業(yè)無關的公司，由于沒有運營醫(yī)院的背景，接手后又沒有迅速厘清當時的各種簡單關系，加上急于收回投資和家族式的管理

14、方法，最終導致了醫(yī)院職工全面反水；有的地區(qū)由于在選擇買家的過程中不透明，引起群眾對國有資產流失的質疑，導致醫(yī)院在改制一年后匆忙收回的局面。 商量認為，宿遷市政府選擇南京金陵藥業(yè)入股宿遷市人民醫(yī)院，有明顯的“政治幫扶”成分，雖然沒有明顯的數(shù)據(jù)顯示，姓“公”的資本就肯定比姓“私”的資本更有利于公立醫(yī)院的轉制和將來的進展，但是在我國現(xiàn)階段，姓“公”的資本比較容易被醫(yī)院的職工及政府行政部門接受，與姓“私”的資本比較而言，轉制的過程中遇到的阻力相對較小，有利于公立醫(yī)院轉制后的平穩(wěn)過渡。 3、醫(yī)院產權制度改革后內部治理的變革程度 醫(yī)院改制不是目的，改制后醫(yī)院內部治理的變革帶來醫(yī)院運營效率的提高，才是

15、醫(yī)院改革的目的。在調研中，課題組發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院改制后都進行了內部治理結構和不同程度的治理機制的變革，并且治理機制變革的節(jié)奏和程度與醫(yī)院改制的效果息息相關。 宿遷市人民醫(yī)院股份制改造后，實行董事會負責下的院長負責制，現(xiàn)任院長來自南京附二院，院長對董事會負責，董事會負責醫(yī)院重大事務的決策。在用人機制、薪酬體系方面，醫(yī)院也進行了相關變革，中層管理人員實行內部競聘上崗，行政科室大大精簡，醫(yī)院對全院職工實行績效考核，考核結果和酬勞獎金掛鉤，改制后醫(yī)院管理效率有了較大提高，但是醫(yī)院要想可持續(xù)性進展，還有賴于內部管理機制的進一步完善，比如在醫(yī)院高管人員的薪酬體系設計和績效考核方面還需要進一步完善。目前醫(yī)院

16、院長是由南京附二院考核，沒有較簡略的考核方案，院長的經營業(yè)績主要在每月上報的人事、財務方面的報表中體現(xiàn)，院長的薪酬還是依據(jù)南京附二院的薪酬設計和標準（工資＋獎金的形式）。醫(yī)院副院長由院長考核，財務總監(jiān)（來自南京金陵藥業(yè)）由南京金陵藥業(yè)考核，每年年底有年終述職，考核結果目前未與酬勞掛鉤。 其他一些地區(qū)的公立醫(yī)院在改制后，在內部治理機制的變革方面，呈現(xiàn)出兩種現(xiàn)象，一是在改制后基本上還是依據(jù)原來的模式在運行，職工的薪酬體系、激勵機制都沒有轉變，以前是為國家打工，這樣的體制還可以牽強接受，但是作為已經企業(yè)化運作的醫(yī)院，這樣的體制就很難留住人才；另一種極端是在短期內進行了大量的快速地治理機制變革，

17、由于醫(yī)院長期沿襲計劃經濟下的管理模式，在短時間內無論是職工的意識還是原先的內部管理機制都難以與新的企業(yè)化管理接軌，于是在新舊機制轉變的過程中產生一些不必要的阻力，影響醫(yī)院改制的效果。 四、啟示 課題組認為，無論是宿遷還是其他地區(qū)的公立醫(yī)院產權制度改革，都是促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進展的一種有益嘗試，為了，真正解決人民“看病難，看病貴”的問題，我們需要各種各樣的探究，建立社會主義新時期市場經濟環(huán)境下的醫(yī)療服務體系。所以，對這些地區(qū)的改革嘗試，我們不能僅僅用“成功”或“失敗”來評判，而應該通過這些地區(qū)的改革現(xiàn)狀梳理出我國公立醫(yī)院改革的方向和改革存在的問題。通過對公立醫(yī)院轉制效果的對比分析，我們得出

18、以下幾點啟示： 啟示一：公立醫(yī)院的體制改革必須依托于整個社會制度的改革 宿遷醫(yī)改的成果主要得益于在一個社會全方位制度變革的大背景，公立醫(yī)院的改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，而醫(yī)改是一個龐大的工程，涉及到政治、社會、文化等諸多因素，牽涉各方面的利益，其變革需要與一個國家整體的社會制度相聯(lián)系，單純地進行醫(yī)衛(wèi)體制改革難以取得較大成效。 目前在我國，政治進展滯后于經濟進展，而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)因其特別的行業(yè)性質，更是滯后于整個社會政治體制的改革。在這樣一個經濟轉軌和政治體制逐步完善的大環(huán)境中，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改革不行能走在經濟體制改革和社會政治體制改革的前面，這從其他地區(qū)的一些單純的公立醫(yī)院改制的

19、效果中可見一斑，因此，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成功最終還是要依托于整個社會制度的不斷完善，是國家政治體制改革的一部分。 啟示二：公立醫(yī)院的體制改革需發(fā)揮政府主導作用 在宿遷的調研中，我們發(fā)現(xiàn)宿遷的醫(yī)改并非所謂的“一賣了之”的簡潔模式，而是一個政府主導的有計劃有步驟穩(wěn)步推動的過程，改革的實踐有較為充分的理論籌備，在實施過程中堅持了試點與全面推行相結合的做法，改革方案具有整體性、徹底性，充分發(fā)揮了政府的主導作用，尤其是在社會資本的選擇方面，政府是經過深思熟慮結合地方簡略情況作出的決策，這也是宿遷公立醫(yī)院能實現(xiàn)平穩(wěn)過渡的主要緣由之一。 公立醫(yī)院產權制度改革是醫(yī)療機構改革的一種方式，是醫(yī)療衛(wèi)生服務市場

20、引入市場機制培育市場因素的過程，同時也是政府讓渡權力政府轉變職能的過程。在這樣一個市場力氣特別弱小的階段，政府的強力介入不僅是必要的，而且是必須的。因此，公立醫(yī)院的產權制度改革，政府要充分發(fā)揮政府的主導作用，充當設計者、組織者、操作者的角色，以市場化的、經濟的手段以及非市場的行政力氣,通過制訂政策方案和實施要點,對公立醫(yī)院的產權制度改革進行調控和引導。 啟示三：完善內部治理機制以固化醫(yī)院體制改革的成果 公立醫(yī)院的產權制度改革是以期通過產權改革的手段來優(yōu)化公立醫(yī)院的治理結構和機制的一種改革嘗試，因此，產權制度改革不是醫(yī)院改制的目的，其最終目的是建立與市場經濟相適應的醫(yī)院治理結構和機制來促進醫(yī)院的進展。在課題組調研的轉制醫(yī)院中，由于實現(xiàn)了股份制改造，大多數(shù)公立醫(yī)院都進行了治理結構的變革，建立了董事會領導下的院長負責制，但是要新的治理結構真正發(fā)揮作用，必須不斷完善內部治理機制，建立與醫(yī)院簡略情況相適應的用人機制、激勵約束機制等等，以固化醫(yī)院產權制度改革的成果，促進醫(yī)院的可持續(xù)性進展。 內容總結 （1）公立醫(yī)院體制改革：南橘北枳 （2）3、醫(yī)療服務價格穩(wěn)中有降 宿遷 HYPERLINK "" \t "_blank" 衛(wèi)生改革后全市醫(yī)療服務價格連續(xù)5年來穩(wěn)中有降 10 / 10文檔可自由編輯打印