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急診心臟病專業(yè)指南及進展研討班病例討論 心臟病急診的處理 循證醫(yī)學的觸角已經伸到了急診處理甚至院前各項指南已經納入急診處理的內容急診處理更加注重效率如何在我國貫徹指南 如何與具體病人的情況相結合 始終是重要的課題仍然存在一些未能解決的問題 病例1 患者男性 65歲 既往有高血壓史 未正規(guī)治療 突然胸痛 伴大汗 惡心 嘔吐一次 癥狀發(fā)生2小時到達某醫(yī)院急診室 體檢血壓150 80mmHg 肺清 心率104次 分 齊 無雜音 心電圖檢查發(fā)現(xiàn)V1 V4ST段明顯抬高 尚未出現(xiàn)明顯Q波 心肌酶檢查僅肌紅蛋白增高 快速CK MB和TnI檢測均正常 問題1 當?shù)蒯t(yī)院沒有急診PCI的能力 若考慮PCI需轉運到另外一家三級甲等醫(yī)院 路途大約需要1 5小時 此時患者的處理應該 A 立即轉運至可行急診PCI的醫(yī)院B 立即就地溶栓C 與家屬商量確定如何辦 STEMI 溶栓還是PCI薈萃分析 23個試驗 7799例患者 STEMI 溶栓還是PCI薈萃分析 23個試驗 7799例患者 STEMI 再灌注策略的選擇 STEMI指南中關于溶栓和PCI選擇的圖示 2004年STEMI指南關于溶栓和PCI的建議 問題2 由于患者家屬猶豫不決 且存在經費問題 沒有進行再灌注治療 在當?shù)乇Ｊ刂委?使用嗎啡 硝酸甘油 低分子量肝素等 患者胸痛癥狀有所緩解 聽診肺底少許濕羅音 心率116次 分 齊 A 靜脈注射美托洛爾5mg 以后視情況再用 B 立即口服美托洛爾50mg C 不使用 阻滯劑 治療 美托洛爾15mgiv 15mins 然后200mg每日 與安慰劑對照入選 懷疑急性MI ST改變或LBBB 癥狀發(fā)生24h以內排除 休克 收縮BP 100mmHg 心率 50 minorII IIIAVblock主要終點 4周內 或出院前 死亡 死亡 再MI或VF 心臟驟停平均治療和隨訪 16天 COMMIT 試驗設計 COMMIT 美托洛爾對住院期間死亡的作用 隨機后日 死亡 美托洛爾 1776死亡 7 7 安慰劑 1798死亡 7 8 1 SE3 relativeriskreduction 2P 0 7 COMMIT 結論 再急性心肌梗死美托洛爾 15mgiv 然后200mg每日 并不明顯減少住院期間死亡率美托洛爾使再梗的危險減少5 1000 P 0 001 室顫的危險減少5 1000 P 0 001 但美托洛爾使心原性休克的危險增加11 1000 P 0 00001 主要是在第0 1天在急性心肌梗死 最好在病情穩(wěn)定的患者中使用 阻滯劑 并長期使用 2007年STEMI指南更新關于 阻滯劑的應用 問題3 患者在治療過程中突然意識喪失 兩眼上翻 心電監(jiān)測為室顫 經電除顫 腎上腺素后仍為室顫 您在臨床實踐中常用哪種方法改善電擊除顫效果 A 可達龍300mg 稀釋10ml 靜注B 可達龍150mg 稀釋10ml 靜注C 可達龍300mg 不稀釋 彈丸式靜注后10ml沖洗D 利多卡因1 0 1 5mg kg 靜注E 其他 胺碘酮在心肺復蘇中的應用 胺碘酮用于改善電除顫無效的 院外發(fā)生的室速 室顫患者的除顫效果已經得到ARREST ALIVE研究證實院內發(fā)生的心臟驟?；颊邚膿尵却胧┡c用藥時間上與院外發(fā)生的心臟驟停患者存在差異在目前救治現(xiàn)狀下 院內發(fā)生的電擊除顫無效的室速 室顫患者用抗心律失常藥物改善電擊除顫效果應用的時機 劑量 方法還存在一些爭議 關于胺碘酮在復蘇中應用地位 靜脈胺碘酮改善短期復蘇成功率已經被證實ARREST研究胺碘酮改善院外心臟驟?；颊呷朐捍婊盥蕛?yōu)于安慰劑 存活出院率無差別ALIVE研究證實胺碘酮改善院外心臟驟?；颊呷朐捍婊盥蕛?yōu)于利多卡因 存活出院率無差別另一項研究 SombergJC等 證實治療電轉復無效的無休止室速胺碘酮優(yōu)于利多卡因 關于胺碘酮在復蘇中應用地位 2000年CPR指南首次將胺碘酮列為首選抗心律失常藥物用于改善電擊無效的VF VT b類 2005年CPR指南中胺碘酮仍在抗心律失常藥物中處于首選地位 其次可用利多卡因 尖端扭轉室速可用鎂劑 關于胺碘酮在復蘇中應用方法 臨床研究中劑量 方法 關于胺碘酮在復蘇中應用劑量 2005年CPR指南建議胺碘酮300mg iv 需要時 可追加150mg 越早使用胺碘酮短期效益越大 關于胺碘酮在心肺復蘇中的應用時間 院外發(fā)生心臟驟停臨床研究提示 院內心肺復蘇應用抗心律失常藥物情況 RhondaS etal Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine orboth outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias CritCareMed2006 34 1617 1623研究背景 胺碘酮改善短期復蘇成功率 胺碘酮改善復蘇中的整體生存益處沒有體現(xiàn) 院外發(fā)生心臟驟停的情況與院內存在差別目的 比較院內應用胺碘酮 利多卡因 以及兩者合用對24小時生存率 存活出院的影響 院內心肺復蘇應用抗心律失常藥物情況 結果 院內心臟驟停后24h存活率三組間無差別 COX回歸分析顯示胺碘酮與利多卡因比較減少生存的可能 RhondaS etal CritCareMed2006 34 1617 1623 院內心肺復蘇應用抗心律失常藥物情況 RhondaS etal CritCareMed2006 34 1617 1623胺碘酮缺乏生存益處及增加死亡的可能原因兩組首次接受除顫時間不同 胺碘酮 8min vs利卡 6min P 0 73 但臨床意義不同兩組首次接受抗心律失常藥物時間不同 胺碘酮 14min vs利卡 6min P 0001 75 患者應用低劑量胺碘酮 150mg 院內和院外發(fā)生心臟驟停的患者相比存在年齡 基礎病的嚴重程度 預后 多種治療干預的不同回顧性分析存在局限性 院內心肺復蘇患者抗心律失常藥物應用 存在問題 應用時機 盡早應用 應用劑量 300mgvs150mg 應用方法 是否稀釋 注射方法 合并應用抗心律失常藥物 提示 早期 足量 快速靜注胺碘酮 心肺復蘇患者抗心律失常藥物應用 2005CPR指南CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施 要盡量減少對CPR的干擾經過1 2次除顫和CPR后 VF VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及 或加壓素經過2 3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF 無脈VT 應考慮抗心律失常藥物應用 病例2 患者女 68歲 既往有高血壓 不規(guī)則服用降壓藥 近1周未服 有陣發(fā)房顫病史 未用藥控制 3天前情緒激動后突然心悸 伴氣短 來急診室就診 查體 血壓180 100mmHg 肺底少許濕羅音 心率148次 分 不齊 下肢不腫心電圖為快速房顫 床旁相為輕度肺淤血 心臟不大 床旁超聲心動圖檢查左房40mm 左室48mm EF52 左室壁輕度增厚 基本化驗 電解質 肝腎功能 檢查無明顯異常 問題1 如何處理患者的高血壓 A 靜脈使用硝普鈉B 靜脈使用烏拉地爾C 口含硝苯地平D 口服卡托普利E 其他 中國高血壓防治指南 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥 Hypertensiveemergencies 血壓嚴重升高 BP 180 120mmHg 并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn) 包括高血壓腦病 顱內出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水腫 不穩(wěn)定性心絞痛 主動脈夾層動脈瘤 高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害 高血壓亞急癥 Hypertensiveurgencies 是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害 高血壓的急診用藥JNC7 高血壓的急癥用藥 治療原則 靜脈用 起效快 降壓目標 安全 不危急的水平 因高血壓病人的血壓自動調節(jié)曲線右移 短時間內降到正常 可能會出現(xiàn)重要臟器的供血不足 數(shù)分鐘 2小時 血壓平均 25 第1小時內降低10 其后的2 3h再降低15 以防出現(xiàn)腦低灌注 2 6小時 至160 100mmHg 血壓達標 治原發(fā)病及并發(fā)癥 JNC7 某些高血壓亞急癥的患者可以從口服短效藥物獲益 如卡托普利 拉貝洛爾 可樂定等 然后觀察數(shù)小時但目前沒有證據(jù)說明這些嚴重高血壓的患者如果沒有在急診室快速降壓會有短期危險的增加對這些患者也可調整常規(guī)降壓治療方案 包括聯(lián)合用藥 或對服藥順從性不好的患者重新啟動治療 這樣也可獲益最重要的是 一定要讓患者在離開急診室前確定幾天后再次隨診 JNC7的警示 不幸的是 亞急癥 這一術語會導致對許多嚴重但無并發(fā)癥高血壓的過份積極治療 靜脈甚至口服大量給藥以快速降壓并非沒有危險 口服負荷量的降壓藥可以出現(xiàn)蓄積作用而致低血壓 有時發(fā)生在患者離開急診室之后 服藥順從性仍然不好的患者經常在幾周內又來看急診 問題2 如何處理患者的房顫 A 立即電復律B 靜脈使用胺碘酮C 靜脈使用西地蘭D 靜脈使用地爾硫卓E 其他 心律控制還是室率控制AFFIRM試驗 AFFIRM NEJM 2002 1825E 房顫的急診處理策略2005年心肺復蘇指南 處理應集中于快速心室率的控制 將血流動力學不穩(wěn)定的房顫轉復為竇律 2006年ACC AHA ESC房顫指南急診藥物控制心室率 I類適應癥 急性房顫不伴有預激 推薦使用靜脈 阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率 但在低血壓和心衰患者中應慎用 在心衰合并房顫的患者 無預激 推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率 2006年ACC AHA ESC房顫指南急診藥物控制心室率 IIa類適應癥 其他措施無效或有禁忌時 靜脈胺碘酮可用于控制房顫的心室率 房顫伴預激不需要電復律時可使用靜脈普魯卡因胺或依布利特IIb類適應癥 房顫通過旁路前傳但血流動力學穩(wěn)定者可考慮使用普魯卡因胺 雙異丙吡胺 依布利特或胺碘酮 問題3 擬用靜脈胺碘酮控制房顫 同時應A 不特殊抗凝 僅阿司匹林口服B 低分子量肝素皮下注射后接華法林C 普通肝素后接華法林D 直接口服華法林 胺碘酮用于急性房顫 轉復 IIa類推薦 控制心功能不全患者的室率 I類推薦 該患者使用后即可控制心室率 也可能轉復 抗凝否 2005AHA心肺復蘇指南關于急性心房顫動的建議 房顫持續(xù)48小時栓塞事件的危險增加 在節(jié)律控制前必須首先抗凝不應試圖對這些患者進行電轉復或藥物轉復 除非患者不穩(wěn)定 或食管超聲證實沒有血栓對房顫血栓栓塞的評價和抗凝問題已經提到急診處理的日程上 2006年ACC AHA ESC房顫指南轉復時血栓栓塞的預防 I類適應癥 房顫超過48小時或時間不詳 抗凝治療前3后4 INR2 0 3 0 房顫超過48小時但因血流動力學不穩(wěn)定需要立即轉復 同時給予普通肝素 APTT1 5 2倍于正常 然后華法林抗凝 低分子量肝素皮下注射的支持資料有限 48小時內血流動力學不穩(wěn)定 直接電復律 不要因抗凝治療耽誤時間 2006年ACC AHA ESC房顫指南轉復時血栓栓塞的預防 IIa類適應癥 48小時以內的房顫應根據(jù)有無血栓栓塞的危險因素決定轉復前后的抗凝治療 也可采用TEE尋找左心房或心耳有無血栓 無血栓 肝素抗凝轉復 后接華法林4周 有血栓 華法林抗凝3周后轉復 后接華法林至少4周 心房顫動合并血栓栓塞的危險因素 非瓣膜性AF患者卒中和體循環(huán)栓塞的危險因素 以前有過卒中或短暫性腦缺血 高血壓 左室功能不全或充血性心力衰竭 高齡 高于75歲 糖尿病和冠狀動脈疾病史 治療策略 使用胺碘酮可以降低室率 但也可能轉復 要做轉復的準備該患者有血栓栓塞的高度危險 無論如何需要抗凝鑒于胺碘酮可能轉復 應該使用普通肝素后接華法林在急診情況下行食管超聲一般不現(xiàn)實 關于冠心病并房顫的抗凝策略 相當一部分患者既有冠心病又有房顫 其中一部分甚至進行了介入治療如何處理阿司匹林 氯吡格雷和華法林之間的關系 目前沒有臨床試驗證實哪一種方法更有效且安全觀點 除第一條外主要基于專家共識 在房顫高?；颊咧惺褂冒⑺酒チ趾吐冗粮窭最A防血栓栓塞的療效不如華法林 華法林加阿司匹林有增加出血的可能 特別是在老年人 對穩(wěn)定的冠心病華法林治療可以有效預防卒中和心臟缺血事件 關于冠心病并房顫的抗凝策略 觀點 續(xù) 接受介入治療的患者應暫時中斷華法林 但術后應盡快恢復并達標 在停用華法林的空隙可暫時使用阿司匹林 華法林可以和低劑量阿司匹林和 或氯吡格雷合用 但這一策略沒有經過全面的評價且增加出血的危險 從保證冠脈和支架的通暢角度氯吡格雷要更重要 加用阿司匹林危險要超過效益 聯(lián)合抗凝和抗血小板治療一定要加強監(jiān)測并仔細調整劑量 房顫的治療 轉復還是維持室率仍然是一個需要個性化處理的課題抗凝和房顫電重構的矛盾尚未有一個滿意的解決方案還應該尋找使用簡單 安全且有效的抗凝藥物 謝謝