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子宮肌瘤 概述 子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤 由平滑肌及結締組織組成子宮肌瘤常見于30 50歲的婦女 20歲以下少見 20 育齡婦女有子宮肌瘤 因肌瘤多無或很少有癥狀 臨床報告發(fā)病率遠低于肌瘤真實發(fā)病率 病因 確切病因尚不明了 根據好發(fā)于生育年齡婦女 絕經后肌瘤停止生長 甚至萎縮 消失等 提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與女性激素有關 雌激素能使子宮肌細胞增生肥大 肌層變厚 子宮增大 孕激素有促進肌瘤有絲分裂 刺激肌瘤生長的作用 細胞遺傳學研究顯示25 50 子宮肌瘤存在細胞遺傳學的異常 分子生物學研究結果提示子宮肌瘤是由單克隆平滑肌瘤細胞增生而成 多發(fā)性子宮肌瘤是由不同克隆細胞形成 分類子宮肌瘤可發(fā)生在子宮的的任何部位 按肌瘤所在部位不同可分為 子宮體肌瘤 95 子宮頸肌瘤 5 根據其與子宮肌壁的關系將其分為三類 肌壁間肌瘤 60 70 漿膜下肌瘤 20 粘膜下肌瘤 10 15 上述肌瘤可以2種甚至3種同時發(fā)生在同一子宮上 稱為多發(fā)性子宮肌瘤 肌壁間肌瘤 位于子宮肌壁間 周圍被肌層包圍的肌瘤 占總數的 漿膜下肌瘤 約占20 肌瘤向子宮漿膜面生長 并突出于子宮表面 肌瘤表面僅由子宮漿膜覆蓋 若瘤體繼續(xù)向漿膜面生長 僅有一蒂與子宮相連 稱為帶蒂漿膜下肌瘤 營養(yǎng)由蒂部血管供應 若血供不足肌瘤可變性壞死 若蒂扭轉斷裂 肌瘤脫落形成游離性肌瘤 若肌瘤位于宮體側壁向宮旁生長突出于闊韌帶兩葉之間 稱為闊韌帶肌瘤 黏膜下子宮肌瘤 約總數的 肌瘤向宮腔方向生長 突出于宮腔 表面僅由黏膜層覆蓋 黏膜下肌瘤易形成蒂 在宮腔內生長猶如異物 常刺激子宮收縮 肌瘤可被擠出宮頸外口而突入陰道 病理 巨檢 為實質性球形包塊 表面光滑質地較子宮肌層硬 壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜 肌瘤與假包膜間有一層疏松狀間隙 故易剝出 鏡檢 主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結締組織構成 肌細胞大小均勻 排列形成漩渦狀或棚狀 核為桿狀 變性 當子宮肌瘤生長較快 供血不良時 可以發(fā)生子宮肌瘤變性 肌瘤越大 缺血越嚴重 側繼發(fā)變性越多 主要有以下幾種 玻璃樣變性 透明樣變 囊性變紅色變惡性變主要為肉瘤樣變鈣化 玻璃樣變 因肌瘤生長迅速 造成相對供血不足 使部分組織水腫變軟 旋渦狀結構消失 代之以均勻的透明樣物質 囊性變 在玻璃樣變的基礎上 組織壞死 液化 形成多個或融合成一個囊腔 內含清亮液體 也可以凝固成膠凍狀 紅色樣變 是一種特殊類型的肌瘤壞死 多見于單一較大的壁間肌瘤 常發(fā)生于妊娠或產褥期 可能與局部組織缺血 梗死 瘀血 血栓阻塞 而致局部組織出血 溶血有關 使血液滲入瘤體 肉眼見肌瘤呈紅色 似生牛肉狀 完全失去原旋渦狀結構 肉瘤變性 約有0 4 0 8 的子宮肌瘤惡變?yōu)槿饬?多見于年齡大 肌瘤較大且生長快者或伴有不規(guī)則陰道流血者 應考慮有惡變的可能 特別是絕經后肌瘤增長迅速或絕經后再出現的肌瘤患者 機制不詳 肉瘤病變區(qū)域組織灰黃 質軟如生魚肉樣 鈣化 多見于蒂部細小 血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經后婦女的肌瘤 臨床表現 癥狀 月經改變是子宮肌瘤最常見的癥狀腹部腫塊白帶增多腹痛 腰酸 下腹墜脹壓迫癥狀不孕或流產 1 經量增多及經期延長 多見于大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤 肌瘤使宮腔增大 子宮內膜面積增加并影響月經期子宮收縮止血 此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓 導致子宮內靜脈叢充血與擴張 從而引起經量增多 經期延長 粘膜下肌瘤癥狀更為明顯 如粘膜下肌瘤伴有壞死感染時 可有不規(guī)則陰道出血或血樣膿性排液 長期經量增多可繼發(fā)貧血 出現乏力 心悸等癥狀 2 下腹包塊 肌瘤較小時在腹部摸不到腫塊 當肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大小時可從腹部觸及質硬的包塊 清晨平臥時更加明顯 巨大的粘膜下肌瘤可脫出于宮頸外甚至陰道外 患者可因外陰脫出腫物就診 3 白帶增多 肌壁間肌瘤使宮腔面積增大 內膜分泌增加 并伴有盆腔充血導致白帶增多 子宮粘膜下肌瘤一旦感染 可有大量膿性白帶 若肌瘤發(fā)生潰瘍 壞死 出血時 可有血性或膿血性 有惡臭的陰道分泌物 4 壓迫癥狀 子宮前壁的肌瘤如壓迫膀胱可引起患者尿頻 尿急 宮頸肌瘤可引起排尿困難 尿潴留 子宮后壁肌瘤可引起下腹墜脹不適 便秘等癥狀 闊韌帶肌瘤或宮頸巨型肌瘤向側方發(fā)展 嵌入盆腔內 壓迫輸尿管 可形成輸尿管擴張 腎盂積水甚至一側腎無功能 5 其他癥狀 常見的有輕微下腹墜脹 腰酸背痛等 經期可加重 可引起不孕或流產 肌瘤紅色變性時有急性下腹痛 伴嘔吐 發(fā)熱及瘤體局部壓痛等 漿膜下肌瘤蒂扭轉可有急性腹痛 子宮粘膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起陣發(fā)性下腹痛等 診斷 根據病史和婦檢診斷并不困難 超聲 宮腔鏡 腹腔鏡有助于診斷 鑒別診斷 1 妊娠子宮應注意肌瘤囊性變與妊娠子宮先兆流產的鑒別 妊娠者有停經史 早孕反應 子宮隨停經月份增大變軟 借助尿或血 hCG測定 B超可確診 2 卵巢腫瘤多無月經改變 腫塊呈囊性位于子宮一側 注意實質性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別 肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別 注意腫塊與子宮的關系 可借助B超檢查有助于診斷 但有時兩者可以并存 3 子宮腺肌瘤局限型子宮腺肌瘤類似子宮肌壁間肌瘤 質硬 亦可有經量增多等癥狀 也可使子宮增大 月經增多 但子宮腺肌病有繼發(fā)性漸進性痛經史 子宮多呈均勻增大 很少超過3個月妊娠子宮大小 經前與經后子宮大小有變化 B超檢查有助于診斷 但有時兩者可并存 4 其他卵巢子宮內膜異位囊腫 盆腔炎性包塊 子宮畸形等 可根據病史 體征及B超檢查鑒別 處理原則 一 保守治療1 隨訪觀察2 藥物治療 雄激素 米非司酮 二 手術治療 手術指征 手術指征 經過多致繼發(fā)貧血 藥物治療無效 嚴重腹痛 性交痛或慢性腹痛 有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛 有膀胱 直腸壓迫癥狀 能確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因者 肌瘤生長較快 懷疑有惡變 手術可經腹 經陰道或宮腔鏡及腹腔鏡下手術 術式有 1 肌瘤切除術 適用于希望保留生育功能的患者 可經腹或腹腔鏡下切除 黏膜下肌瘤可經過陰道或宮腔鏡下切除 術后有50 復發(fā)機會 約1 3患者需再次手術 2 子宮切除術 不要求保留生育功能或疑有惡變者 可行子宮切除術 術前應行宮頸刮片細胞學檢查 排除宮頸惡性病變 子宮肌瘤合并妊娠 子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病串占肌瘤患者的0 5 1 占妊娠的0 3 0 5 肌瘤小又無癥狀者常被忽略 實際發(fā)病率高于報道 肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關 黏膜下肌瘤可影響受精卵著床 導致早期流產 肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內膜供血不足引起流產 肌瘤可防礙胎先露下降 使妊娠后期及分娩時胎位異常 胎盤低置或前置 產道梗阻等 胎兒娩出后易因胎盤粘連 附著面大或排出困難及子宮收縮不良導致產后出血 妊娠期及產褥期肌瘤易發(fā)生紅色樣變 采取保守治療通常能緩解 妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩 但應預防產后出血 若肌瘤阻礙胎兒下降應行剖宮產術 術中是否同時切除肌瘤 需根據肌瘤大小 部位和患者情況而定 謝謝