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常見抽搐的診斷與治療 88醫(yī)院急診科呂丹 抽搐是指骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其他骨骼肌發(fā)作性痙攣 抽搐按發(fā)病原因 癇性抽搐高熱性抽搐低鈣性抽搐不明原因性抽搐假性抽搐 還有很多內(nèi)科或神經(jīng)系統(tǒng)疾病過程中 都可因腦功能的暫時(shí)紊亂而抽搐 如高血壓腦病 子癇 腎功能衰竭 中風(fēng) 腦腫瘤等 流行病學(xué) 約1 患者是以抽搐為主訴或伴隨癥狀就診 其中80 為癇性抽搐8 10 為高熱性抽搐3 5 為低鈣性抽搐2 5 不明原因性抽搐5 為假性抽搐 抽搐危險(xiǎn)因素包括 年齡 性別 種族 飲酒 抗癲癇藥用量不足 缺氧 焦慮 血糖異常 頭部外傷 各年齡組抽搐的常見原因 0 2圍產(chǎn)期損傷先天性代謝性障礙2 12急性感染原發(fā)性癲癇圍產(chǎn)期損傷發(fā)熱驚厥12 18原發(fā)性癲癇圍產(chǎn)期損傷顱腦外傷血管畸形18 35原發(fā)性癲癇顱腦外傷腦腫瘤中毒35 65顱腦外傷腦腫瘤腦血管病代謝性障礙 65腦腫瘤腦血管病男性發(fā)病率高于女性 病理生理機(jī)制 大腦皮層抑制功能減弱 小兒高熱抽搐外來刺激因素增加 感染 腦出血 腦血栓等其他 如低鈣血癥所致骨骼肌興奮性增加等 各種癇性抽搐是大腦神經(jīng)元異常放電所致 誘發(fā)因素 興奮性沖動(dòng)過多 興奮性藥物中毒直接增高腦神經(jīng)元的興奮性 如美解眠 咖啡因 回蘇靈 樟腦等 抑制沖動(dòng)不足抑制性遞質(zhì) 氨基丁酸減少 膜電位不穩(wěn)定低血鈣 甲亢等可增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞膜的興奮性 使神經(jīng)元細(xì)胞膜去極化不能迅速恢復(fù) 致興奮狀態(tài)得以持續(xù) 真性抽搐的特點(diǎn)突然發(fā)作持續(xù)短暫意識(shí)改變無目的活動(dòng)不能被喚醒一般有自傷 假性抽搐的特點(diǎn)有精神因素?zé)o自傷持續(xù)時(shí)間長無二便失禁中青年女性多見暗示治療有效 抽搐的病因分類 診斷 1 病史采集和臨床檢查在癲癇診斷方面是極為重要的 詢問病史時(shí)應(yīng)注意發(fā)作時(shí)有無誘發(fā)因素 對(duì)于兒童患者應(yīng)注意詢向母親懷孕期間有無感染 分娩時(shí)有無產(chǎn)傷及顱腦外傷 小兒有無高熱 有無感染如各種細(xì)菌性腦膜炎 病毒性腦炎 以及寄生蟲病 如腦囊蟲病患者的家族史和患者幼年病史等 對(duì)于成年人應(yīng)注意詢問顱腦外傷史 腦血管病史 感染史 寄生蟲感染史 其它部位腫瘤史 中毒史及有無其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病 2體格檢查 3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一般檢查顱腦CT或MRI腦電圖發(fā)作期間進(jìn)行腦電圖檢查其陽性率僅為40 50 可通過誘發(fā)方法 使其陽性率提高到80 85 鑒別診斷 癔癥常以情緒激動(dòng)為誘因 無神志喪失無大小便失禁 咬舌 跌傷 腦電圖 體格 神經(jīng)系統(tǒng)體征均正常 發(fā)作形式不顧定 可有過度換氣 腦電圖正常 暈厥主要由各種原因所致大腦供血供氧不足所致 意識(shí)喪失不過數(shù)秒鐘 恢復(fù)很快 經(jīng)平臥 吸氧后可逐漸緩解 抽搐急性發(fā)作的處理流程 癲癇 是大腦神經(jīng)元過度放電所致的短暫性腦功能障礙 是一種反復(fù)發(fā)作的慢性臨床綜合癥由于異常放電所涉及的神經(jīng)元的部位 范圍及功能不同而出現(xiàn)不同的臨床征狀 包括運(yùn)動(dòng) 感覺 自主神經(jīng)及精神異常等障礙 人群患病率0 3 0 6 最常見癲癇發(fā)作類型 強(qiáng)直 陣攣性發(fā)作失神性發(fā)作單純部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作 強(qiáng)直 陣攣性抽搐 強(qiáng)直 陣攣性抽搐的臨床表現(xiàn) 1 先兆期約15 的患者發(fā)作前可有先兆 如頭暈 腹部不適 雙側(cè)肌肉連續(xù)性拍動(dòng) 通常發(fā)生在屈肌 先兆持續(xù)時(shí)間短暫 一般只有幾秒鐘 2 強(qiáng)直期此時(shí)患者突然意識(shí)喪失 跌倒在地 全身骨胳肌呈強(qiáng)直性收縮 頭向后仰 眼睜大 眼球上斜 雙上肢屈曲強(qiáng)直 雙下肢伸性強(qiáng)直 由于呼吸肌的強(qiáng)直收縮 使肺內(nèi)受壓的空氣從痙攣而狹窄的咽喉而出 造成患者尖叫 此時(shí)患者瞳孔散大 對(duì)光反應(yīng)消失 心率增快 血壓升高 皮膚 結(jié)膜充血 繼之由于呼吸肌強(qiáng)直性收縮 呼吸暫停 造成患者面 唇 肢端發(fā)組等全身缺氧的癥狀 此期持續(xù)2 12秒 繼之出現(xiàn)4 8次 秒的震顫 肌張力逐漸降低而進(jìn)人陣攣期 3 陣攣期此期表現(xiàn)為全身反復(fù) 連續(xù) 短促的節(jié)律性抽動(dòng) 每次幾乎都伴有尖叫 面部多為起始部位 因咀嚼肌拍動(dòng)而唇舌常被咬破 由于腹肌 胳骯和直腸肌陣攣性收縮 而致二便失禁 四肢抽動(dòng)幅度先小后大 先快后慢 最后逐漸停止 此期歷時(shí)30秒至3分鐘不等 也有時(shí)間更長者 此期內(nèi)患者呼吸粗大 唾液分泌增加并成抹流出 有時(shí)唇舌被咬破 則口吐血沫 4 恢復(fù)期陣攣期過后患者多處了昏迷狀態(tài) 瞳孔對(duì)光反射消失或遲鈍 而植物神經(jīng)系統(tǒng)的各種改變逐漸恢復(fù) 隨后患者進(jìn)入昏睡 再轉(zhuǎn)入情醒 也可經(jīng)過一段意識(shí)混濁時(shí)期再轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài) 患者醒后常述頭痛 疲乏 肌肉酸痛等 患者除對(duì)先兆有所回憶外 對(duì)意識(shí)喪失后的整個(gè)發(fā)作過程不能記憶 這也是與癔病鑒別的重要一點(diǎn) 個(gè)別患者可有發(fā)作后麻痹 Tods麻痹 及語言障礙 有時(shí)持續(xù)數(shù)小時(shí)或長達(dá)數(shù)日 診斷 根據(jù)詳細(xì)的病史 突發(fā) 反復(fù) 短暫 發(fā)作前有先兆和發(fā)作后意識(shí)障礙等EEG檢查或誘發(fā)試驗(yàn)可見 棘波 尖波 慢波 棘 慢波 尖 慢波等 但正常不能排除癲癇 相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室 腦血管造影 CT MRI等檢查 排除其他疾病 強(qiáng)直 陣攣性抽搐急診處理 1 患者平臥 頭偏向一側(cè)以防吸入嘔吐物 并解開衣扣2 將壓舌板及紗布?jí)|防于上 下牙之間 以防舌咬傷3 保持呼吸道通暢 吸氧 4 應(yīng)用地西泮10mg緩慢靜注或苯巴比妥鈉0 1g肌注5 發(fā)作控制后口服抗癇藥物 苯妥英鈉 0 1 次 3次 日或卡馬西平0 1 次 3次 日或丙戊酸鈉0 2 次3次 日 抗癇藥 可減少高頻重復(fù)放電 苯妥英鈉 卡馬西平 苯巴比妥酸鹽和丙戊酸鈉能介導(dǎo)GABA的抑制作用 苯巴比妥酸鹽和苯二氮卓類穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜 拉莫三嗪 抽搐持續(xù)狀態(tài) 任何一類發(fā)作若連續(xù)或反復(fù)發(fā)作之間意識(shí)不完全恢復(fù)者發(fā)作連續(xù)30分鐘以上不能自行停止 可引起不可逆性腦損傷 致殘率和致死率高 大發(fā)作的連續(xù)狀態(tài)最嚴(yán)重 是內(nèi)科常見急癥 癲癇持續(xù)狀態(tài)在癲癇患者中的發(fā)病率為1 5 在抗癲癇藥物被廣泛應(yīng)用前 其死亡率為10 50 至今其死亡率仍高達(dá)13 20 因而 應(yīng)充分重視其診斷及處理 引起癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因很多 最常見的是 突然停用抗癲癇藥物 發(fā)熱等 此外 突然戒酒 剝奪睡眠 急性中樞神經(jīng)損傷 腦炎 腦膜炎 腦血管意外 外傷 藥物中毒等均可誘發(fā) 治療原則 迅速控制抽搐 立即終止發(fā)作 1 患者平臥 頭偏向一側(cè)以防吸入嘔吐物唾液 清楚口腔異物 并解開衣扣2 將壓舌板及紗布?jí)|防于上 下牙之間 以防舌 頰部咬傷3 保持呼吸道通暢 吸氧 4 抽搐時(shí)輕按四肢 以防誤傷或脫臼5 呼吸 血壓 體溫 血氧飽和度監(jiān)護(hù) 抽搐持續(xù)狀態(tài) 5 立即靜注抗癇藥物 1 地西泮 為首選藥物 半衰期30 50分鐘成人10 20mg 次 兒童0 25 0 5mg kg 5歲以上5 10mg 5歲以下每歲1mg 以1 2mg min的速度緩慢靜推 地西泮100mg 5 葡萄糖500ml 或生理鹽水 以40ml h靜滴 直至發(fā)作停止 有時(shí)抑制呼吸 需停止用藥 2 苯妥英鈉 DPH 為慢效 長效抗癜癇藥物 半衰期為10 15小時(shí) 可迅速通過血腦屏障 負(fù)荷量可使腦中很快達(dá)到有效濃度 無呼吸抑制 不減低覺醒水平 約80 患者20 30分鐘內(nèi)停止發(fā)作 故可與安定合用 成人每日劑量7一10mg kg兒童5mg kg 溶于生理鹽水中靜脈注射 靜注速度不超過50mg min 由于可致血壓下降及心律失常 所以 有心功能不全 心律失常 冠心病及高齡者慎用 6 癲癇控制后魯米那納0 1肌注1 8h或鼻飼喂服抗癇藥7 治療腦水腫20 甘露醇0 5 1g kg 成人250ml 靜滴 于15 30分鐘滴完 可每6 8小時(shí)重復(fù)一次 可與呋塞米或甘油交替使用8 糾正代謝或水電解質(zhì)紊亂 9 保持呼吸道通暢 吸氧定時(shí)吸痰 霧化化痰解痙藥物呼吸支持血氧飽和度低于90 氣管插管氣管切開經(jīng)口氣管插管困難 10 對(duì)癥營養(yǎng)支持11 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 高熱抽搐 高熱抽搐 指嬰幼兒伴有呼吸道或消化道感染 體溫 38度以上 出現(xiàn)全身抽搐發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘 發(fā)作后無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其它腦損傷的臨床綜合征 好發(fā)年齡4個(gè)月 6歲 占小兒抽搐病因的5 左右 可能機(jī)制小兒的大腦皮層功能發(fā)育尚未完善小兒血腦屏障功能差患有引起抽搐的疾病等腦部神經(jīng)元因體溫突然升高 38 40度 的情況下產(chǎn)生異常放電 單純性高熱驚厥 驚厥發(fā)生在發(fā)熱初期24小時(shí)內(nèi) 體溫38度以上 發(fā)作呈全身性 一般數(shù)分鐘 不超過10分鐘 大多發(fā)作一次 發(fā)作后很快清醒且無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征 復(fù)雜性高熱驚厥 首次驚厥開始的年齡較單純性高熱驚厥為大 體溫小于38度就可發(fā)作 發(fā)作多呈局限性 驚厥持續(xù)時(shí)間往往超過15分鐘或更長 24小時(shí)內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作 發(fā)作清醒后可能有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征 EEG事后復(fù)查仍可明顯異常 搶救原則迅速控制抽搐 降低體溫 防止抽搐性腦損傷 減少后遺癥 搶救程序 取適當(dāng)體位避兔窒息和外傷 吸氧 改善通氣 止痙處理 防治腦水腫 針對(duì)原發(fā)病因處理 高熱抽搐 1 患者平臥 頭偏向一側(cè) 將壓舌板及紗布?jí)|防于上 下牙之間 2 保持呼吸道通暢 吸氧 3 降溫物理冰敷溫水搽浴藥物小兒退熱栓塞肛小嬰兒用安乃近滴鼻 4 抗抽搐藥物 首選地西泮0 3 0 5mg kg 以小于1mg min的速度緩慢注射 6個(gè)月以下慎用 無效可間隔15 30分鐘重復(fù)一次 苯巴比妥鈉靜注或肌注 首劑10 20mg kg 24h后用維持量5 8 kg d 苯巴比妥鈉達(dá)有效血藥濃度后止痙效果好 維持時(shí)間長 副作用較小 但首次劑量偏小時(shí)不能很決達(dá)到有效血藥濃度和及時(shí)進(jìn)入腦組織 因此首次劑量要大 或加用10 水合氯醛每次50mg kg保留灌腸 止痙效果快 在高熱驚厥時(shí)對(duì)同時(shí)加用冷鹽水以達(dá)降溫止痙必要時(shí)30 60min后重復(fù)一次 為避免抽搐再次發(fā)作應(yīng)用苯巴比妥維持治療5mg kg肌肉注射 然后口服3 7mg kg d 維持治療 以免抽搐再發(fā) 治療腦水腫較長時(shí)間的驚厥或驚厥間歇期間有意識(shí)降礙者常有腦水腫 需予甘露醇0 5 1g kg 靜注 1次6h 地塞米松0 3 0 5mg kg d 靜注 每日總液量限制在50 60ml kg 應(yīng)用抗生素控制感染糾正代謝或水電解質(zhì)紊亂 預(yù)后 據(jù)資料顯示 此病與遺傳有一定的關(guān)系 大部分發(fā)作持續(xù)時(shí)間短 無合并癥 約1 3的患者可以反復(fù)發(fā)作 但預(yù)后較好 一般不需要特殊治療 只有約4 一5 的患者以后即使不發(fā)熱也可抽搐 如有下列兩個(gè)或更多危險(xiǎn)因數(shù) 發(fā)作期大于15分鐘局灶性發(fā)作原先存在不正常神經(jīng)狀況 第一個(gè)24小時(shí)反復(fù)發(fā)作雙親或另一同胞有癲癇病史發(fā)生癲癇的機(jī)會(huì)有6 15 低鈣性抽搐 是各種原因引起的血鈣降低所導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉興奮性增高 雙側(cè)肢體強(qiáng)直性痙攣 病因 鈣吸收障礙 甲狀旁腺功能低下腎臟疾病惡性腫瘤藥物影響 降鈣素 二瞵酸鹽 鈣螯合劑 膦甲酸鈉等 懷孕 酒精中毒堿中毒 低鎂血癥 機(jī)理 鈣吸收主要是在酸性較強(qiáng)的十二直腸和空腸上段 維生素D和消化道對(duì)鈣的攝入量是影響血清鈣濃度的重要因素 故當(dāng)鈣的吸收和排泄途徑發(fā)生障礙時(shí) 可導(dǎo)致血鈣異常 堿中毒可出促使血清鈣和其他陰離子結(jié)合 使血清鈣濃度下降 血液鈣降低到一定程度時(shí) 可造成神經(jīng)肌肉興奮性升高 神經(jīng)肌肉活動(dòng)增強(qiáng) 出現(xiàn)抽搐 低鈣性抽搐診斷 病史 病因或誘因癥狀 口周麻木感 指尖針刺麻木感 喉喘鳴 肌肉痙攣 手足抽搐 精神行為異常 典型表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn) 手足抽搐癥 間歇性雙側(cè)上肢和手部肌肉強(qiáng)直性痙攣 手指伸直內(nèi)收 拇指對(duì)掌 掌指關(guān)節(jié)和腕部屈曲呈典型 助產(chǎn)士手 體格檢查 意識(shí)清楚 chvostek征敲擊耳屏前方2厘米處的面神經(jīng) 發(fā)生口角和眼鼻面肌抽搐 trousseau征將測血壓袖套幟于一側(cè)上臂 膨脹至收縮壓水平 可引起尺神經(jīng)和正中神經(jīng)所支配的前臂和手腕肌痙攣性收縮 引起該側(cè)手和腕部抽搐 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清總鈣 2 2mmol L血清磷 1 29mmol L 治療 有無器質(zhì)性病變有無惡性病變有無頸部手術(shù) 營養(yǎng)狀況及維生素D缺乏有無導(dǎo)致血鈣下降的藥物服用史 低鈣性抽搐 治療原發(fā)病10 葡萄糖酸鈣10 20或5 氯化鈣緩慢靜脈注射 10分鐘必要可8 12小時(shí)重復(fù)一次 同時(shí)心電監(jiān)護(hù)防止心率失常的發(fā)生 反復(fù)抽搐可吸氧 使用地西絆 苯巴比妥或10 水合氯醛治療口服補(bǔ)鈣 乳酸鈣 碳酸鈣并口服維生素D 謝謝 對(duì)癥治療 降顱壓20 甘露醇1 1 5mg kg每6 8小時(shí)一次控制感染糾正水 電解質(zhì) 酸堿平衡