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甲狀腺癌的圍手術(shù)期護理 袁漪 甲狀腺簡介 甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體 呈薄薄的一層 位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三 四軟骨環(huán)前面 由兩側(cè)葉和峽部組成 平均重量成大約20 25g 女性略大略重 甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng) 血液供應(yīng)主要有四條動脈 即甲狀腺上下動脈 所以甲狀腺血供較豐富 腺體受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配 甲狀腺分左 右兩葉 位于甲狀軟骨下方 氣管的兩旁 中間以峽部相連 峽部有時向上伸出一椎體葉 可與舌骨相連 甲狀腺由兩層被膜包裹著 內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜 外層被膜又叫甲狀腺外科被膜 正常情況下不能清除地看到或摸到甲狀腺 甲狀腺位置 甲狀腺兩葉的背面 在兩層被膜間的間隙內(nèi) 附有4個甲狀旁腺甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素 調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝 維持血鈣和血磷的平衡 如果甲狀旁腺被誤傷或切除 可表現(xiàn)出低鈣抽搐 甲狀腺位置 甲狀腺上動脈 頸外動脈的分支 甲狀腺下動脈 鎖骨下動脈的分支 甲狀腺上 中 下靜脈 甲狀腺的血液供應(yīng) 甲狀腺癌 概述 甲狀腺癌 thyroidcarcinoma 是最常見的甲狀腺惡性腫瘤 除髓樣癌外 絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞 甲狀腺癌危險人群分層 甲狀腺癌 概述 甲狀腺癌 分型 1 乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70 而兒童甲狀腺癌常常都是乳頭狀癌 乳頭狀癌常見于中青年女性 以21 40歲的婦女最多見 該類型分化好 生長緩慢 惡性程度低 爭取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療 預(yù)后相對較好 2 濾泡狀癌約占15 多見于50歲左右的婦女 此型發(fā)展較快 屬中度惡性 且有侵犯血管傾向 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10 因此預(yù)后不如乳頭狀癌 3 未分化癌約占5 10 多見于老年人 發(fā)展迅速 高度惡性 且約50 便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或侵犯喉返神經(jīng) 氣管或食管 常經(jīng)血運向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 預(yù)后很差 平均存活3 6個月 一年存活率僅5 10 4 髓樣癌少見 發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞 C細(xì)胞 可分泌降鈣素 細(xì)胞排列呈巢狀或束狀 無乳頭或濾泡結(jié)構(gòu) 其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著 呈未分化狀 但其生物學(xué)特性與未分化癌不同 惡性程度中等 可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運轉(zhuǎn)移 不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點 1 乳頭狀腺癌最常見 約占甲狀腺癌的60 70 女性和40歲以下患者較多 惡性度低 病程發(fā)展緩慢 從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時間 5年以上者占31 8 病程最長者可達(dá)20年以上 腫瘤多為單發(fā) 原發(fā)灶可以很小 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高 出現(xiàn)早 范圍廣 發(fā)展慢 可有囊性變 甲狀腺乳頭狀腺癌預(yù)后好 甲狀腺癌 臨床表現(xiàn) 2 濾泡性腺癌本病約占甲狀腺癌的15 20 可見于任何年齡 平均年齡較乳頭狀腺癌高 多見于中年女性 惡性程度較高 易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 以血行轉(zhuǎn)移為主 常轉(zhuǎn)移到肺和骨 原發(fā)瘤一般較大 多為單側(cè) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較遲發(fā)生 多為較晚期的表現(xiàn) 甲狀腺癌 臨床表現(xiàn) 3 髓樣癌本病約占甲狀腺癌的5 10 較少見 常易誤診為未分化癌 甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診 病程10天至20年不等 部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診 大多數(shù)患者無特殊不適 部分病者可有吞咽障礙 聲嘶 咳嗽 呼吸困難等癥狀 少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀 MTC來源于濾泡旁細(xì)胞 C細(xì)胞 能產(chǎn)生降鈣素 CT 前列腺素 PG 5 羥色胺 5 HT 腸血管活性肽 VIP 等 患者可有腹瀉 面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn) 甲狀腺癌 臨床表現(xiàn) 4 未分化癌未分化癌又稱間變癌 是一種高度惡性的腫瘤 約占甲狀腺癌的8 其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上 病情進展迅速為其最主要的臨床特征 腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶 咳嗽 吞咽困難及頸部疼痛等癥狀 檢查時可見甲狀腺及頸部彌漫性巨大實性腫塊 質(zhì)硬 固定 邊界不清 廣泛侵犯周圍組織 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高 常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移 甲狀腺癌 臨床表現(xiàn) 甲狀腺癌 治療要點 1 手術(shù)治療甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù) 以及頸淋巴結(jié)清掃 甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧 范圍最小的為腺葉加峽部切除 最大至甲狀腺全切除 2 內(nèi)分泌治療3 放射性核素治療4 放射外照射治療 術(shù)前護理 做好呼吸道準(zhǔn)備 1 有吸煙史者于術(shù)前2周戒煙 2 注意保暖 防止感冒 咳嗽 3 練習(xí)深呼吸及有效咳嗽 術(shù)前練習(xí)床上排尿排便指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位目的 充分暴露切口 預(yù)防術(shù)中誤傷 同時還可預(yù)防手術(shù)時間長而導(dǎo)致患者頭面部腫脹 頸部肌肉受損等 練習(xí)的方法 患者取平臥位 肩下墊一軟枕約5 8cm高 使頭部后仰過伸體位 以能持續(xù)超過30分鐘為佳 練習(xí)3次以上 術(shù)前護理 心理護理說明手術(shù)的必要性 手術(shù)方法 術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況 術(shù)前做好訪視工作 積極做好心理護理 消除患者心理顧慮 簡單介紹手術(shù)過程以及麻醉的配合 動員家屬一起安撫患者 保持情緒穩(wěn)定 以便順利接受手術(shù) 手術(shù)開始前多與其溝通交流 分散其注意力 盡量放松心情 手術(shù)前晚20 00禁食 24 00禁水 防止麻醉后出現(xiàn)嘔吐 嘔吐物吸入肺內(nèi)或堵塞氣道而出現(xiàn)意外 保證病人術(shù)前晚充分休息和睡眠 術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物 保證病人身心處于最佳狀態(tài) 術(shù)日晨備皮 清除手術(shù)區(qū)域毛發(fā) 減少傷口感染機會更換病號服 接往手術(shù)室前測量脈搏 血壓 囑病人取下首飾 并排空膀胱等其他常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)中護理 麻醉方式 全身麻醉手術(shù)體位 垂頭仰臥位 術(shù)后護理 一 一般護理飲食 患者手術(shù)當(dāng)天禁食水 以防止因進食吞咽導(dǎo)致出血及進食后嘔吐發(fā)生 病情平穩(wěn)后 可少量飲水 第一口涼開水 第一天流質(zhì) 逐步過渡為半流質(zhì)飲食及軟食 體位 病人血壓平穩(wěn)后 給予半臥位 鼓勵床上活動 患者翻身時應(yīng)軸線翻身 頭 頸和軀干在一條線上 在變換體位時保護頸部 從床上坐起或彎曲頸部 移動頸部時 將手放于頸后支撐頭部重量 術(shù)后2 3天后 可做點頭 仰頭 伸展和左右旋轉(zhuǎn)頸部 但左右旋轉(zhuǎn)幅度不超過45 角 術(shù)后護理 二 病情觀察監(jiān)測病人的生命體征 了解病人的發(fā)音和吞咽情況 及時更換潮濕敷料 并估計滲血量 妥善固定頸部引流管 保持通暢 觀察并記錄引流液的量 顏色及性狀并記錄 若有異常 及時通知醫(yī)生 每日在無菌操作下傾倒引流液 防逆行感染 術(shù)后護理 三 床旁備氣管切開包對于甲狀腺手術(shù) 尤其頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人 床旁必須備氣管切開包 甲狀腺腫塊較大 長期壓迫氣管病人 術(shù)后可能出現(xiàn)氣管軟化而出現(xiàn)窒息癥狀 故術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的呼吸情況 一旦出現(xiàn)窒息 立即配合醫(yī)生進行床旁搶救 若出現(xiàn)頸部血腫并壓迫氣管 立即配合醫(yī)生床旁搶救 拆除切口縫線 清除血腫 四 心理護理根據(jù)病人術(shù)后病理結(jié)果 指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài) 配合后續(xù)治療 甲狀腺癌根治術(shù) 護理措施 潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象與術(shù)后甲狀腺素大量釋放有關(guān)護理措施 1 臨床表現(xiàn) 術(shù)后12 36小時內(nèi) 出現(xiàn)高熱 脈細(xì)速 120次 分 煩躁 譫妄 甚至昏迷 伴有嘔吐 水瀉 2 應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫 脈搏 血壓 意識的變化 6h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38 5 以下 若體溫超過38 5 脈搏 120次 min 煩躁 嘔吐 腹瀉 大汗 昏迷等危象發(fā)生 應(yīng)給予物理降溫 吸氧 按醫(yī)囑給予碘劑 激素 鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等 甲狀腺癌根治術(shù) 護理措施 潛在并發(fā)癥 有呼吸困難窒息的危險 1 傷口出血 2 喉頭水腫 3 氣管塌陷 4 痰液阻塞 5 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷護理措施 1 按需輸氧 床旁備氣管切開包 2 術(shù)后取半臥位 利于傷口引流 減少頸部張力 避免劇烈咳嗽 說話過多等 消除出血誘因 3 若出現(xiàn)咳嗽 喉部喘鳴 痰多不易排出 行超聲霧吸入 必要時行氣管切開術(shù) 4 如出現(xiàn)聲嘶 進行性呼吸困難 煩躁 紫紺 窒息時 提示喉返神經(jīng)損傷 即通知醫(yī)生處理 5 床頭備氣管切開包 無菌手套和吸引器 以備急用 甲狀腺癌根治術(shù) 護理措施 潛在并發(fā)癥 音調(diào)降低 聲音嘶啞或失音 與損傷喉上神經(jīng)外支與喉返神經(jīng)前支有關(guān)護理措施 1 手術(shù)返室后詢問病人 讓病人講話 2 做好解釋工作 音調(diào)降低一般三個月后可逐漸恢復(fù) 配合理療 針炙可促進恢復(fù) 甲狀腺癌根治術(shù) 護理措施 潛在并發(fā)癥 手足抽搐 與術(shù)中誤切或挫傷甲狀旁腺出現(xiàn)低鈣抽搐有關(guān)護理措施 1 多發(fā)生于術(shù)后1 2天 面部 口唇周圍和手足針刺感和麻木甚至抽搐 2 遵醫(yī)囑抽血查鈣 磷以明確診斷 3 飲食適當(dāng)控制 限制含磷較高的食物 如牛奶 瘦肉 蛋黃 魚類等 給予病人高鈣低磷食物 如綠葉蔬菜 豆制品和海味等 癥狀輕者 口服鈣片和VitD2 每周測血鈣或尿鈣一次 隨時調(diào)整用藥劑量 抽搐發(fā)作時 應(yīng)立即靜脈緩慢推注10 葡萄糖酸鈣氯化鈣10 20ml 以解除痙攣 出院指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 1 養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣 均衡飲食 2 高蛋白 高熱量 高維生素的食物為主 如瘦肉 魚類 禽蛋 豆制品等 多吃蔬菜和水果 3 忌刺激 辛辣油炸的食物 4 海帶及紫菜等高碘食物宜少食 5 禁煙禁酒 出院指導(dǎo) 傷口指導(dǎo)傷口出現(xiàn)紅 腫 熱 痛 滲液 應(yīng)及時就醫(yī) 拆線后2周即可洗澡 衣著應(yīng)注意勿穿高領(lǐng)及頸部過緊的衣服 以防摩擦傷口 天氣過冷外出時可使用圍巾以保護傷口 切口愈合后開始進行肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉 可防止疤痕收縮 持續(xù)至出院后3個月 出院指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)告知全甲狀腺切除的病人 應(yīng)遵醫(yī)囑服用甲狀腺制劑作替代療法 服藥期間若出現(xiàn)心慌 怕熱等不適時 應(yīng)及時到醫(yī)院檢查復(fù)診指導(dǎo)教會病人自行檢查頸部 若出現(xiàn)頸部腫塊或淋巴結(jié)腫大等 及時就診 指導(dǎo)病人定期復(fù)診 在術(shù)后3個月 6個月 1年進行復(fù)查 以后每年隨診1次 共5年 此后可每2 3年隨診1次