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多重耐藥革蘭式陰性桿菌診治 沈陽市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馮偉 細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點 美國 2015 03已實施抵抗耐藥細(xì)菌威脅計劃17 全球范圍內(nèi) ESKAPE 耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因16 16 RiceLB JInfectDis 2008Apr15 197 8 1079 81 17 USA NationalActionPlanforCombatingAntibiotic ResistantBacteria 2015 0318 WHO 2014年全球耐藥報告 httpwww who intdrugresistancedocumentssurveillancereporten WHO 近三十年以來 無一新型抗生素被研制出來18 抗生素耐藥性是 當(dāng)今世界面臨的最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一 盡一切力量確?？股氐挠行?奧巴馬 發(fā)現(xiàn)無效 超級細(xì)菌出現(xiàn) 超級細(xì)菌 對大多數(shù)臨床應(yīng)用的抗生素具有耐藥性的細(xì)菌 目前臨床遭遇的超級細(xì)菌一般指的是 ESKAPE EnterococcusfaeciumVRE 耐萬古霉素腸球菌 StaphylococcusaureusMRSA 耐甲氧西林金葡菌 KlebsiellapneumoniaeCRKP 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌 AcinetobacterbaumanniiCRABPDRAB 耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌 泛耐藥鮑曼不動桿菌 PseudomonasaeruginosaCRPAPDRPA 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌 泛耐藥銅綠假單胞菌 EnterobacterspeciesCRE 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌 ESKAPE 陳代杰 細(xì)菌耐藥性 21世紀(jì)全球關(guān)注的熱點 2010 31 11 MatthewE Falagas etal CID2008 46 1 1121 1122 3類抗菌藥物耐藥 僅1 2種藥物敏感 一般指多粘菌素和替加環(huán)素 全耐藥 包括多粘菌素和替加環(huán)素 包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物 多重耐藥菌的定義 OUTLINE 腸桿菌科細(xì)菌老問題 產(chǎn)ESBL新問題 產(chǎn)碳青霉烯酶非發(fā)酵糖細(xì)菌習(xí)慣了的問題 XDR鮑曼不動桿菌變化不大的問題 銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 多重耐藥革蘭陰性桿菌 耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌 CRE 腸桿菌科細(xì)菌耐藥問題 最需關(guān)注的 內(nèi)酰胺酶是ESBLs 超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBLs 高產(chǎn)頭孢菌素酶 AmpC酶 產(chǎn)碳青霉烯酶 KPC NDM 1等 MDRXDRorPDR 專家共識 1 2 3 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識 中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識 4 產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略 中國專家共識 XDR細(xì)菌感染診治共識 刊登在本領(lǐng)域頂級刊物ClinMicrobInfect IF5 78 為數(shù)不多的國內(nèi)專家編寫疾病診治共識在國際刊物發(fā)表通訊作者 王明貴 TheChineseXDRConsensusWorkingGroup GuanX HeL HuB HuJ HuangX LaiG LiY LiuY NiY QiuH ShaoZ ShiY WangM WangR WuD XieC XuY YangF YuK YuY ZhangJ ZhuoC Laboratorydiagnosis clinicalmanagementandinfectioncontroloftheinfectionscausedbyextensivelydrugresistantgram negativebacilli AChineseconsensusstatement ClinMicrobiolInfect 2015 Nov25Epub 作者中 中華醫(yī)學(xué)會等全國學(xué)會主委 副主委 包括前任 候任 13人 IDSC 王明貴 俞云松 徐英春感控 胡必杰重癥 邱海波 于凱江 管向東血液 黃曉軍 邵宗鴻 吳德沛呼吸 劉又寧 謝燦茂藥物研究 王睿 2005 2013年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示 我國G 菌的檢出率逐年上升 G 菌的檢出率則逐年下降 我國多重耐藥革蘭陰性桿菌的流行病學(xué) CHINET2005 2013 腸桿菌科細(xì)菌一直是檢出率最高的G 菌 CHINET2005 2013 PrevalenceofESBLinEnterobacteracae腸桿菌科細(xì)菌ESBL檢出率 CHINETData 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率 ComparisonofantimicrobialresistancebetweenESBL andESBL isolates CHINET2014 胡付品 中國感染與化療雜志2015 15 5 401 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬的耐藥率 CHINET2014 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率變遷 CHINET2005 2013 阿米卡星 美羅培南 頭孢他啶 亞胺培南 耐藥率 頭孢吡肟 舒普深 特治星 環(huán)丙沙星 克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率變遷 CHINET2005 2013 阿米卡星 美羅培南 頭孢他啶 亞胺培南 耐藥率 頭孢吡肟 舒普深 特治星 環(huán)丙沙星 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率變遷 CHINET2005 2013 阿米卡星 美羅培南 頭孢他啶 亞胺培南 耐藥率 頭孢吡肟 舒普深 特治星 環(huán)丙沙星 不動桿菌屬對抗菌藥物的耐藥率變遷 CHINET2005 2013 阿米卡星 美羅培南 頭孢他啶 亞胺培南 耐藥率 頭孢吡肟 舒普深 特治星 環(huán)丙沙星 嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的耐藥率變遷 CHINET2005 2013 舒普深 左氧氟沙星 SMZ TMP 耐藥率 米諾環(huán)素 廣泛耐藥 XDR 菌株在革蘭陰性菌中的檢出率 CHINET2005 2013 努力做出感染部位的病原微生物學(xué)診斷 合格標(biāo)本 符合規(guī)范采集的血液 腦脊液 胸腹水等無菌體液 培養(yǎng)到的細(xì)菌對感染具有診斷價值 從與外界相通的器官 如呼吸道 泌尿生殖道 消化道等獲得的呼吸道標(biāo)本 尿液 通過留置管采集的體液 如胸水 腹水等 分離到的細(xì)菌不能作為感染的確診依據(jù) 需結(jié)合臨床進行判斷 感染病原微生物學(xué)診斷 對于呼吸道標(biāo)本分離的細(xì)菌尤其需要鑒別污染菌 定植菌和感染菌 大體需要綜合參考以下幾個因素 存在細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng) 有符合肺炎的臨床癥狀 體征和影像學(xué)表現(xiàn) 宿主因素 多重耐藥革蘭陰性菌大多引起醫(yī)院獲得性感染 常需結(jié)合患者情況進行個體化的判斷 包括基礎(chǔ)疾病 免疫狀態(tài) 先期抗菌藥物使用 侵人性檢查和治療 感染發(fā)生時所處病房的耐藥菌流行病學(xué) 其他與發(fā)病相關(guān)的危險閃素如機械通氣時間等 合格的呼吸道標(biāo)本涂片 培養(yǎng)結(jié)果 推薦盡可能取得合格的下呼吸道標(biāo)本進行定量或半定量培養(yǎng) 反復(fù)多次培養(yǎng) 感染病原微生物學(xué)診斷 抗感染治療應(yīng)綜合考慮感染病原菌及其敏感性 感染部位及感染的嚴(yán)重程度 患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點 經(jīng)驗性治療應(yīng)充分評估患者感染可能的病原菌及其耐藥性 選擇敏感率高的藥物 目標(biāo)性治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物 多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發(fā)酵菌感染推薦聯(lián)合治療 足量的藥物和充分的療程 藥物的選擇應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果和患者病情進行決策 抗菌治療總體原則 根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物 結(jié)合患者特點 根據(jù)藥物代謝動力學(xué) 藥物效應(yīng)動力學(xué) PK PD 選擇合適的給藥劑量和用藥方式 需結(jié)合臨床給予最佳支持治療和良好的護理 并盡可能去除高危因素 抗菌治療總體原則 抗菌治療總體原則 抗感染治療的目標(biāo)應(yīng)該是臨床感染情況的緩解 不應(yīng)將耐藥細(xì)菌的清除作為停用抗菌藥物的指征 多重耐藥菌的治療需要臨床醫(yī)生 臨床藥師和臨床微生物醫(yī)生的溝通和協(xié)作 建議對于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進行聯(lián)合藥敏 篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療 8060株不動桿菌屬 鮑曼不動90 2 對抗菌藥的耐藥率 CHINET2005 2016 常用的對鮑曼不動桿菌有抗菌活性的藥物包括 舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑 頭孢哌酮 舒巴坦 氨芐西林 舒巴坦 抗假單胞菌碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 比阿培南 抗假單胞菌頭孢菌素 頭孢他啶 頭孢哌酮 頭孢吡肟 四環(huán)素類 米諾環(huán)素 多西環(huán)素 抗假單胞菌喹諾酮類 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 氨基糖苷類 阿米卡星 慶大霉素 妥布霉素 多黏菌素替加環(huán)素 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志 2012 92 2 76 83 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療 兩種抗菌藥物聯(lián)合 以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合 米諾環(huán)素 或多西環(huán)素 多粘菌素E 氨基糖苷類抗生素 碳青霉烯類抗生素等 以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合 含舒巴坦的復(fù)合制劑 或舒巴坦 碳青霉烯類抗生素 多粘菌素E 喹諾酮類抗菌藥物 氨基糖苷類抗生素 以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合 含舒巴坦的復(fù)合制劑 或舒巴坦 碳青霉烯類抗生素 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療 三種抗菌藥物聯(lián)合 含舒巴坦的復(fù)合制劑 或舒巴坦 多西環(huán)素 碳青霉烯類抗生素 亞胺培南 利福平 多粘菌素或妥布霉素等 國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮 舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮 舒巴坦 米諾環(huán)素 多西環(huán)素 替加環(huán)素 多黏菌素E 國內(nèi)常用方案 因舒巴坦對不動桿菌屬細(xì)菌具有抗菌作用 故含舒巴坦的復(fù)合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性 強調(diào)在選用含舒巴坦復(fù)合制劑治療不動桿菌感染時應(yīng)用足劑量的舒巴坦 我國推薦每天4g 國外推薦對多重耐藥鮑曼不動桿菌可加量至每天6g甚至更高劑量頭孢哌酮與舒巴坦在體外對不動桿菌存在協(xié)同抗菌活性 敏感性優(yōu)于氨芐西林 舒巴坦 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療 體外研究發(fā)現(xiàn) 替加環(huán)素對不動桿菌敏感率高 可用于廣泛耐藥不動桿菌的治療 替加環(huán)素的臨床療效與MIC值相關(guān) 對于MIC值 1mg L的不動桿菌感染應(yīng)該加量 首劑200mg 以后每12小時100mg 或者聯(lián)合治療 加量治療可能增加患者消化道不良反應(yīng) 聯(lián)合治療宜根據(jù)體外藥敏選用MIC值較低的藥物 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療 PDRAB感染常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案 鮑曼不動桿菌易對多粘菌素異質(zhì)性耐藥 但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對其他抗菌藥物的敏感性 因此多粘菌素聯(lián)合 內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案 但尚缺少大規(guī)模臨床研究結(jié)合PK PD 嘗試增加給藥劑量 給藥次數(shù) 延長給藥時間等方法設(shè)計給藥方案 銅綠假單胞菌感染的抗菌治療 5831株銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥率 CHINET2005 2016 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率 CHINET2005 2016 具有抗假單胞菌活性的藥物包括 抗假單胞菌青霉素及其與 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 替卡西林 羧芐西林 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素及其與 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 頭孢他啶 頭孢哌酮 頭孢吡肟 頭孢哌酮 舒巴坦 抗假單胞菌碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 比阿培南 氨曲南抗假單胞菌喹諾酮氨基糖苷類磷霉素多黏菌素 銅綠假單胞菌感染的抗菌治療 銅綠假單胞菌感染的抗菌治療 具有抗假單胞菌活性抗菌藥物的單藥治療 通常采用 內(nèi)酰胺類抗生素 如酶抑制劑復(fù)合制劑 哌拉西林 他唑巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦 頭孢菌素類 頭孢他啶 頭孢吡肟 或碳青霉烯類 美羅培南 亞胺培南 氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在 內(nèi)酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用 或作為聯(lián)合治療用藥 銅綠假單胞菌感染的抗菌治療 非多重耐藥銅綠假單胞菌感染或病情較輕 以敏感的 內(nèi)酰胺類抗生素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療 內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合 MDRPA感染或重癥 銅綠假單胞菌感染的抗菌治療 DoescombinationantimicrobialtherapyreducemortalityinGram negativebacteraemiaAmeta analysisLancetInfectDis2004 4 519 27 銅綠假單胞菌感染治療 聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療 銅綠假單胞菌感染治療 聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療 Figure Combinedsusceptibilities Thisfigureillustratesthepercentageofisolatesthatweresusceptibletothatcombinationofantimicrobialagents VOL24 NO1WINTER2011CLINICALLABORATORYSCIENCE 銅綠假單胞菌感染治療 聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療 Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol 36 No 3 銅綠假單胞菌肺炎 抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 抗假單胞菌喹諾酮類 氨基糖苷類 抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類 抗假單胞菌喹諾酮類 雙 內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療 銅綠假單胞菌感染的抗菌治療 國內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥 國外推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素的治療 結(jié)合PK PD 嘗試增加給藥劑量 給藥次數(shù) 延長給藥時間等方法設(shè)計給藥方案 銅綠假單胞菌感染的抗菌治療 碳青霉烯類耐藥尤其是XDRPA或PDRPA肺部感染 抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復(fù)合制劑血清藥物濃度高于MIC的時間 T MIC 與臨床療效密切相關(guān) 這類藥物需日劑量分3 4次給藥 以加強殺菌作用和提高臨床療效在一般情況下 在臨床當(dāng)40 60 時間體內(nèi)血藥濃度超過了MIC時 藥物的療效達到最佳 但不同的藥物各有差異 銅綠假單胞菌感染的抗菌治療 時間依賴性抗生素 專家認(rèn)為 內(nèi)酰胺類藥物治療威脅生命的重癥感染時 應(yīng)維持T MIC時間達66 100 部分研究顯示 對于耐藥菌感染 當(dāng) 內(nèi)酰胺類藥物T MIC時間達90 100 時可獲得殺菌效應(yīng) 治療細(xì)菌感染時 除根據(jù)患者感染部位 感染嚴(yán)重程度和病原菌選用抗菌藥物外 應(yīng)參考藥物重要的PK PD參數(shù)制定給藥方案T MIC是評估時間依賴性抗生素PK PD的重要參數(shù) 延長T MIC時間可獲得更好的療效 1 LamothFetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2009 53 2 785 7872 汪復(fù)等 實用抗感染治療學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 2005年第一版 73 75 對時間依賴性抗生素延長T MIC的時間可達到最佳細(xì)菌學(xué)療效 延長T MIC的方法 增加單次劑量 增加給藥次數(shù) 延長輸注時間或持續(xù)輸注 增加單次劑量 0 顯著提高Cmax 對T MIC的改善有一定作用 但有限 增加毒性反應(yīng) 單次劑量限制 增加醫(yī)療費用 隨著MIC的增加 T 4 MIC呈下降趨勢 當(dāng)MIC 4mg L時 亞胺培南1g2h輸注T 4 MIC的時間仍高于給藥間期的40 JaruratanasirikulSetal JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009 63 560 563 G L Drusano ClinInfectDis2003 36 Suppl 1 S42 S50 增加給藥次數(shù) 0 0 最大程度改善T MIC增加毒性反應(yīng) 日劑量限制增加醫(yī)療費用 總藥量不變通過增加給藥次數(shù)可增加 T MIC可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效 亞胺培南 750mgq6h給藥120min 獲得更長T MIC時間的患者百分比高達90 13 LamothFetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2009 53 2 785 787 750mgq6h輸注30min 750mgq6h輸注60min 750mgq6h輸注120min 腎小球率過濾 CFR mL min T MIC 1mg L 時患者百分比 延長輸注時間或持續(xù)輸注 延長輸注時間或持續(xù)輸注 0 0 JaruratanasirikulSetal JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009 63 560 563 延長亞胺培南輸注時間顯著延長 T MIC時間 延長輸注時間或持續(xù)輸注顯著改善T MIC不增加毒性反應(yīng) 不增加單次劑量或日劑量不增加醫(yī)療費用碳青霉烯類可通過延長滴注時間提高對銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染或耐藥菌感染的療效 0 0 延長輸注時間或持續(xù)輸注 氨基糖苷類藥物和喹諾酮類藥物藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加 對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度 多要求Cmax MIC 10或AUC24 MIC 125氨基糖苷類藥物給藥方案 日劑量單次給藥喹諾酮類藥物給藥方案 左氧氟沙星日劑量單次給藥環(huán)丙沙星日劑量分2 3次給藥 銅綠假單胞菌感染的抗菌治療 濃度依賴性抗生素 嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療 常用治療選用藥物SMZ TMP 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 頭孢哌酮 舒巴坦 替卡西林 克拉維酸 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 四環(huán)素類 米諾環(huán)素 多西環(huán)素 替加環(huán)素多黏菌素 嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療 頭孢菌素耐藥率高 且應(yīng)用過程中可誘導(dǎo)耐藥 碳青霉烯類抗生素天然耐藥 氨基糖苷類耐藥率高 單藥不推薦 嚴(yán)重膿毒癥中性粒細(xì)胞缺乏混合感染患者無法應(yīng)用或不能耐受SMZ TMP的患者廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療 嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療 聯(lián)合治療 嗜麥芽窄食單胞菌的抗菌藥敏感性 CHINET2014 嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療藥物很少 嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療 聯(lián)合治療方案 通常以SMZ TMP為基礎(chǔ) 聯(lián)合其他抗菌藥物如 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 國內(nèi)多用頭孢哌酮 舒巴坦 國外多用替卡西林 克拉維酸 氟喹諾酮 氨曲南 亦可選用喹諾酮類聯(lián)合 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 無法應(yīng)用或不能耐受SMZ TMP的患者 最常用的聯(lián)合用藥包括氟喹諾酮類 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 替加環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌敏感性良好 是廣泛耐藥株感染治療的選擇 必要時可與其他抗菌藥物聯(lián)合治療 XDR嗜麥芽窄食單胞菌 ChineseXDRConsensusWorkingGroup ClinMicrobiolInfect2016 22 S15 S25 產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的抗菌治療 各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率 產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率 CHINET2005 2016 抗菌藥物主要包括 碳青霉烯類 對產(chǎn)ESBLs菌株具有高度抗菌活性 是重癥感染 重癥膿毒癥或膿毒性休克 患者的首選 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 目前對產(chǎn)ESBLs菌株感染治療有較好臨床療效的是頭孢哌酮 舒巴坦和哌拉西林 他唑巴坦 可用于輕中度感染患者的主要選擇 常需適當(dāng)增加給藥劑量和次數(shù) 對于敏感菌株所致下尿路感染 部分患者可口服阿莫西林 克拉維酸 頭霉素類和氧頭孢烯類 可用于產(chǎn)ESBLs敏感菌株所致的輕中度感染的選擇或用于降階梯治療 產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療 抗菌藥物主要包括 氟喹諾酮類和氨基糖苷類 不適用于產(chǎn)ESBLs菌株的經(jīng)驗性治療 可作為重癥感染的聯(lián)合用藥 體外敏感時 喹諾酮類可用于尿路感染的治療多黏菌素和替加環(huán)素 主要用于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株所致感染的治療 或用于 內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的治療 磷霉素和呋喃妥因 磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染的治療藥物 對于其他系統(tǒng)的感染不作為首選 呋喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療 也用于反復(fù)發(fā)作性尿路感染的預(yù)防用藥 但耐受性欠佳 頭孢菌素類 只有顯示高度敏感 MIC 2mg L 時才使用相應(yīng)頭孢菌素 并不應(yīng)使用頭孢菌素治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染 產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療 產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療 產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌感染臨床決策流程圖 碳青霉烯耐藥腸桿菌的抗菌治療 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌 CRE carbapenam resistantenterobacteriacaeCPE carbapenamase producingenterobacteriacae 69 70 Increasingtrendofcarbapenem resistantKlebsiellaspp 碳青霉烯類耐藥克雷伯菌屬 CRE 顯著上升趨勢 CHINETData 14118株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率 CHINET2005 2016 9860株克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率 CHINET2005 2016 肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率 CHINET2005 2016 腸桿菌科細(xì)菌 CRE 與鮑曼不動桿菌的比較 74 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌的抗菌治療 多黏菌素 國內(nèi)無供應(yīng) 替加環(huán)素 常需合用 磷霉素的聯(lián)合治療 多粘 替加 碳青霉烯 氨基糖苷 頭孢他啶 頭孢吡肟 克拉維酸 對KPC有一定的抑制作用 氨曲南 阿米卡星 產(chǎn)金屬酶包括NDM 1部分菌株仍對此2藥敏感 新抗菌藥 頭孢他啶 阿維巴坦 75 結(jié)論 治療CRE尚無理想的抗菌藥物 76 各治療方案對CR KP感染的失敗率 A 2種抗菌藥聯(lián)合 包括碳青霉烯類B 2種抗菌藥聯(lián)合 不包括碳青霉烯類C 單用氨基糖苷類D 單用碳青霉烯類E 單用替加環(huán)素F 單用黏菌素G 無有效治療藥物 ClinMicrobiolRev2012 25 6827 單用粘菌素 單用替加環(huán)素 77 XDR腸桿菌科細(xì)菌 CRE 感染的聯(lián)合治療方案 ChineseXDRConsensusWorkingGroup ClinMicrobiolInfect2016 22 S15 S25 78 碳青霉烯類不單用治療MIC 4mg L菌株的感染 4mg L菌株盡量避免單用碳青霉烯類治療CRE應(yīng)注意以下幾點 碳青霉烯類MIC 8mg L與其他抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用如多粘菌素 替加環(huán)素 氨基糖苷類大劑量 延長輸注時間 3 4小時 Daikos17 1135 碳青霉烯類可用于CRE的治療但是帶 尾巴 79 產(chǎn)KPC肺克對磷霉素的敏感率高包括替加環(huán)素和 或粘菌素不敏感菌株 CLSI 64 g ml定義為敏感EUCAST 32 g ml定義為敏感 EndimianiA etal AAC2010 54 526 9FalagasME etal IJAA2010 35 240 國內(nèi) CR Kp的敏感率40 50 新抗菌藥 內(nèi)酰胺酶抑制劑Avibactam NXL104 對A類及C類 內(nèi)酰胺酶具廣譜抑制作用包括KPC碳?xì)涿赶┟窤vibactam與頭孢他啶的合劑對多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌包括產(chǎn)ESBL及絲氨酸碳?xì)涿瓜┟窴PC有效Avibactam與頭孢他啶的合劑 Azycaz 美國FDA2015 2 25批準(zhǔn)上市Avibactam與ceftaroline的合劑正在進行治療復(fù)雜性尿路感染及復(fù)雜性腹腔感染的臨床試驗 80 碳青霉烯治療失敗后的思維轉(zhuǎn)換 加強考慮非發(fā)酵菌的可能性 也要注意CRE的可能性 專家共識理應(yīng)在推動我國抗菌藥物合理應(yīng)用上發(fā)揮作用抗菌藥物的合理使用具體到臨床醫(yī)生和患者時 應(yīng)該強調(diào)以下幾點 在使用抗菌藥物前先明確細(xì)菌感染的存在 明確感染的部位和嚴(yán)重程度 判斷引起感染的可能病原體 結(jié)合高危因素 抗生素暴露史和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測結(jié)果評估可能病原體的耐藥性 結(jié)合病原菌及耐藥性 患者個體情況 病情嚴(yán)重程度等選擇抗菌藥物并設(shè)計合理的給藥方案 保證在感染部位能夠達到符合PK PD要求的藥物濃度和作用時間 監(jiān)測抗感染療效和藥物不良反應(yīng) 必要時監(jiān)測血藥濃度 抗菌藥物療程應(yīng)合適 避免過長時間使用抗菌藥物 總結(jié) 如何合理選擇抗菌藥物 病人情況 PKPD 合理選擇抗菌藥物 ThankYou